PIO护理病程记录讲解学习
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PI O护 理 病 程 记 录（动
态记录）
护理病程记录(动态记录)
姓名廖鹤林 病区十^一 床号46床住院号206474诊断：右足第二趾近节
趾骨占位
日期
时间
护理记录
签名
2015-07
09
09:06
患者，男，72岁，因“发现右足趾肿胀疼痛 两月余”由门诊拟“右足第二趾近节趾骨占位、右 足第二趾近节趾骨占位”收治入院，步入病房。 刻下：患者诉右足趾肿胀疼痛，(长海痛尺) 疼痛评分3分，病程中患者一般情况可，无低 热、盗汗，无心悸、气促，无胸痛、胸闷，无 腹胀、腹痛，无近期体重明显减轻。患者饮食 睡眠好，大小便正常。舌暗红，苔薄白，脉 弦，证属痰瘀互阻。既往有咼血压病病史。患 者入院后协助其卧床休息，做好安全教育，交 代家属留陪一人。已向患者及家属介绍病区环 境及相关规章制度。遵医嘱给予患者低盐低脂 饮食，指导其饮食宜清淡易消化，忌肥甘厚腻 之品。
肖
芸
13:（1）注意观察切口敷料渗血、渗液等情
况。
（2）注意观察患肢末梢血运情况及感觉功 能是否良好，异常时及时报告医生。
（3）保持患肢处于功能位。
（4）保持切口周围皮肤的清洁、干燥。
（5）饮食宜清淡而富有营养，忌辛辣刺激 之品。
肖
芸
11:51
P4:排尿模式改变 与术后留置尿管有关。
肖
芸
14:（1）告知患者留置尿管的目的及相关注意
肖
芸
07-11
11:51
P2:疼痛 与术后切口有关。
肖
芸
12:(1)观察疼痛的性质、程度，米取有效的
方法缓解疼痛。
(2)分散患者注意力，避免精神刺激，保 持良好的精神状态，提咼对疼痛的耐受力。
(3)必要时遵医嘱给予止痛药物，注意观 察其疗效和不良反应。
肖
（4）疼痛较剧时给予耳穴埋籽。
芸
11:51
P3:皮肤完整性受损与手术创伤有关。
肖
芸
07-10
09:00
P1:恐惧、焦虑 与次日手术，担忧疾病的预 后有关。
肖
芸
I1:(1)评估患者紧张焦虑的程度。
(2)给予患者术前指导，嘱其勿紧张。
(3)多巡视，多与患者交流，给予安慰和 必要的病情解释，并进行相关健康宣教。
(4)介绍治疗成功的病例，解除患者的紧 张情绪，减少顾虑及担忧，以增强其战胜疾病 的信心。
事项。
（2）妥善固定，防止意外脱出。
（3）保持引流通畅，避免导管受压、扭 曲、堵塞。
（4）注意观察引流液的量及颜色，保持尿 道口清洁，防止逆行感染。
（5）鼓励患者多饮水，常更换卧位，每周查 尿常规1次。
（6）训练膀胱功能。可采用间歇性阻断引 流，使膀胱定时充盈、排空、促进膀胱功能的 恢复。
肖
芸
17:50
（7）及时鼓励患者逐步完成病情允许下的 部分或全部自理活动。
肖
芸
22:00Βιβλιοθήκη P6:夜寐欠安 与术后切口疼痛有关。
肖
P5:生活自理能力下降 与术后肢体活动功能 受限有关。
肖
芸
I5:（1）交代家属留陪人，做好安全陪护工
作。
（2）床边呼叫器放于病人床头，方便其使 用。
（3）常用物品置于床旁易取到的地方。
（4）及时提供便器，协助做好便后清洁卫 生。
（5）协助洗漱、更衣、床上擦浴等。
（6）协助患者使用拐杖、助行器、轮椅 等，使其能进行力所能及的自理活动。
态记录）
护理病程记录(动态记录)
姓名廖鹤林 病区十^一 床号46床住院号206474诊断：右足第二趾近节
趾骨占位
日期
时间
护理记录
签名
2015-07
09
09:06
患者，男，72岁，因“发现右足趾肿胀疼痛 两月余”由门诊拟“右足第二趾近节趾骨占位、右 足第二趾近节趾骨占位”收治入院，步入病房。 刻下：患者诉右足趾肿胀疼痛，(长海痛尺) 疼痛评分3分，病程中患者一般情况可，无低 热、盗汗，无心悸、气促，无胸痛、胸闷，无 腹胀、腹痛，无近期体重明显减轻。患者饮食 睡眠好，大小便正常。舌暗红，苔薄白，脉 弦，证属痰瘀互阻。既往有咼血压病病史。患 者入院后协助其卧床休息，做好安全教育，交 代家属留陪一人。已向患者及家属介绍病区环 境及相关规章制度。遵医嘱给予患者低盐低脂 饮食，指导其饮食宜清淡易消化，忌肥甘厚腻 之品。
肖
芸
13:（1）注意观察切口敷料渗血、渗液等情
况。
（2）注意观察患肢末梢血运情况及感觉功 能是否良好，异常时及时报告医生。
（3）保持患肢处于功能位。
（4）保持切口周围皮肤的清洁、干燥。
（5）饮食宜清淡而富有营养，忌辛辣刺激 之品。
肖
芸
11:51
P4:排尿模式改变 与术后留置尿管有关。
肖
芸
14:（1）告知患者留置尿管的目的及相关注意
肖
芸
07-11
11:51
P2:疼痛 与术后切口有关。
肖
芸
12:(1)观察疼痛的性质、程度，米取有效的
方法缓解疼痛。
(2)分散患者注意力，避免精神刺激，保 持良好的精神状态，提咼对疼痛的耐受力。
(3)必要时遵医嘱给予止痛药物，注意观 察其疗效和不良反应。
肖
（4）疼痛较剧时给予耳穴埋籽。
芸
11:51
P3:皮肤完整性受损与手术创伤有关。
肖
芸
07-10
09:00
P1:恐惧、焦虑 与次日手术，担忧疾病的预 后有关。
肖
芸
I1:(1)评估患者紧张焦虑的程度。
(2)给予患者术前指导，嘱其勿紧张。
(3)多巡视，多与患者交流，给予安慰和 必要的病情解释，并进行相关健康宣教。
(4)介绍治疗成功的病例，解除患者的紧 张情绪，减少顾虑及担忧，以增强其战胜疾病 的信心。
事项。
（2）妥善固定，防止意外脱出。
（3）保持引流通畅，避免导管受压、扭 曲、堵塞。
（4）注意观察引流液的量及颜色，保持尿 道口清洁，防止逆行感染。
（5）鼓励患者多饮水，常更换卧位，每周查 尿常规1次。
（6）训练膀胱功能。可采用间歇性阻断引 流，使膀胱定时充盈、排空、促进膀胱功能的 恢复。
肖
芸
17:50
（7）及时鼓励患者逐步完成病情允许下的 部分或全部自理活动。
肖
芸
22:00Βιβλιοθήκη P6:夜寐欠安 与术后切口疼痛有关。
肖
P5:生活自理能力下降 与术后肢体活动功能 受限有关。
肖
芸
I5:（1）交代家属留陪人，做好安全陪护工
作。
（2）床边呼叫器放于病人床头，方便其使 用。
（3）常用物品置于床旁易取到的地方。
（4）及时提供便器，协助做好便后清洁卫 生。
（5）协助洗漱、更衣、床上擦浴等。
（6）协助患者使用拐杖、助行器、轮椅 等，使其能进行力所能及的自理活动。