自贡市城乡居民大病保险实施办法

⾃贡市城乡居民⼤病保险实施办法
对于⾃贡市城乡居民⼤病保险实施办法的内容，最近很多⼈很困惑，⼀直在咨询⼩编，今天店铺⼩编针对该问题，梳理了以下内容，希望可以帮您答疑解惑。

为进⼀步完善全市城乡居民医疗保险制度，健全多层次医疗保障体系，提⾼重特⼤疾病保障⽔平，根据省政府办公厅《关于全⾯开展城乡居民⼤病保险⼯作的通知(川办发〔2014〕22号)精神，结合我市实际，制定本办法。

⼀、总体要求和基本原则
开展⼤病保险要充分发挥基本医疗保险、⼤病保险和医疗救助等制度的协同互补作⽤，发挥商业保险机构在控制医疗费⽤⽅⾯的专业优势，形成政府、个⼈和保险机构共同分担⼤病风险的机制，实现基本医疗保障的可持续发展，减轻群众⼤病医疗费⽤负担，逐步解决⼴⼤群众因病致贫、因病返贫的问题。

各区县政府和有关部门要进⼀步提⾼认识，统⼀思想，积极作为，确保2014年在全市范围内全⾯开展⼤病保险⼯作。

开展⼤病保险⼯作要坚持城乡统筹⽅向;以市为统筹单位，建⽴覆盖城乡居民的统⼀的⼤病保险制度，统⼀政策、统⼀招投标、统⼀运⾏管理;城镇居民、新型农村合作医疗(以下简称新农合)居民⼤病保险全市统⼀核算盈亏的基本原则。

城乡居民医疗保险统筹后，⼤病保险按调整后的政策执⾏。

⼆、筹资标准和资⾦来源
结合我市经济社会发展总体⽔平、医疗保险筹资能⼒、⼤病医疗费⽤情况、基本医疗保险补偿⽔平和⼤病保障⽔平等因素，2014年城镇居民⼤病保险筹资标准为25—30元/⼈·年，新农合居民⼤病保险筹资标准为17—22元/⼈·年(具体筹资标准通过招标确定)，以后年度由市⼈⼒资源社会保障局、市卫⽣局、市财政局根据医疗费⽤合理增长、医保政策调整和⼤病保险实际报销⽔平等因素进⾏测算，对筹资标准实⾏动态调整。

⼤病保险资⾦从城镇居民基本医疗保险基⾦和新农合基⾦中列⽀。

城镇居民基本医疗保险基⾦和新农合基⾦有结余的区县，利⽤结余筹集⼤病保险基⾦;结余不⾜或没有结余的，在城镇居民基本医疗保险和新农合年度提⾼筹资标准时统筹解决。

三、保障内容
(⼀)保障对象。

我市城镇居民基本医疗保险和新农合的参保(合)⼈。

(⼆)保障范围。

在参保(合)⼈患⼤病发⽣⾼额医疗费⽤的情况下，对报销基本医疗保险医疗费⽤后需个⼈承担的合规医疗费⽤给予保障。

合规医疗费⽤是指实际发⽣的、合理的医疗费⽤。

城镇居民合规医疗费⽤包括：在定点医疗机构发⽣的、符合《四川省基本医疗保险、⼯伤保险和⽣育保险药品⽬录《四川省基本医疗保险诊疗项⽬⽬录和《四川省基本医疗保险医疗服务设施项⽬范围规定的医疗费⽤。

新农合参合⼈员合规医疗费⽤包括：在定点医疗机构发⽣的、符合《四川省新型农村合作医疗⽤药⽬录和《四川省新型农村合作医疗诊疗服务项⽬范围规定的医疗费⽤;实施按病种付费的，在物价部门核定病种收费价格范围内的实际医疗费⽤;对部分重特⼤疾病，经省卫⽣部门确定的病种及其临床治疗必需的医疗费⽤。

城乡居民医疗保险统筹后，合规医疗费⽤按调整后的政策执⾏。

(三)起付标准。

我市城乡居民⼤病保险起付标准为0.75万元。

在1个保单年度内住院费⽤按基本医疗保险政策报销后，累计个⼈⾃付的合规医疗费⽤达到0.75万元以上的，由⼤病保险承办机构按分段⽀付标准⽀付;年内已享受⼤病保险政策再次住院发⽣的⾃付合规医疗费⽤，按累计个⼈⾃付费⽤的分段⽀付标准减去已⽀付⾦额后⽀付。

(四)⽀付⽐例。

⼤病保险实⾏分段⽀付，⽀付⽐例为：按基本医疗保险政策报销后累计个⼈⾃付合规医疗费⽤
0.75万元—2万元的部分按50%⽀付，2万元(含2万元)—5万元的部分按60%⽀付，5万元及以上的部分按70%⽀付。

四、承办⽅式
我市城乡居民⼤病保险通过公开招标由中标的商业保险机构承办。

招标⽅案以市为单位统⼀制定，统⼀组织招标。

由市⼈⼒资源社会保障局作为招标⼈，通过公开招标，选定1家商业保险机构承办全市城乡居民⼤病保险。

中标商业保险机构以保险合同形式承办⼤病保险，承担经营风险。

实⾏城乡居民医疗保险统筹前，由市⼈⼒资源社会保障部门、市卫⽣部门分别与中标商业保险机构签订⼤病保险合同。

(⼀)规范招标，公平竞争。

建⽴健全招投标机制，规范招投标程序。

招标内容主要包括具体⽀付⽐例(或筹资标准)、净赔付率(净赔付率=理赔⾦额/总保费)、控制医疗费⽤措施、提供“⼀站式”结算服务以及配备的承办、管理、技术⼒量等，要合理确定各项招标内容的权重分值，其中具体⽀付⽐例(或筹资标准)、净赔付率等价格因素权重分值不低于60%。

(⼆)规范投标，严格准⼊。

商业保险机构依法⾃愿投标，并根据我市⼤病保险政策规定，严格按照招标⽂件要求进⾏精细测算、合理报价，制定承办⼤病保险的具体⼯作⽅案，确保投标材料真实、合法、有效。

承办⼤病保险的商业保险机构必须达到国家、省规定的准⼊条件，其省级分公司具备我省⼤病保险经营资质，在我市设⽴分⽀机构;配备熟悉我市医保政策且具有医学等专业背景的专职服务队伍，能够提供驻点、巡查等⼤病保险专项服务，具有较强的医疗保险专业能⼒;近3年未受到监管部门或其他⾏政部门的重⼤处罚。

(三)规范合同，遵守约定。

中标商业保险机构以合同形式承办⼤病保险，承担经营风险。

合作期限为3年，3年后须重新招标确定⼤病保险承办机构。

⼤病保险合作期限内，保险合同⼀年⼀签，合同内容需调整的，应严格按规范程序调整，原则上不得上调起付标准，不得下调⽀付⽐例。

⼤病保险资⾦当年实际净赔付率低于90%时，下⼀年度原则上不得上调筹资标准;当年实际净赔付率达到90%及以上且合同约定内容有所调整时，⽅可调整下⼀年度筹资标准，下⼀年度筹资标准上调幅度不超过20%，合作期限内累计上调幅度不超过40%，确需超过上限的，需重新公开招标确定⼤病保险承办机构，重新签订保险合同。

(四)统⼀核算，盈亏分担。

遵循“收⽀平衡、保本微利、风险共担、⾃负盈亏”的原则，合理控制⼤病保险承办机构盈利率，对超额结余和亏损建⽴相应的风险调节机制。

城镇居民和新农合⼤病保险实际净赔付率分别建帐核算，保险公司对盈亏统⼀核算。

⼤病保险承办机构净赔付率暂定在95%—100%之间，具体净赔付率通过招标确定。

实际净赔付率低于中标净赔付率10%以内(含10%)的资⾦结余，按50%的⽐例返还城镇居民基本医疗保险基⾦或新农合基⾦;实际净赔付率低于中标净赔付率10%以上的资⾦结余，全部返还城镇居民基本医疗保险基⾦或新农合基⾦。

实际净赔付率⾼于100%且⼤病保险亏损时，在100%—110%(含110%)之间的亏损额，由城镇居民基本医疗保险基⾦或新农合基⾦分担50%，⾼于110%以上的，城镇居民基本医疗保险基⾦或新农合基⾦不再分担。

市卫⽣局、市医保局与⼤病保险承办机构进⾏年度结算后，根据各区县参保(合)⼈数确定各区县分担或退还⾦额，各区县医保经办机构、新农合经办管理机构根据市级下达⾦额执⾏。

五、⽀付和结算
(⼀)资⾦⽀付和管理。

各区县医保经办机构、新农合经办管理机构将⼤病保险资⾦按市级下达的筹资额度划转⼤病保险承办机构。

⼤病保险承办机构要严格按照财政部门确定的财务列⽀和会计核算办法，加强⼤病保险资⾦管理。

对承办⼤病保险获得的保费实⾏单独核算，确保资⾦安全，保证偿付能⼒。

承办⼤病保险的保费收⼊按国家规定免征营业税。

实⾏城乡居民医疗保险统筹前，对城镇居民医保和新农合的⼤病保险资⾦应分别建账进⾏明细核算。

(⼆)结算⽅式。

城乡居民⼤病保险在全市统筹范围内与基本医疗保险同步即时结算。

可由⼤病保险承办机构在定点医疗机构设⽴结算窗⼝即时结算，也可经协商由定点医疗机构先⾏垫⽀结算后，再与⼤病保险承办机构结算，⼤病保险承办机构每⽉底前将上⽉发⽣的⼤病医疗费⽤及时⽀付给定点医疗机构。

异地就医和按住院待遇报销的特殊疾病或重⼤疾病门诊合规医疗费⽤，由⼤病保险承办机构在各区县设⽴窗⼝集中报销⽀付或安排专⼈到医保经办机构或新农合经办管理机构实⾏“⼀站式”结算，确保群众⽅便、及时获得⼤病保险服务。

六、监督管理
(⼀)加强对商业保险机构承办⼤病保险的监管。

各级⼈⼒资源社会保障、卫⽣部门要通过⽇常抽查、建⽴投诉受理渠道等⽅式对⼤病保险承办机构进⾏监督检查，杜绝少赔、漏赔、滥赔和赔付不及时等现象，督促、考核⼤病保险承办机构按合同约定提⾼服务质量和⽔平，依法保证参保(合)⼈信息安全，防⽌信息外泄和滥⽤，对违法违约⾏为及时查处。

对违反合同约定或发⽣严重违规⾏为的⼤病保险承办机构，将在全市范围内通报，被通报的商业保险机构5年内不得在我市参与⼤病保险投标活动。

各相关部门要各负其责，协同配合，切实保障参保(合)⼈的权益。

(⼆)强化对医疗机构的监督和医疗费⽤的控制。

1.全⾯推进医保付费⽅式改⾰。

按照《四川省“⼗⼆五”深化医药卫⽣体制改⾰规划暨实施⽅案(川府发〔2012〕38号⽂印发)要求，在全市城乡医保统筹范围内各定点医疗机构逐步实施医保总额付费制度。

同时积极推进按⼈头付费、按病种付费等付费⽅式改⾰，不断提⾼付费⽅式的科学性，提⾼医保基⾦使⽤绩效。

2.加强对定点医疗机构及从业⼈员的监督管理。

相关部门和机构要通过多种⽅式加强监督管理，防控不合理医疗⾏为和费⽤发⽣，保障医疗服务质量。

卫⽣部门要加强对定点医疗机构、医疗服务⾏为和质量的监管，加强医疗机构
从业⼈员管理，严格控制医疗费⽤。

医保经办机构要严格服务协议管理，改进监管模式，加⼤住院资料抽审⼒度，通过采取实时监管、联动检查、专家会审、群众有奖举报、基⾦违规专项治理等措施，加强对定点医疗机构医药服务⾏为的全程监管。

定点医疗机构要严格执⾏有关诊疗技术规范，根据参保(合)⼈的病情，合理选择诊疗项⽬，合理⽤药，严格控制⽬录外医疗费⽤，遵守医疗保险制度规定，严格执⾏逐级转诊制度，积极配合⼤病保险承办机构的巡查和监控，依法提供相关资料。

(三)建⽴信息公开、社会多⽅参与的监管制度。

相关部门要将与商业保险机构签订协议情况，以及⼤病保险筹资标准、待遇⽔平、⽀付流程、结算效率和年度收⽀情况等向社会公开，设⽴举报信箱，公开举报电话，畅通社会监督渠道，接受社会监督。

七、明确部门职责
市深化医药卫⽣体制改⾰领导⼩组办公室要发挥统筹协调和服务作⽤，将⼤病保险作为我市深化医药卫⽣体制改⾰的重要内容，确保⼤病保险与其他深化医药卫⽣体制改⾰任务协同推进。

⼈⼒资源社会保障部门是组织实施⼤病保险⼯作的牵头单位，要与卫⽣部门共同加强⼤病保险全程管控，通过⽇常抽查、合同约束、建⽴投诉受理渠道等⽅式督促、考核商业保险机构按合同约定提⾼服务质量和⽔平，保证参保(合)⼈信息安全;要建⽴联动机制，完善监管系统和监督⽅式，将⼤病保险管理纳⼊服务协议，加强对医疗机构的监管，促进医疗机构规范服务⾏为，合理施治、合理⽤药，控制医疗费⽤不合理增长;要加强对城镇居民基本医疗保险基⾦和⼤病保险基⾦的测算，科学制定城镇居民⼤病保险盈亏分担机制;逐步提⾼城镇居民统筹层次，提⾼基⾦抗风险能⼒。

卫⽣部门要加强对定点医疗机构医疗服务⾏为和质量的监管，强化医疗机构从业⼈员管理;要加强对新农合基⾦和⼤病保险基⾦的测算，科学制定新农合⼤病保险盈亏分担机制;逐步提⾼新农合统筹层次，提⾼基⾦抗风险能⼒。

财政部门要明确利⽤基本医疗保险基⾦向商业保险机构购买⼤病保险相应的财务列⽀和会计核算办法，加强基⾦管理。

民政部门要做好医疗救助与⼤病保险的衔接⼯作。

⼋、⼯作要求
(⼀)加强领导，精⼼组织。

在⾃贡市深化医药卫⽣体制改⾰领导⼩组的领导下，建⽴由市⼈⼒资源社会保障部门牵头，发展改⾰、卫⽣、财政、民政等部门共同参与的⼤病保险协调推进⼯作机制，加强对⼤病保险⼯作的协调服务和督促指导。

各区县政府要按照全市统⼀部署，抓好城乡居民⼤病保险各项⼯作的落实。

(⼆)加强衔接，统筹协调。

各相关部门和单位要充分考虑⼤病保险保障的稳定性和可持续性，做好⼤病保险与基本医疗保险、医疗救助等政策衔接⼯作，及时调整医疗救助等政策标准。

卫⽣、⼈⼒资源社会保障、财政等部门要按职责分⼯抓好落实，细化配套措施，加强沟通协作，形成合⼒。

市深化医药卫⽣体制改⾰领导⼩组办公室要加强统筹协调，做好跟踪分析、监测评价等⼯作。

(三)强化宣传，营造氛围。

各级、各部门要采取多种形式做好⼤病保险的宣传和政策解读，使群众真正理解政策，同时，合理引导社会预期，为全⾯开展⼤病保险⼯作营造良好的社会氛围。

本办法⾃2014年1⽉1⽇起施⾏。

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