PBL失血性休克病例讨论

2014年麻醉手术期间液体治疗专家共识

Hemorrhagic shock,N Engl J Med 2018;378:370-9

建立有创动脉血压监测，双管输液扩容 500ml，脉搏120次/分，呼吸20次/分，血 压90/50mmHg，估计体重55kg。

问题. 腹腔镜对呼吸循环有何影响？手术方式可否选 择腹腔镜？
2)扩容维持时间长；
3)很少引起外周组织水肿；
要真正有效地扩充血管内容量，单用晶体液并不是最好的选择
品种/性能
平均分子量 初始容量效 力 扩容时间
天晴宁(HES 130/0.4)
130,000
羟乙基淀粉 200/0.5
200,000
右旋糖酐
70,000
明胶制剂 类
30,000
100%
6小时 -
100%


Hale Waihona Puke 问题：休克的分类？休克的分期？ 失血性休克，过敏性休克，感染性休克，神经 源性休克 微循环缺血期，微循环瘀血期，DIC期


麻醉医生初步诊断： 腹痛查因（卵巢黄体破裂？异位妊娠破裂？） 休克（失血性休克？） 低钾血症

妇科二线，总住院医师到急诊抢救室， 予吸氧，开通双管加压输液，已抽血 常规、凝血功能、肝肾功能及血HCG 并送检。已插胃管，插尿管并留置， 未导出尿液。备“B”型RH阳性去白细 胞悬浮红细胞6单位，开通绿色通道送 手术室紧急手术。

安返病房后，皮肤黏膜苍白，其他 无 。查体: 心率101次/ 分， 血压109/66mmHg，有输血前病原学检查。实验室 检查：患者入院在急诊科查血常规：红细胞3.0*10^12/L↓， 血红蛋白92g/L↓，红细胞压积27.70%↓。输血适应证总结 评估：手术中盆腹腔内见暗红色积血及血块约2000ml， 急性严重出血不止且其他治疗无法改善，拟输B型Rh阳性 去白细胞悬浮红细胞2U。
17：05入手术室，意识淡漠，面色/睑
结膜/甲床苍白,四肢湿冷，脉搏126次/分， 呼吸20次/分，血压MAP36mmHg，体重 未测。评估无困难气道，心肺查体未见异 常，腹稍膨隆，压痛，无反跳痛。


问题1.麻醉基本监测包括什么内容？此例患者 需扩展的监测项目？ 心电图，体温，脉搏，呼吸，血压，尿量 PetCO2,IABP,CVP,BIS,TTE,TEG, 乳酸,渗透 压

问题. 麻醉物品如何准备？麻醉药物如何选择？
麻醉过程

麻醉诱导气管内插管成功后，常规消毒，麻醉 维持丙泊酚250-300mg/h,瑞芬太尼0.30.4mg/h,建立二氧化碳气腹,头低脚高截石位。 T 34摄氏度，HR118次/分，IABP75/45mmHg， 心电图未见明显变化。

问题：此时如何管理循环？继续扩容？减浅麻 醉？应用血管活性药物？
6小时 +
100%
4小时 +++ ++ （诱发肾 衰） ++ +++ （0.3%） 不能使用 20ml／kg 体重/天
70%
1-2h -
对凝血功能 的影响
对肾功能的 影响 组织蓄积 过敏反应 儿童用药 允许最大剂 量
+ （0.06%） 唯一可用 50ml／kg 体重/天
+ + + （0.06%） 不能使用 33ml／kg 体重/天

术后第5天，常规消毒下予腹部切口拆线，过程顺利，切 口Ⅱ/甲愈合，患者无不适，予出院。
术中所见

腹腔镜下右输卵管妊娠病灶清除+左输卵管修复整形+左输 卵管高压洗注+盆腔粘连分离。术中见：盆腹腔内见暗红 色积血及血块约2000ml。子宫前位，正常大小，表面光 滑。双侧卵巢正常大小，均与同侧输卵管、盆侧壁少许膜 状粘连。左输卵管稍迂曲，与左卵巢、盆侧壁少许膜状粘 连，伞部粘膜尚可。右输卵管稍迂曲，壶腹部肿大约 3x3x2cm，紫蓝色，表面见一长约1cm破裂口，有活动性 出血。与右卵巢、盆侧壁少许膜状粘连，伞端粘膜尚可。 遂行上述手术，将标本取出腹腔送病理检查。盆腔留置外 科手术用防粘连冲洗液50ml预防粘连。

问题2.液体扩容如何选择？ 乳酸/醋酸钠林格氏液，0.9%氯化钠， 5%GNS/GS,琥珀酰明胶，羟乙基淀粉
临床常见的容量替代治疗类胶体
白蛋白
天然胶体 红细胞 血 浆
胶体
明 胶 人工胶体 右旋糖苷
羟乙基淀粉
晶体液
优点：
胶体液
优点： 1)扩容效果好；
1)补充组织间液；
2)增加尿量； 3)费用低廉； 缺点： 1)改善血流动力学效果短暂 2)外周水肿（蛋白稀释） 3)肺水肿（蛋白稀释及肺动脉嵌压升高）

查体：意识淡漠，大声呼之能应答，面色苍白、四肢湿 冷，脉搏112次/分，呼吸16次/分，血压测不出，体重未 测，心肺查体未见异常，腹软，有压痛，无反跳痛，肝脏 未触及，脾脏未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音正常。皮 肤黏膜色泽苍白，无水肿，无脱水，无皮疹，无皮下出血， 无咖啡斑，无蜘蛛痣，无结节，无溃疡，皮温低,皮肤湿 冷，弹性良好。腹部稍隆，腹式呼吸存在，脐正常，无分 泌物，无腹壁静脉曲张，无腹纹，无脐疝，无手术疤痕， 无胃肠型，无蠕动波；腹软，有压痛，无反跳痛，无液波 震颤感，无振水音，Murphy征阴性，无腹部肿块，肝脾 未触及，脾脏未触及，双肾区无叩痛，肝区无叩痛，双肾 区无叩痛，无气过水声，无血管杂音。

既往史: 平素体质良好，否认高血压病史；否认糖尿病病史；否认传 染病史；否认药物过敏史，否认食物过敏史；否认输血史； 无手术史；无外伤史；无长期用药史。 月经婚育史： 初潮13岁，4-5天/25-28天，末次月经2018年10月25日。经 量中等，颜色正常，无血块，无痛经。已婚，丈夫体健， 孕3产0。早孕人流2次。



术后第3天，患者诉术后眼蒙，视物较术前模糊，无眼花、 斜视等不适。 因协助诊治邀请(厢竹)眼科门诊科周玉副主任医师会诊。 会诊意见：散瞳后行数码眼底检查：双眼底视盘椭圆，边 界清，色淡红，C/D正常。视网膜平伏，无出血，渗出。 血管无扩张迂曲，动静脉比正常，右眼黄斑区未见异常， 左眼黄斑轻度水肿，屈光间质透明。 考虑诊断：左眼黄斑轻度水肿。 会诊建议：1、3天后复诊；2、眼科随诊。
+ ++ （约0.1%） 不能使用 无限制
过敏反应分级
分级 1级 2级 3级 临床表现 皮肤黏膜表现：红斑，荨麻疹，瘙痒 皮肤黏膜+一个或者多个中度器官累及，如： 荨麻疹+低血压 危及生命的一个或者多个器官累及，伴或不 伴皮肤黏膜症状，如：过敏性休克+支气管痉 挛 CPR CPR没有反应，死亡
4级 5级


问题：麻醉前病情评估体格检查还需要了解哪 些内容？ 评估气道

阴查（急诊）：外阴正常，阴道畅，指套 无血染，宫颈举摆痛，左附件区压痛拒按， 反跳痛不明显。查体配合欠佳。

超声科医师口头告知因盆腹腔积液过 多，双附件及子宫显示不清，考虑黄 体破裂或宫外孕破裂可能性大。

妇科医生初步诊断： 腹痛查因 休克
病例讨论分析 休克患者麻醉管理
急诊绿色通道，电话通知： “女，40岁，急诊科，宫外孕大出血休克，腹腔镜”


主诉： 停经1月余，下腹痛3小时余。 现病史： 患者平素月经规则，4-5/25-28天，量中等，暗红色，无 痛经，末次月经2018年10月25日。患者家属代诉患者 13:30左右无明显诱因下出现下腹剧痛，伴恶心、呕吐及 肛门坠胀感，呕吐胃内容物1次，呕吐后腹痛稍缓解，无 阴道流血、无肉样组织排出，无水泡样组织排出。未行处 理，为进一诊治遂呼我院120急诊车接回。

手术过程顺利，麻醉满意，术中血压波动于65-130/3868mmHg，脉搏波动于79-120bpm。术中出血10ml，尿 量100ml，术中输晶体液1500ml，胶体液1000ml，输B型 Rh阳性去白细胞悬浮红细胞4U，过程顺利，无不良反应。 患者生命征平稳，术后安返病房。

术后诊断：右输卵管壶腹部妊娠（破裂型）、失血性休克、 轻度贫血、盆腔炎性疾病后遗症