1例主动脉夹层动脉瘤破裂行支架型人工血管腔内隔绝术及胸膜纤维板剥脱术的护理

1例主动脉夹层动脉瘤破裂行支架型人工血管腔内隔绝术及
胸膜纤维板剥脱术的护理
主动脉夹层动脉瘤是指主动脉内膜撕裂后，血液渗入主动脉壁损伤其中层并在中层与外层之
间形成夹层血肿,并可沿主动脉壁延伸剥离导致心血管严重损伤的一种急症。

临床上常出现剧
烈疼痛、休克及压迫症状，夹层动脉瘤向外膜撕裂则发生大出血，通常破入心包和胸腔，是
致死的主要原因[1]。

我科于2011年6月29日收治1例主动脉夹层动脉瘤破裂的患者，经过
施行支架型人工血管腔内隔绝术、胸膜纤维板剥脱术以及有效的护理措施后，康复出院。

现
报告如下：
1 病例介绍
患者，男，45岁，于2011年6月29日，因突发胸背部撕裂样疼痛5天，加重2小时急症
入院。

病程详述为：患者5天前无明显诱因出现胸背部疼痛，呈撕裂样疼痛，逐渐加重。

发
作时伴恶心未呕吐。

无心悸、胸闷、气短，无声音嘶哑，无乏力、盗汗，2小时前患者胸背
部疼痛突然加重，于我院行64排CT检查提示：“左侧胸腔积液（中等量），夹层主动脉瘤破裂出血”。

为进一步明确诊断即刻收入心胸血管外科治疗。

入我科后查体：神清，体温36.8℃，脉搏90次/分，血压133/92mmHg，呼吸26次/分。

头颅五官正常，颈软，气管居中，全身
浅表淋巴结不肿大，骨性胸廓对称，肋间隙正常，左肺呼吸音弱，右肺正常。

心率90次/分，律齐，未闻及杂音。

腹软，压痛（-），肝、脾未触及，NS(-)。

入院后积极完善相关检查，积
极术前准备，给予降压、抗炎、补液等治疗稳定病情。

于6月30日复查血常规，血色素由
入院时的116 g/L下降至97 g/L，立即行诊断性胸腔穿刺，抽出3ml暗红色不凝血，左侧血胸
诊断明确。

为明确诊断行胸部MRA检查，检查结果为降主动脉夹层动脉瘤破裂,左侧胸腔积液。

于7月1日9点在全麻下行支架型人工血管腔内隔绝术，破口封堵满意。

术毕患者心率、血压不稳定，血气难以维持，曾心脏停搏一次立即行胸外心脏按压后恢复心跳，转入重症监
护病房。

患者入重症监护病房后仍处于全麻未醒状态，血压99/53mmHg、血氧饱和度76％，脉搏122次/分，呼吸12次/分，急查血色素为65g/L，急查床旁胸片提示：左侧大量胸腔积液，气管心影向右移位。

立即行胸腔穿刺术，抽出暗红色血性液600ml，并给予血浆600 ml、悬红1600 ml静脉输入。

于17点患者清醒，血压124/73mmHg、血氧饱和度93％，脉搏98
次/分，呼吸16次/分。

于7月2日床旁B超提示：左侧胸腔大量胸腔积液、分格、机化。

床旁行胸腔闭式引流术，间断引出暗红色陈旧积血3270ml。

7月3日引出血性液350ml，7月4日引出血性液120ml，于7月5日转出重症监护病房。

回病房后患者生命体征平稳，无发热
等不适主述。

但胸腔闭式引流液仍为淡血性液且每日引流量在100ml左右。

于7月15日行
胸部CT提示：纵隔内、降主动脉旁、左侧胸膜腔仍见积液表现。

胸部超声提示：左侧胸腔
血肿（左侧胸腔可探及74×66mm的局限性液性暗区，其内透声差）。

于7月19日至7月29日期间偶感低热，以午后体温升高为主，遵医嘱请中医科给予口服中药汤剂控制病情。

于7
月30日体温渐趋正常，但患者自述偶感呼吸困难，活动后加剧，遵医嘱严密观察生命体征。

于9月3日患者突然出现胸闷、气短、呼吸困难加重。

行胸部CT提示：左侧包裹性胸腔积液。

立即在超声定位下行胸腔穿刺术，抽出咖啡色脓液约960ml。

并积极完善术前准备，择
期行开胸探查术。

于9月11日在手术室全麻下行胸膜纤维板剥脱术，手术过程顺利，术后
给予抗炎、对症、营养支持治疗。

于9月18日行胸部透视示：左肺膨胀良好，予以拔出胸
腔闭式引流管。

于9月20日病情恢复顺利，患者康复出院。

2 术前护理
2.1 心理护理护理人员耐心向患者宣传本病相关知识，提高患者对疾病的认识，解除患者的
思想顾虑与紧张情绪，介绍腔内隔绝术的手术方式及国内外的成功病例，使其认识到手术治
疗是唯一有效的方法，从而使患者以最佳的心理状态接受手术。

2.2控制血压 .目标是将血压降到能维持足够的脑、心和肾的血流灌注的最低血压水平。

首选
硝普钠0.5~5μg/kg•min维持收缩压在110~100mmHg,平均动脉压为70~80 mmHg。

为避免使
用硝普钠可引起心率增快，同时给予倍他乐克25mg口服。

使心率控制在每分钟60~80次之间。

2.3疼痛护理护士应密切观察疼痛的部位、性质、时间和程度。

同时，由于疼痛剧烈，患者
极易出现烦躁、恐惧等不稳定情绪，而加重夹层的撕裂。

遵医嘱给予盐酸哌替啶100mg加非
那根12.5mg肌注，患者疼痛减轻。

在给予止痛剂和镇静剂的同时，密切观察生命体征的变化、有否抑制呼吸的副作用及疼痛是否改善等情况。

2.4术前准备完善各项检查，双侧腹股沟区及左上肢备皮，进行抗生素和碘皮试。

术前禁食
4h，术前 30min 给予安定 10mg 肌注，通知手术室，各种抢救药物及抢救仪器处于完好备用
状态。

3 支架型人工血管腔内隔绝术后护理
3.1密切观察意识状态，加强呼吸道护理，预防肺部并发症。

3.2出血的观察和护理：遵医嘱补充血容量，特别是胶体，加快输液速度及止血、输血、保
暖等处置。

同时协助医生行胸腔穿刺术，抽出暗红色血性液约600ml。

3.3体位与活动：清醒后给予半卧位，伤口盐袋压迫6~8小时，双下肢平伸，制动12小时。

术后3周内避免剧烈活动，以利于血管内膜的生长，防止带膜支架移位。

3.4密切观察病情变化，严防术后并发症的发生：持续心电监护，严密监测生命体征，每小
时观察患者的意识、瞳孔、心率、心律、血氧饱和度的变化，注意有无心律失常。

特别注意
观察血压的波动情况，发现异常及时报告医生处理。

观察有无发热、腹痛、尿量及下肢血运
的异常情况，防止支架植入综合征、内漏、支撑架移位、血栓形成与狭窄等术后并发症发生[2]。

4 胸膜纤维板剥脱术后护理
4.1生命体征的观察及护理：胸膜纤维板剥脱术是将脓腔的壁层和脏层纤维板切除，使肺得
以重新扩张而消除脓腔。

由于手术创面大，术后易发生大量渗血，应严密观察生命体征及引
流液的质和量。

术后辅助病人每日作腹式深呼吸、有效咳嗽排痰、吹气球、吸深呼吸训练器，促使肺充分膨胀，增加通气容量。

4.2胸腔闭式引流的护理
4.2.1保持管道密闭，严格无菌技术操作，保持引流通畅。

4.2.2观察和记录：密切观察长管中水柱随呼吸上下波动的情况，观察并准确记录引流液的
颜色、性质和量。

4.2.3拔管指征：24小时引流液量少于50ml，脓液少于10ml，胸部Ｘ线摄片显示肺膨胀良好无漏气，病人无呼吸困难或气促。

4.2.4协助医师拔管。

4.2.5拔管后观察：拔管后24小时内密切观察病人是否有胸闷、呼吸困难、发绀、切口漏气、渗液、出血、和皮下气肿等，立即通知医生处理。

5 出院指导
告之患者应避免情绪激动,遵医嘱服用降压药控制血压,服用抗凝药物3-6个月。

术后(1、3、6、12个月)进行复查。

若再次出现胸痛、持续发热等情况及时就医。

记录患者的联系方式,便于
随访及资料收集统计。

参考文献
[1]徐宏耀，吴信.心脏外科监护[M].北京:人民军医出版社，2001:145.
[2]胡德英，田莳.血管外科护理学.北京：中国协和医科大学出版社，2008，4:68.。