医疗技术临床应用风险预警与跟踪评价表
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无□有□（附报告内容）
2.该项医疗技术非关键环节发生改变的；无□有□（附报告内容）
3.准予该项医疗技术诊疗科目登记后1年内未在临床应用的； 无□有□（附报告内容）
4.该项医疗技术中止1年以上拟重新开展的。无□有□（附报告内容）
其他报告事项
无□有（附报告内容）
报告单位
本报告内容和所附资料均真实、有效。
病人满意度%
经济效益与
社查人员：
整改效果评价：
职能部门督导（签字）：
科室主任（签字）：医务科(公章)：日期：
医疗技术临床应用风险预警与跟踪评价表
医疗技术项目名称
开展总例数
----例
治疗效果
治愈：例
好转：例
未见明显疗效：例
恶化：例
死亡：例
治愈好转率：%
并发症
无：例
有：例 如：例
例
例
并发症发生率%
监控指标
评价住院费用元药物比例%
平均住院日天
病人满意度
满意例基本满意例
不满意例
4.该项医疗技术存在医疗质量和医疗安全隐患；无□有□（附报告内容）
5.该项医疗技术存在伦理缺陷；无□有□（附报告内容）
6.该项医疗技术临床应用效果不确切；无□有□（附报告内容）
开展的医疗技术是否存在报请省卫生行政部门决定重新进行医疗技术临床应用能力技术审核的情形
1.与该项医疗技术有关的专业技术人员或者设备、设施、辅助条件发生变化，可能会对医疗技术临床应用带来不确定后果的；
科室
项目负责人
备案编号
医疗技术项目名称
开展的医疗技术是否存在应当立即停止临床应用的情形
1.该项医疗技术被卫生部废除或者禁止使用；无□有□（附报告内容）
2.从事该项医疗技术主要专业技术人员或者关键设备、设施及其他辅助条件发生变化，不能正常临床应用；
无□有□（附报告内容）
3.发生与该项医疗技术直接相关的严重不良后果；无□有□（附报告内容）
2.该项医疗技术非关键环节发生改变的；无□有□（附报告内容）
3.准予该项医疗技术诊疗科目登记后1年内未在临床应用的； 无□有□（附报告内容）
4.该项医疗技术中止1年以上拟重新开展的。无□有□（附报告内容）
其他报告事项
无□有（附报告内容）
报告单位
本报告内容和所附资料均真实、有效。
病人满意度%
经济效益与
社查人员：
整改效果评价：
职能部门督导（签字）：
科室主任（签字）：医务科(公章)：日期：
医疗技术临床应用风险预警与跟踪评价表
医疗技术项目名称
开展总例数
----例
治疗效果
治愈：例
好转：例
未见明显疗效：例
恶化：例
死亡：例
治愈好转率：%
并发症
无：例
有：例 如：例
例
例
并发症发生率%
监控指标
评价住院费用元药物比例%
平均住院日天
病人满意度
满意例基本满意例
不满意例
4.该项医疗技术存在医疗质量和医疗安全隐患；无□有□（附报告内容）
5.该项医疗技术存在伦理缺陷；无□有□（附报告内容）
6.该项医疗技术临床应用效果不确切；无□有□（附报告内容）
开展的医疗技术是否存在报请省卫生行政部门决定重新进行医疗技术临床应用能力技术审核的情形
1.与该项医疗技术有关的专业技术人员或者设备、设施、辅助条件发生变化，可能会对医疗技术临床应用带来不确定后果的；
科室
项目负责人
备案编号
医疗技术项目名称
开展的医疗技术是否存在应当立即停止临床应用的情形
1.该项医疗技术被卫生部废除或者禁止使用；无□有□（附报告内容）
2.从事该项医疗技术主要专业技术人员或者关键设备、设施及其他辅助条件发生变化，不能正常临床应用；
无□有□（附报告内容）
3.发生与该项医疗技术直接相关的严重不良后果；无□有□（附报告内容）