浅析医疗纠纷中的病历举证责任问题

文/白 松
浅析医疗纠纷中的病历举证责任问题
■法与卫生
案例背景
患者王某某患有糖尿病、高血压，后因左踝关节外伤，于2015年10月12日至甲医院治疗，该院于当月19日为其实施切开复位内固定术，同年11月3日出院。

出院医嘱为每3天切口换药，术后3周拆线。

之后每月门诊复查，如发现骨折不愈合，必要时进行二次手术治疗。

王某某术后在2015年11月17日至同年12月14日，先后6次至甲医院换药。

同年12月14日，王某某因切口红肿流脓发热，再次至甲医院治疗，该院为其行切开引流及内固定取出术，后因王某某病情严重，又为其行左下肢膝下截肢术。

王某某认为甲医院的医疗行为具有严重
过失，对于术后换药等治疗不负责任，故起诉要求甲医院按照损失的70%进行赔偿。

甲医院辩称其诊疗行为符合诊疗常规，现王某某最终结果是由其自身疾病发展所致，与医院的诊疗行为无因果关系。

审理中，王某某提交了门诊病历手册1本，记载了王某某左踝关节受伤后在甲医院骨科门诊检查及2015年11月26日在甲医院普外科换药的情况，但没有其他几次换药情况记载，并称其他几次换药甲医院并未书写病历。

王某某申请就甲医院的诊疗行为与其损害后果之间是否存在因果关系进行司法鉴定。

鉴定机构出具鉴定意见认为：根据现有
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门诊病历手册记载，仅见2015年11月26日的就诊换药记录，其他换药记录缺乏，是否能够视为医方未书写病历？如果视为医方未书写病历则其对术后伤口管理存在过错，对患者病情有一定延误，建议承担共同责任，否则建议承担轻微责任。

一审法院审理认为，本案的争议内容为甲医院是否按规定书写了门诊病历，从而记录王某某术后伤口的变化和发展。

对此争议的举证问题，根据民事诉讼证据规则，主张消极事实的当事人不负有举证义务。

本案中，“未书写门诊病历”这一争议属于消极事实，王某某没有举证能力去证明甲医院没有书写病历。

现甲医院的主张是其每次给王某某换药时都书写了门诊病历，该主张属于积极事实。

根据证据规则，主张积极事实的一方当事人负有举证义务，故甲医院应当提交证据证明其书写了门诊病历。

甲医院主张其书写了门诊病历，是王某某未提交其他门诊病历，但无论是“王某某还持有甲医院的其他门诊病历”，还是“王某某存在隐瞒门诊病历的行为”，均属于积极事实，甲医院应当对此加以证明。

法院认定甲医院对其已书写门诊病历的主张，未完成举证义务，应当承担举证不利的后果，故确认甲医院对于王某某术后的伤口管理存在过错，造成病情诊断延误，与王某某最终截肢的损害后果存在因果关系。

综合鉴定意见、涉案案情及在案证据，酌情确定甲医院对于王某某的损害后果承担40%的赔偿责任，判决甲医院赔偿王某某损失211962.29元，并驳回王某某的其他诉讼请求。

甲医院不服上诉，认为门诊病历应由患方保管，王某某未提供全部病历，应承担不利后果，一审法院错误地分配了举证责任，导致裁判错误。

请求二审法院依法改判或将本案发回一审法院重审。

案例评析
本案争议焦点是病历的举证责任问题。

双方当事人关于病历的争议，普遍存在于司法实践中，也是一个困扰着法官们的常见问题。

因为病历资料对于医疗纠纷诉讼来讲，是司法鉴定的检材，直接决定着鉴定的启动及鉴定结论的做出，从而影响裁判结果，因此病例资料在医疗纠纷中的重要性不言而喻。

而病历资料的举证责任分配直接关乎医疗纠纷的最终结果，法官在分配举证责任时须结合案件事实，正确适用法律。

病历的概念及分类
病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，包括门（急）诊病历和住院病历。

病历归档以后形成病案。

我们通常所说的病历实际上指包括上述医学文件、影像资料和病理切片在内的全部资料，通常包括会诊单、医嘱单、特殊检查同意书、手术方案、手术同意书、手术及麻醉记录单、分娩记录、护理记录、抢救记录、死亡记录、死亡讨论记录、疑难病历讨论记录、上级医师查房记录、会诊意见、病程记录；出院证明、病情证明、诊断证明、死亡证明；体温单、化验单、检验报告、病理资料、各种医学影像检查报告
单、死亡诊断、尸检报告、输血三联单、一次性使用器具辅料条形码等标识及影像学资料等一切记载诊疗过程的文字和影像材料，甚至人体病理组织和注射器、液体容器等也在广义的病历资料范围内。

病历按照不同标准有不同分类，法律规定的分类方式有主观病历和客观病历、门（急）诊病历和住院病历、电子病历和纸质病历。

主观病历指医务人员根据患者主诉、症状、体征并结合各项化验、检查作出的诊断和治疗方案，以及根据患者在治疗过程中的病情变化所调整的治疗方案。

主观病历反映了医务人员对患者疾病的认识和治疗方案的制定及调整过程，一般包括死亡病例讨论记录、疑难病例讨论记录、上级医师查房记录、会诊意见、病程记录等。

客观病历主要是对患者进行各项检查和治疗护理过程的客观记录，包括门诊病历、住院志、体温单、医嘱单、化验单（检验报告）、医学影像学资料、特殊检查同意书、手术同意书、手术及麻醉记录单、护理记录及国务院卫生行政部门规定的其他病历资料。

根据2002年9月1日实施的《医疗事故处理条例》第十条、第十六条规定，患者仅有权复印或复制客观病历，申请封存主观病历，且封存后的主观病历仍由医疗机构负责保管。

《医疗机构病历管理规定（2013年版）》第十九条也明确规定，“医疗机构可以为申请人复制门（急）诊病历和住院病历中的体温单、医嘱单、住院志（入院记录）、手术同意书、麻醉同意书、麻醉记录、手术记录、病重（病危）患者护理记录、出院记录、输血治疗知情同意书、特殊检查（特殊治疗）同意书、病理报告、检验报告等辅助检查报告单、医学影像检查资料等病历资料”。

上述规定明确了可以给患方复制的病历范围，因此长期以来，医疗机构习惯按照上述规范的要求，将病历区分为主观病历和客观病历，带有医师主观意见的主观病历并不提供给患方。

但无论是主观病历，还是客观病历，均是司法鉴定的检材，所以双方一旦成诉，患方往往会对医疗机构提供给法院的主观病历的真实性提出质疑，增加案件审理难度，也对启动鉴定程序造成掣肘。

2018年10月1日实施的《医疗纠纷预防和处理条例》第十六条明确规定，“患者有权查阅、复制其门诊病历、住院志、体温单、医嘱单、化验单（检验报告）、医学影像学检查资料、特殊检查同意书、手术同意书、手术及麻醉记录、病理资料、护理记录、医疗费用以及国务院卫生主管部门规定的其他属于病历的全部资料”。

有观点认为该条例的实施，可以让患者名正言顺地查阅复制主观病历，也有人认为是否彻底解决了主客观病历的问题，还有赖于相关部门进一步明确病历的概念和范围。

笔者同意第一种观点，认为患方有权复制全部病历资料。

门（急）诊病历，顾名思义就是患者在门（急）诊就诊时形成的病历，一般包括病历手册封面（急诊病历首页）、病历记录、化验单（检验报告）、医学影像检查资料等，首页除了记载患者的自然信息外，还应当记
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载患者过敏史等内容。

急诊病历的就诊时间应记录到分钟。

急诊留观记录是患者因病情需要留院观察期间的记录，重点记录观察期间的病情变化、诊疗措施及患者去向。

抢救危重患者，应当按照住院病历抢救记录要求及内容书写门（急）诊抢救记录。

住院病历即患者住院治疗期间形成的病历，一般包括住院病案首页、入院记录、病程记录、手术同意书、麻醉同意书、输血治疗知情同意书、特殊检查（特殊治疗）同意书、危重患者通知书、医嘱单、辅助检查报告单、体温单、医学影像检查资料、病理资料等。

纸质病历是指以纸张、影像胶片等为载体的病历资料。

电子病历是指医务人员在医疗活动过程中，使用信息系统生成的文字、符号、图表、图形、数字、影像等数字化信息，并能实现存储、管理、传输和重现的医疗记录，是病历的一种记录形式，包括门（急）诊病历和住院病历。

随着医疗档案无纸化进程的推进，有条件的医疗机构已经普遍使用各种电子病历。

实践中，因对电子病历有着不同的理解，也存在诸多争议问题。

病历的制作和保管
就病历书写和修改来说，《病历书写基本规范》及《医疗机构病历管理规定（2013年版）》都对此进行了明确规定。

病历书写的基本要求是客观、真实、准确、及时、完整、规范；应当使用蓝黑墨水、碳素墨水，复写的病历资料可以使用蓝黑或黑色油水的圆珠笔，打印的病历应当符合病历保存的要求；应当使用中文，通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文；应当使用规范的医学术语，文字工整、字迹清晰、表述准确、语句通顺、标点正确；须一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，采用24小时制；病历应当按照规定的内容书写，并由相应医务人员签名。

特殊人员制作病历的要求：进修医务人员由医疗机构根据其胜任本专业工作实际情况认定后书写病历；实习医务人员、试用期医务人员书写的病历，应当经过本医疗机构注册的医务人员审阅、修改并签名。

门（急）诊病历、住院病历（包括住院记录、病程记录、会诊记录、查房记录、疑难病例讨论记录、抢救记录、交接班记录、麻醉记录、手术记录、转科及转院记录、各种小结、死亡病例讨论记录、护理记录等）的制作均有详细规定，比如因抢救危重患者未能及时书写的抢救病历，应当在抢救结束后6小时内据实补记；入院出院记录、手术记录等应在24小时内完成；检查化验结果应当在收到后24小时内归入住院病历或由医疗机构保管的门（急）诊病历内。

病历书写过程中难免出现错误，如果出现错字时，应当用双线画在错字上，保留原记录清楚、可辨，并注明修改时间、修改人签名，不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或者去除原来的字迹。

医务人员本人发现书写错误的，可以修改；上级医务人员有权审查修
改下级医务人员书写的病历；注册的医务人员对实习医务人员、试用期医务人员书写的病历有权审阅、修改并签名。

关于病历的保管，在司法实践中，只有区分病历材料中哪些应由医疗机构保管、哪些由患方保管，才能明确哪一方负有提供病历的义务。

根据《医疗事故处理条例》《医疗机构病历管理规定（2013年版）》及《电子病历应用管理规范（试行）》的规定，不同病历保管责任主体及保管年限各不相同。

门（急）诊病历原则上由患者负责保管，医疗机构建有门（急）诊病历档案室或者已建立门（急）诊电子病历的，经患者或其法定代理人同意，其门（急）诊病历可以由医疗机构负责保管。

门（急）诊病历由患者保管的，医疗机构应当将检查检验结果及时交给患者。

门（急）诊病历由医疗机构保管的，医疗机构应当在收到检查检验结果后24小时内，将检查检验结果归入或者录入门（急）诊病历，并在每次诊疗活动结束后首个工作日内将门（急）诊病历归档。

住院病历由医疗机构负责保管。

患者住院期间，住院病历由所在病区统一保管。

因医疗活动或者工作需要，须将住院病历带离病区时，应当由病区指定的专门人员负责携带和保管。

门（急）诊电子病历由医疗机构保管的，保存时间自患者最后一次就诊之日起不少于15年；住院电子病历保存时间自患者最后一次出院之日起不少于30年。

门（急）诊纸质病历由医疗机构保管的，保存时间自患者最后一次就诊之日起不少于15年；住院纸质病历保存时间自患者最后一次出院之日起不少于30年。

影像学资料原则上由患者自行打印后保管。

由于法官大多不具有医学专业知识，在审理医疗纠纷时，往往需要借助医疗损害司法鉴定。

审查病历，是启动医疗损害司法鉴定程序的前提。

法官首先要做的就是要求负有保管责任的一方提供病历。

既然住院病历和门诊病历由医疗机构保管，此部分病历就理所当然应当由医疗机构提供给法院。

但由于有些医疗机构病历管理制度不完善，患者有机会拿到门诊病历，比如，一上午同时挂几个科室的号，有些医疗机构由患者自行拿着病历到各科室就诊。

常有医疗机构提出门诊病历甚至住院病历丢失的问题。

如果医疗机构抗辩患者取得了其丢失的病历，需提供相关证据。

能够证明其所述属实的，才能认定此部分病历应由患方提供，也就是举证责任发生转移。

医疗机构负有制作真实病历、保管应当由其保管的病历资料的义务。

《医疗事故处理条例》《医疗纠纷预防和处理条例》及《执业医师法》均规定，医疗机构不得篡改、伪造、隐匿、销毁病历资料。

《侵权责任法》第五十八条规定，“患者有损害，因下列情形之一的，推定医疗机构有过错：（一）违反法律、行政法规、规章以及其他有关诊疗规范的规定；（二）隐匿或者拒绝提供与纠纷有关的
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病历资料；（三）伪造、篡改或者销毁病历资料”。

因此，在医疗纠纷中，患方通常会从病历的瑕疵入手，质疑病历的真实性，以期达到阻止法院启动司法鉴定程序，让法院直接推定被诉医疗机构存在过错且造成其损害，进而判决被诉医疗机构承担全部或绝大部分赔偿责任的结果。

客观上讲，审判实践中确实发现有些病历存在书写错误、涂改、甚至伪造的情况，但不能否认病历书写制作是靠人的劳动完成，客观上难免会出现误记、漏记等情况，能否因病历出现的瑕疵问题就全盘否定病历的真实性，从而直接推定医疗机构对患者的损害后果承担全部赔偿责任呢？笔者认为，显然不能。

首先，无论是三要件还是四要件说，确定构成侵权责任，都离不开因果关系这一关键要件的成立。

而法院就病历存在的误记、漏记等瑕疵，也仅能推定医疗机构存在过错，不能直接判定该过错与患者损害后果之间存在因果关系。

其次，病历资料是记载整个诊疗过程的医学文件，可能涉及多个科室，且一般时间跨度大、参与人员多，客观上难免出现纰漏。

在当今医疗资源不均衡、大医院人满为患、医护人员满负荷甚至超负荷工作的情况下，如果一味地强调病历的“完美”，无疑会分散医务人员的主要精力，给广大患者带来更大、更多的安全隐患。

再次，由于病历形成时的上述特性，通过审查全部病历资料，恰恰更有机会厘清病历存在的瑕疵问题是否影响到整个病历资料的真实性。

医患双方均负有如实提供由其保管的病历资料的义务。

《医疗事故处理条例》第二十八条规定，“⋯⋯医患双方应当依照本条例的规定提交相关材料。

医疗机构无正当理由未依照本条例的规定如实提供相关材料，导致医疗事故技术鉴定不能进行的，应当承担责任”。

拒不提供病历应当承担的法律责任。

医疗机构拒不提供病历应当承担行政责任、民事责任乃至刑事责任。

《医疗事故处理条例》第九条明确规定，“严禁涂改、伪造、隐匿、销毁或抢夺病历资料”。

医疗机构及其工作人员违反此规定的，应承担行政责任乃至刑事责任。

《执业医师法》对此也有相关规定。

2018年实施的《医疗纠纷预防和处理条例》第四十五条更是明确规定，“医疗机构篡改、伪造、隐匿、毁灭病历资料的，对直接负责的主管人员和其他直接责任人员，由县级以上人民政府卫生主管部门给予或者责令给予降低岗位等级或者撤职的处分，对有关医务人员责令暂停6个月以上1年以下执业活动；造成严重后果的，对直接负责的主管人员和其他直接责任人员给予或者责令给予开除的处分，对有关医务人员由原发证部门吊销执业证书；构成犯罪的，依法追究刑事责任。

”另外，医患双方拒不提供由其保管的病历资料，应当承担证据法上的责任，《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第九十五条规定指出，有证据证明一方当事人持有证据无正当理由拒不提供，如果对方当事人主张该证据的内容不利于证
据持有人，可以推定该主张成立。

简而言之，就是医患双方由于自身的原因涂改、伪造、隐匿、销毁或毁损病历的，就要承担不利的诉讼后果。

本案中，患者门诊换药，仅可能形成门诊病历，而门诊病历手册的保管责任显而易见在患者一方。

现患者主张医疗机构没有为其书写相关病历，而医疗机构则主张患者没有提供全部门诊病历手册。

本案应该如何分配举证责任呢？
首先，应当综合审查全案证据并结合本案实际情况进行认定。

患者向一审法院提供了一本门诊病历手册，其中明确记载了患者受伤后就诊情况及2015年11月26日的换药过程，这说明患者所述医疗机构根本没有为其书写门诊病历的主张是不成立的。

而门诊病历手册由患者保管，医疗机构不能强迫患者每次就诊、换药时均使用同一本病历手册，医师也只能在患者提供的病历手册上书写病历。

患者没有携带同一本病历手册，医师在患者提供的病历手册上书写了病历，而患者没有提供给法院，或者患者认为换药没有必要带病历手册，也没有必要要求医师书写病历，因此没有带病历手册的可能均是存在的。

同时，如果医师没有为患者书写病历，患者是有权要求医师书写病历的。

在日常生活中，确有患者忘带病历手册而使用临时病历或者带了其他病历手册复诊的情况发生。

综合本案情况，患者不能提供由其保管的门诊病历手册，应承担举证不能的责任。

其次，关于一审法院适用“消极事实”证明原则来分配举证责任是否正确的问题。

一审法院认为，医疗机构“未书写门诊病历”属于消极事实，患者没有能力去证明此事实存在。

而医疗机构主张每次换药均书写了门诊病历，且患者未提供其他门诊病历手册，其主张均属于积极事实。

根据证据规则，主张积极事实的一方当事人负有举证义务，故医疗机构应当提交证据证明其上述主张成立。

笔者认为，这一论述貌似合情合理，但实则不然。

一是现有证据已经证明医疗机构对于换药这一过程是应该且已经书写了病历的；二是医疗机构书写换药病历的载体，只能是由患者提供的门诊病历手册，而除了患者已经提供的门诊病历手册外，如果存在其他的门诊病历手册，也应该是由患者保管并提供。

无论是医疗机构还是法院，客观上都没有能力要求患者提供。

因此本案由于不能完全归责于医疗机构的原因，导致法院对于医疗行为与损害后果之间的因果关系不能判断，按照《侵权责任法》的规定，最终应由患者承担不利后果。

病历资料的保管义务主体决定了保管责任主体，病历是影响司法鉴定的关键检材，因此，我们在司法实践中，不能机械地适用法条和相关理论，应当注意在诉讼过程中，双方行为意义上的举证责任是否履行到位，举证责任是否发生了转移，并对全案证据进行审查分析，认定案件事实，进而分清责任，依法裁量。

作者单位：北京市第二中级人民法院。