肾外伤诊疗指南

肾外伤
【概述】
肾脏外伤的最常见原因是钝器伤，如交通事故、跌落、运动性外伤。

枪弹和刺伤可引起贯通性肾脏外伤。

【临床表现】
症状和体征:根据受伤史、症状表现及尿液检查，即可对肾损伤作出初步诊断。

血尿为诊断肾损伤的重要依据之一，对不能自行排尿的伤员，应导尿进行检查。

KUB、IVU可了解骨折、肾实质破裂及肾周围血肿情况。

B超可初步了解肾实质的伤情。

CT为无创性检查，可精确了解肾实质损伤及血、尿外渗情况，并能及时发现合并伤。

肾损伤出现典型腹膜刺激症状或移动性浊音时，应警惕合并腹内脏器损伤的可能。

腹腔穿刺有一定诊断价值。

（1）血尿:重度损伤可出现肉眼血尿，轻度损伤则表现为显微镜下血尿，若输尿管、肾盂断裂或肾蒂血管断裂时可无血尿。

（2）休克:严重肾损伤尤其合并有其他脏器损伤时。

表现有创伤性休克和出血性休克，甚至危及生命。

（3）疼痛及腹部包块:疼痛由局部软组织伤或骨折所致，也可由肾包膜张力增加引起;有时还可因输尿管血块阻塞引起肾绞痛。

当肾周围血肿和尿外渗形成时，局部发生肿胀而形成肿块。

（4）于血、尿外渗后引起肾周感染所致。

（5）伤口流血:刀伤或穿透伤累及肾脏时，伤口可流出大量鲜血。

出血量与肾损伤程度以及是否合并有其他脏器或血管的损伤有关。

【诊断要点】
1.有上腹部或腰部火器伤、戳刺伤、直接暴力或由高处跌落时臀部或足跟着地间接暴力外伤史。

2.伤侧腰部或上腹部疼痛。

3.有肉眼或镜下血尿。

重者可伴有出血性休克。

4.伤侧肾区有压痛及叩击痛，腹壁肌紧张。

上腹部深部可触及肿块，检查时应注意此肿块有否继续增大。

5.检查时注意有无合并腹腔内脏器损伤，必要时行腹腔穿刺。

6.X线平片显示脊柱弯向伤侧，肾影增大，腰大肌影模糊。

大剂量静脉肾盂造影多见有造影剂外溢。

伤势轻微者，可显影正常。

7.大剂量造影剂静脉肾盂造影不显影的病例，可结合临床情况行肾动脉造影以确诊或除外肾血管伤。

8.B型超声检查:对肾创伤诊断有帮助。

9.CT扫描检查:能精确地估计肾实质伤情，能显示尿外渗、肾周围血肿及血管损伤，并能了解周围脏器情况。

10.非十分必要不做逆行肾盂造影检查。

【治疗原则】
非手术治疗
大多数可以通过非手术治疗而保留肾脏，约74%获得成功，肾脏损伤患者经过积极的保守治疗和密切的临床观察，其中大部分患者病情可以渐趋平稳，血尿停止，肿块缩小，并发症少，一般无重大后遗症，有效的保守治疗，不仅可降低肾脏切除率，而且能有效地减少并发症。

非手术治疗包括紧急处理和一般治疗，紧急处理包括迅速的输血，输液，复苏。

对严重肾损伤患者，即使血压在正常范围，亦应采取防止休克的治疗，并密切观察血压、脉搏等生命体征变化及腹部肿块大小，血尿颜色等变化，对伴有休克的患者应在休克被纠正并处于稳定情况之后，尽快进行必要的检查，以确定肾脏损伤的程度和范围，便于选择下一步的治疗方案。

（1）绝对卧床休息。

卧床休息的时间，因肾脏损伤的程度而异，肾脏裂伤应卧床休息4~6周，2~3个月不宜参加体力劳动和竞技运动。

（2）止血、镇静:应立即给予有效的止血药物，以减少继续出血的可能，由于肾损伤出血引起肾周血肿、肾纤维膜及肾周筋膜受牵拉而出现腰部胀痛或出血进入集合系统，血凝块引起输尿管梗阻，出现肾绞痛。

故肾损伤患者多有明显的疼痛表现，而疼痛又会引起患者烦躁、不安、活动，进而加重肾脏出血。

因此，应给予必要的镇静处理。

（3）感染的防治及补液:应给予广谱抗生素，预防感染，防止血肿感染形成脓肿，并注意补入足够的能量、血容量，维持水、电解质平衡，及时补充机体在非常态下的代谢需要。

（4）保持两便通畅，严重肾损伤患者应立即给予保留导尿，一方面有利于观察尿液颜色变化，另一方面能防止患者排尿时加重肾脏损伤。

必要时给予缓泻剂帮助患者通便。

防止用力排便，增加腹压，引起继发性出血可能。

（5）非手术治疗的注意事项:①密切注意生命体征变化，在肾损伤的非手术治疗过程中，特别是第1周，应严密观察患者血压、脉搏、呼吸等生命体征。

②绝对卧床休息，对于防止再出血至关重要。

③观察尿液颜色变化，如果尿液逐渐转清，局部症状逐渐改善，提示出血停止，若尿液突然转清，而出现腹部疼痛加重。

可能是血凝块堵塞输尿管所致。

而不能盲目认为出血停止。

④观察局部包块大小，对于可触及肿块的患者，入院时及时给予标记肿块范围，并观察其大小的变化。

手术适应证
肾损伤的大部分患者可以通过保守治疗而获治愈，但部分肾损伤患者应及时给予手术治疗，否则会引起更严重的后果。

对于保守治疗的患者，在非手术治疗过程中，应密切观察病情的变化，做必要的手术治疗准备。

在下列情况下应手术治疗:
（1）开放性肾损伤或贯通肾损伤患者应急诊手术，术中不仅需要修补损伤的肾脏，还应注意其他脏器的损伤情况以及有无异物的存在等;
（2）合并有胸、腹腔脏器损伤者;
（3）严重休克经大量输血补液仍不能矫正或血压回升的短期内又下降，提示有大出血可能者;
（4）非手术治疗过程中，肾区肿块不断增大，肉眼血尿持续不减，患者血红蛋白逐渐下降，短期内出现贫血者;
（5）静脉尿路造影或CT增强扫描显示造影剂明显外渗等;
（7）经较长时期的非手术治疗，仍反复出现血尿或合并感染或继发性高血压等。

手术治疗
⑴肾部引流:肾损伤的病人早期手术常可达到完全修复的目的，引流只是作为整个手术的一部分。

但在尿外渗伴感染、肾周血肿继发感染、病情危重又不了解对侧肾脏情况时，则只能单作引流术。

如发现腹膜破裂，应吸尽腹腔内的血液和尿液，然后修补腹膜裂口，在腹膜外放置引流。

引流必须彻底。

引流不彻底常是肾周感染不能控制、大量纤维疤痕形成的原因。

如能放置硅胶负压球引流，效果最佳。

术后引流至少留置7天，每日引流量少于10ml，连续3天后才能拔除。

如肾脏损伤严重而患者处于危险状态时，应用填塞法止血(大的出血点加以结扎);等待患者情况好转时，再行肾切除术。

⑵肾修补术或部分肾切除术:肾实质裂伤可用丝线缝合。

修补集合系统裂口应用可吸收缝线，如垫入脂肪块或肌肉块可防止缝线切割。

失去活力的破碎组织应清创。

如无明显感染，一般不必留置内支架或造瘘。

创面应彻底引流。

⑶肾切除术:应尽一切力量保留伤肾。

但肾切除术较修补术简易，既能解除出血原因和感染来源，亦可避免再度手术和晚期残疾的后患。

在病情危重需行肾切除时必须证实对侧肾功能良好后才能进行。

至少应打开腹膜，查清对侧肾脏情况。

肾切除适应于①无法控制的大出血;②广泛的肾裂伤，尤其是战时的贯通伤;③无法修复的肾蒂严重损伤;④伤肾原有病理改变且无法修复者，如肾肿瘤、肾脓肿、巨大结石和肾积水。

肾错构瘤易发生破裂出血，但属良性。

且肿瘤常为多发并可能侵犯双肾，故应尽量争取作部分肾切除。

⑷肾血管修复手术:肾动脉是终末分支，结扎其任一支动脉即可致相应肾实质梗死。

而肾静脉分支间有广泛交通，只要保留其一条较粗的分支通畅即不影响肾功能。

左肾静脉尚通过精索静脉(或卵巢静脉)和肾上腺静脉等分支回流。

故可在这些分支的近腔静脉端结扎肾静脉主干而不影响肾血液循环。

因此，在肾静脉损伤时左肾有较多的挽救机会。

对冲伤引起的肾动脉血栓形成一旦经动脉造影证实即应手术取栓。

⑸肾动脉栓塞疗法:通过选择性动脉造影的检查注入栓塞剂可达到满意的止血效果。

常用的栓塞剂为可吸收的自体血块和明胶海绵碎片。

如先注入少量正肾上腺素溶液使正常肾血管收缩，可达到使栓塞剂较集中于受伤部位的目的。

【根据《中国泌尿外科疾病诊断治疗指南 2014版》及《泌尿外科诊疗手册第4版》（人民卫生出版社出版）由广信区人民医院泌尿外科讨论制定】。