CVC适应征及护理PPT课件
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中心静脉导管
——适应征、插管及护理
.
1
中心静脉插管适应征
• 大量、长时间静脉输液； • 病人外周静脉无法使用； • 需要进行中心静脉压监测； • 病人需要全胃肠外营养（TPN）； • 病人要输入多种不能混合的药物或同时输入多种液体； • 需要进行多点静脉输液的病人； • 病人有可能取血样或输血； • 病人需要临时进行血液透析； • 输入高渗液体或刺激性较大的液体（如化疗药）。
预防
避免采用过硬或尖 端锐利的导管； 采用尖端经过柔软 化处理的导丝； 避免导管插入过深； 尽可能从右侧插管； 确保导管固定。
插管失败时，将导 管连同穿刺针同时 拨出；
用10cc以上注射器 清除导管内血栓。
.
17
急性并发症的预防及处理（3）
并发症 穿刺进入 • 动脉
• •
心律失常 • •
神经损伤 • •
7
体位
平卧位，头低脚高，可在两肩胛之间沿胸椎放一小枕。 脸转向穿刺部位对侧。
.
8
穿刺点－颈内静脉
方式一：
在胸锁乳突肌与颈外静脉交点上缘进 针，针头指向骶尾，向前对准胸骨上 切迹，针轴与矢状面及水平面呈45° 角，在2.5~3厘米左右的深度内应能 进入颈内静脉。
方式二：
在胸锁乳突肌三角顶点进针，与乳突 肌锁骨头内侧缘平行穿刺，针尖对准 乳头，针轴与额平面呈45~60°角。
对 症 治 疗 ， 理 疗 。1. 2.
熟悉穿刺部位的解 剖学结构；
对不熟练的术者应 有人指导。
.
18
急性并发症的预防及处理（4）
并发症 导管位置 • 放置错误
• • • 气胸血胸 •
• • • • •
表现
输 液 时 耳 或 颈 部 有 1.
疼痛感；
2.
中 心 静 脉 压 不 正 常 ；3.
穿刺点有液体漏出；
避免使用过硬的导 管和导丝； 稀释刺激性液体； 及时拨除导管； 肝素封管。
.
20
留置期并发症的处理和预防 （2）
并发症
胸腔积液 • 血管损伤
表现
胸 腔 积 液 有 关 症 状 ，1.
如胸痛、缺氧、X线 2.
见纵隔变宽等。
3.
4.
5.
处理
停止给液体；
1.
给氧；
X线确认诊断； 2.
拨除导管；
3.
胸腔或纵隔引流。
腹股沟韧带 缝匠肌
耻骨结节 股管 股神经 股动脉 股静脉 内转长肌
.
11
ARROW中心静脉导管操作
.
12
穿刺步骤（1~4）
1
2
3
4
.
13
穿刺步骤（5~8）
5
6
7
8
.
14
中心静脉插管并发症
• 急性并发症 – 空气栓塞 – 心包填塞 – 导管断裂形成栓子 – 穿刺进入动脉 – 心律失常 – 神经损伤 – 导管位置放置错误 – 气胸、血胸
渗出物、导管或血
细 菌 培 养 细 菌 培 养 2.
阳性；
3.
无明显原因的发热、
寒 战 、 头 痛 、 恶 心 、4. 高通气等；
严重时出现休克。
导管不通畅；
1.
穿刺部位水肿；
2.
栓塞症状，如疼痛、
水 肿 、 皮 肤 颜 色 和 3. 温度改变等。
处理
对 可 疑 病 例 行 导 1. 管 细 菌 培 养 ， 阳 2. 性者更换导管；
.
9
穿刺点－锁骨下静脉
锁骨
锁骨下静脉
颈内静脉
在锁骨中、内1/3段交界处下方1厘米处定点，注射器和穿刺针 与额面平行，穿刺针指向内侧稍上方，紧贴在锁骨后，对准胸 骨柄上切迹进针，深度为3~5厘米。
.
10
穿刺点－股静脉
穿刺点位于腹股沟韧带下方2~3厘米，股动脉搏动的内侧1厘米， 针与皮肤呈45°角，对准对侧耳进针。
预防
术后X线确认导管 尖端在正确位置； 固定好导管，防止 留置过程中移位。
指导不熟练的操作 者操作； 对于COPD或正压 通气等高风险的病 人，避免采用锁骨 下方式穿刺。
.
19
留置期并发症的处理和预防 （1）
并发症
导管相关 • 性感染
•
•
•
导管相关 •
栓塞
•
•
表现
局 部 皮 肤 红 斑 、 触 1. 痛，有渗出物；
• 易于定位，穿刺穿刺快； • 可以容纳较粗的导管。
• 并发症多。
• 降低胸部并发症风险；
• 形成静脉炎风险增加；
• 上臂抬起90度时，导管直接 • 导管尖端随病人上肢运动。 进入中心静脉。
• 易于穿刺； • 降低胸部并发症风险。
• 形成静脉炎风险增加； • 导管尖端随病人上肢运动。
.
6
穿刺方法
.
心肺症状和体征；
管 ， 使 其 尖 端 离 2. 术前估计插管长度，
ECG和脉搏异常。
开右心房/室，处
插管后X线确认；
于正常位置；
3. 有束支传导阻滞的
2. 必 要 时 使 用 人 工
病人，插管时准备
起搏。
好人工起搏设备。
呼 吸 困 难 ， 声 音 嘶 1. 哑，末稍感觉异常；
瞳孔收缩，眼睑部 分下垂，眼球内陷。
• 留置期并发症 – 导管相关性感染 – 导管相关性血栓形成 – 胸腔积液、血管损伤
.
15
急性并发症的预防及处理（1）
并发症 空气栓塞 •
• •
•
表现
处理
预防
原 因 不 明 的 突 然 缺 1. 检 查 导 管 是 否 有 1. 插管前教育病人合
氧或心血管障碍；
破裂或漏气；
作，在插管或换管
肺 部 水 泡 音 ， 肺 高 2. 使 病 人 处 于 头 低
直接更换导管；
使 用 感 染 菌 敏 感 3.
的抗菌素治疗； 4.
根 据 个 案 情 况 具 5.
体处理。
6.
拨除导管；
1.
使用抗凝剂和溶
栓剂治疗；
2.
受 影 响 部 位 保 温 。3.
4.
预防
严格无菌操作技术； 无菌纱布或敷料覆 盖穿刺部位，并按 时更换； 及时拨除导管； 使用抗感染导管； 有效固定导管； 注意输液器材和液 体未受污染。
表现
处理
预防
注 射 器 内 的 回 血 呈 1. 立 即 拨 出 穿 刺 针 ，1. 熟悉穿刺部位的解
现鲜红色；
并在穿刺点加压
剖学结构；
回血有搏动；
5~10分钟；
2. 穿刺过程中可以进
皮下血肿形成。
2. 加压包扎；
入压力测量。
3. 监测生命体征。
与 心 律 失 常 相 关 的 1. 回 拨 中 心 静 脉 导 1. 使用带刻度的导丝；
头低脚高的仰卧位；
神症状。
4. 插管前检查导管是
否破损，并排空导
管内的气体；
5. 拨管后用纱布覆盖 穿刺点24~72小时。
.
16
急性并发症的预防及处理（2）
并发症 心包填塞
导管断裂 形成栓子
表现
• 胸 部 或 上 腹 部 疼 痛 ；1.
• 心音遥远，外周供 血 不足 ， ECG异常；2.
• 呼吸困难，气短， 可能出现呼吸性碱 中毒；
.
2
中心静脉插管禁忌症
• 严重的出、凝血障碍； • 持续休克； • 穿刺部位皮肤感染； • 穿刺静脉近心端存在静脉损伤或栓塞； • 病人不合作或躁动。
.
3
穿刺部位的选择（1）
穿刺部位 颈内静脉
颈外静脉 锁骨下静脉
优点
缺点
• 血管较粗，易于定位和穿刺； • 病人不舒适；
• 到腔静脉的距离短而且直 （右侧）；
• 病人出现烦躁、意 识淡漠或昏迷等精 神症状；
• 胸部X线证பைடு நூலகம்。
•穿刺点液体渗漏；
1.
•心肺表现，如气短； 2.
•ECG异常；
•导管功能不正常。
处理
病 人 进 行 气 管 插 1. 管或气管切开；
心包引流。
2.
3. 4. 5.
拨除导管；
1.
用带钩的导管、
骨篮、内镜或手
术 方 法 去 除 栓 子 。2.
料。
• 保持输液器械的无菌性
– 至少72小时更换一次输液器械，如是输入血液，应24小时更换一次；
• 定期肝素封管，浓度10~1000U/ml，发生可血栓时，用10cc以上注射 器冲洗导管
• 取血样时应缓慢抽取以免溶血，并严格无菌操作
.
22
2019/11/22
.
23
预防
尽可能使用带有柔 软尖端的导管； 尽可能从右侧穿刺；
穿刺过程不要使用 暴力。
.
21
中心静脉导管的护理
• 覆盖物的使用
– 理想的敷料应该具有如下特点：安全舒适，易于使用，可以观察穿刺点情况， 防水防菌，价格便宜；
– 更换敷料时严格无菌操作，皮肤消毒区域应大于使用的敷料大小； – 更换敷料时让病人头偏向另一侧，以减少感染机会； – 定期更换敷料，可以是48~72小时； – 每天检查穿刺点情况，发现红斑、触痛、渗出或导管位置不正常及时更换敷
可能导致心律失常。
呼 吸 时 疼 痛 ， 胸 壁 1.
运动幅度变小；
2.
呼吸音减弱；
3.
呼吸困难；
心律失常；
缺 氧 ， 严 重 时 休 克 ；4.
X线表现。
处理
改变病人体位； 1.
加快输液速度；
重置导管。
2.
给氧；
1.
胸腔引流；
如 果 插 管 过 程 中 2. 出现，立即停止 插管；
按治疗气胸、血 胸的方式处理。
.
4
中心静脉邻近位置解剖图
.
5
穿刺部位的选择（2）
穿刺部位 股静脉
肱静脉 脐静脉 贵要静脉
头静脉
优点
缺点
• 血管较粗，易于定位和穿刺； • 限制病人运动，易于形成血
• 急救时有优势。
栓和感染；
• 可能穿入股动脉；
• 覆盖困难。
• 易于穿刺，急救时有优势。 • 形成静脉炎风险增加； • 导管尖端随病人上肢运动。
• 并发症少。
• 覆盖较困难； • 穿刺点易被污染； • 气切病人不合适；
• 离颈动脉近。
• 易于定位，可视。
• 插管和覆盖困难； • 并发症较多； • 气切病人不合适； • 病人不舒适。
• 大血管，流量大； • 容易覆盖穿刺部位； • 对病人限制少； • 感染可能性小。
• 与肺尖近，易于造成气胸； • 靠近锁骨下动脉； • 止血困难。
过程中避免深呼吸、
压，呼吸困难；
脚高的左侧仰卧
咳嗽，必要时给予
中心静脉、肺动脉
位，并给予100%
镇静药；
压力升高，胸痛，
的氧气；
2. 采用防止气栓形成
CO降低，低血压； 3. 心 外 按 摩 使 气 栓
的穿刺方式；
病人出现烦躁、意
离开肺动脉瓣； 3. 穿刺过程保持病人
识 淡 漠 或 昏 迷 等 精 4. 右心室抽气。
——适应征、插管及护理
.
1
中心静脉插管适应征
• 大量、长时间静脉输液； • 病人外周静脉无法使用； • 需要进行中心静脉压监测； • 病人需要全胃肠外营养（TPN）； • 病人要输入多种不能混合的药物或同时输入多种液体； • 需要进行多点静脉输液的病人； • 病人有可能取血样或输血； • 病人需要临时进行血液透析； • 输入高渗液体或刺激性较大的液体（如化疗药）。
预防
避免采用过硬或尖 端锐利的导管； 采用尖端经过柔软 化处理的导丝； 避免导管插入过深； 尽可能从右侧插管； 确保导管固定。
插管失败时，将导 管连同穿刺针同时 拨出；
用10cc以上注射器 清除导管内血栓。
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17
急性并发症的预防及处理（3）
并发症 穿刺进入 • 动脉
• •
心律失常 • •
神经损伤 • •
7
体位
平卧位，头低脚高，可在两肩胛之间沿胸椎放一小枕。 脸转向穿刺部位对侧。
.
8
穿刺点－颈内静脉
方式一：
在胸锁乳突肌与颈外静脉交点上缘进 针，针头指向骶尾，向前对准胸骨上 切迹，针轴与矢状面及水平面呈45° 角，在2.5~3厘米左右的深度内应能 进入颈内静脉。
方式二：
在胸锁乳突肌三角顶点进针，与乳突 肌锁骨头内侧缘平行穿刺，针尖对准 乳头，针轴与额平面呈45~60°角。
对 症 治 疗 ， 理 疗 。1. 2.
熟悉穿刺部位的解 剖学结构；
对不熟练的术者应 有人指导。
.
18
急性并发症的预防及处理（4）
并发症 导管位置 • 放置错误
• • • 气胸血胸 •
• • • • •
表现
输 液 时 耳 或 颈 部 有 1.
疼痛感；
2.
中 心 静 脉 压 不 正 常 ；3.
穿刺点有液体漏出；
避免使用过硬的导 管和导丝； 稀释刺激性液体； 及时拨除导管； 肝素封管。
.
20
留置期并发症的处理和预防 （2）
并发症
胸腔积液 • 血管损伤
表现
胸 腔 积 液 有 关 症 状 ，1.
如胸痛、缺氧、X线 2.
见纵隔变宽等。
3.
4.
5.
处理
停止给液体；
1.
给氧；
X线确认诊断； 2.
拨除导管；
3.
胸腔或纵隔引流。
腹股沟韧带 缝匠肌
耻骨结节 股管 股神经 股动脉 股静脉 内转长肌
.
11
ARROW中心静脉导管操作
.
12
穿刺步骤（1~4）
1
2
3
4
.
13
穿刺步骤（5~8）
5
6
7
8
.
14
中心静脉插管并发症
• 急性并发症 – 空气栓塞 – 心包填塞 – 导管断裂形成栓子 – 穿刺进入动脉 – 心律失常 – 神经损伤 – 导管位置放置错误 – 气胸、血胸
渗出物、导管或血
细 菌 培 养 细 菌 培 养 2.
阳性；
3.
无明显原因的发热、
寒 战 、 头 痛 、 恶 心 、4. 高通气等；
严重时出现休克。
导管不通畅；
1.
穿刺部位水肿；
2.
栓塞症状，如疼痛、
水 肿 、 皮 肤 颜 色 和 3. 温度改变等。
处理
对 可 疑 病 例 行 导 1. 管 细 菌 培 养 ， 阳 2. 性者更换导管；
.
9
穿刺点－锁骨下静脉
锁骨
锁骨下静脉
颈内静脉
在锁骨中、内1/3段交界处下方1厘米处定点，注射器和穿刺针 与额面平行，穿刺针指向内侧稍上方，紧贴在锁骨后，对准胸 骨柄上切迹进针，深度为3~5厘米。
.
10
穿刺点－股静脉
穿刺点位于腹股沟韧带下方2~3厘米，股动脉搏动的内侧1厘米， 针与皮肤呈45°角，对准对侧耳进针。
预防
术后X线确认导管 尖端在正确位置； 固定好导管，防止 留置过程中移位。
指导不熟练的操作 者操作； 对于COPD或正压 通气等高风险的病 人，避免采用锁骨 下方式穿刺。
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留置期并发症的处理和预防 （1）
并发症
导管相关 • 性感染
•
•
•
导管相关 •
栓塞
•
•
表现
局 部 皮 肤 红 斑 、 触 1. 痛，有渗出物；
• 易于定位，穿刺穿刺快； • 可以容纳较粗的导管。
• 并发症多。
• 降低胸部并发症风险；
• 形成静脉炎风险增加；
• 上臂抬起90度时，导管直接 • 导管尖端随病人上肢运动。 进入中心静脉。
• 易于穿刺； • 降低胸部并发症风险。
• 形成静脉炎风险增加； • 导管尖端随病人上肢运动。
.
6
穿刺方法
.
心肺症状和体征；
管 ， 使 其 尖 端 离 2. 术前估计插管长度，
ECG和脉搏异常。
开右心房/室，处
插管后X线确认；
于正常位置；
3. 有束支传导阻滞的
2. 必 要 时 使 用 人 工
病人，插管时准备
起搏。
好人工起搏设备。
呼 吸 困 难 ， 声 音 嘶 1. 哑，末稍感觉异常；
瞳孔收缩，眼睑部 分下垂，眼球内陷。
• 留置期并发症 – 导管相关性感染 – 导管相关性血栓形成 – 胸腔积液、血管损伤
.
15
急性并发症的预防及处理（1）
并发症 空气栓塞 •
• •
•
表现
处理
预防
原 因 不 明 的 突 然 缺 1. 检 查 导 管 是 否 有 1. 插管前教育病人合
氧或心血管障碍；
破裂或漏气；
作，在插管或换管
肺 部 水 泡 音 ， 肺 高 2. 使 病 人 处 于 头 低
直接更换导管；
使 用 感 染 菌 敏 感 3.
的抗菌素治疗； 4.
根 据 个 案 情 况 具 5.
体处理。
6.
拨除导管；
1.
使用抗凝剂和溶
栓剂治疗；
2.
受 影 响 部 位 保 温 。3.
4.
预防
严格无菌操作技术； 无菌纱布或敷料覆 盖穿刺部位，并按 时更换； 及时拨除导管； 使用抗感染导管； 有效固定导管； 注意输液器材和液 体未受污染。
表现
处理
预防
注 射 器 内 的 回 血 呈 1. 立 即 拨 出 穿 刺 针 ，1. 熟悉穿刺部位的解
现鲜红色；
并在穿刺点加压
剖学结构；
回血有搏动；
5~10分钟；
2. 穿刺过程中可以进
皮下血肿形成。
2. 加压包扎；
入压力测量。
3. 监测生命体征。
与 心 律 失 常 相 关 的 1. 回 拨 中 心 静 脉 导 1. 使用带刻度的导丝；
头低脚高的仰卧位；
神症状。
4. 插管前检查导管是
否破损，并排空导
管内的气体；
5. 拨管后用纱布覆盖 穿刺点24~72小时。
.
16
急性并发症的预防及处理（2）
并发症 心包填塞
导管断裂 形成栓子
表现
• 胸 部 或 上 腹 部 疼 痛 ；1.
• 心音遥远，外周供 血 不足 ， ECG异常；2.
• 呼吸困难，气短， 可能出现呼吸性碱 中毒；
.
2
中心静脉插管禁忌症
• 严重的出、凝血障碍； • 持续休克； • 穿刺部位皮肤感染； • 穿刺静脉近心端存在静脉损伤或栓塞； • 病人不合作或躁动。
.
3
穿刺部位的选择（1）
穿刺部位 颈内静脉
颈外静脉 锁骨下静脉
优点
缺点
• 血管较粗，易于定位和穿刺； • 病人不舒适；
• 到腔静脉的距离短而且直 （右侧）；
• 病人出现烦躁、意 识淡漠或昏迷等精 神症状；
• 胸部X线证பைடு நூலகம்。
•穿刺点液体渗漏；
1.
•心肺表现，如气短； 2.
•ECG异常；
•导管功能不正常。
处理
病 人 进 行 气 管 插 1. 管或气管切开；
心包引流。
2.
3. 4. 5.
拨除导管；
1.
用带钩的导管、
骨篮、内镜或手
术 方 法 去 除 栓 子 。2.
料。
• 保持输液器械的无菌性
– 至少72小时更换一次输液器械，如是输入血液，应24小时更换一次；
• 定期肝素封管，浓度10~1000U/ml，发生可血栓时，用10cc以上注射 器冲洗导管
• 取血样时应缓慢抽取以免溶血，并严格无菌操作
.
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预防
尽可能使用带有柔 软尖端的导管； 尽可能从右侧穿刺；
穿刺过程不要使用 暴力。
.
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中心静脉导管的护理
• 覆盖物的使用
– 理想的敷料应该具有如下特点：安全舒适，易于使用，可以观察穿刺点情况， 防水防菌，价格便宜；
– 更换敷料时严格无菌操作，皮肤消毒区域应大于使用的敷料大小； – 更换敷料时让病人头偏向另一侧，以减少感染机会； – 定期更换敷料，可以是48~72小时； – 每天检查穿刺点情况，发现红斑、触痛、渗出或导管位置不正常及时更换敷
可能导致心律失常。
呼 吸 时 疼 痛 ， 胸 壁 1.
运动幅度变小；
2.
呼吸音减弱；
3.
呼吸困难；
心律失常；
缺 氧 ， 严 重 时 休 克 ；4.
X线表现。
处理
改变病人体位； 1.
加快输液速度；
重置导管。
2.
给氧；
1.
胸腔引流；
如 果 插 管 过 程 中 2. 出现，立即停止 插管；
按治疗气胸、血 胸的方式处理。
.
4
中心静脉邻近位置解剖图
.
5
穿刺部位的选择（2）
穿刺部位 股静脉
肱静脉 脐静脉 贵要静脉
头静脉
优点
缺点
• 血管较粗，易于定位和穿刺； • 限制病人运动，易于形成血
• 急救时有优势。
栓和感染；
• 可能穿入股动脉；
• 覆盖困难。
• 易于穿刺，急救时有优势。 • 形成静脉炎风险增加； • 导管尖端随病人上肢运动。
• 并发症少。
• 覆盖较困难； • 穿刺点易被污染； • 气切病人不合适；
• 离颈动脉近。
• 易于定位，可视。
• 插管和覆盖困难； • 并发症较多； • 气切病人不合适； • 病人不舒适。
• 大血管，流量大； • 容易覆盖穿刺部位； • 对病人限制少； • 感染可能性小。
• 与肺尖近，易于造成气胸； • 靠近锁骨下动脉； • 止血困难。
过程中避免深呼吸、
压，呼吸困难；
脚高的左侧仰卧
咳嗽，必要时给予
中心静脉、肺动脉
位，并给予100%
镇静药；
压力升高，胸痛，
的氧气；
2. 采用防止气栓形成
CO降低，低血压； 3. 心 外 按 摩 使 气 栓
的穿刺方式；
病人出现烦躁、意
离开肺动脉瓣； 3. 穿刺过程保持病人
识 淡 漠 或 昏 迷 等 精 4. 右心室抽气。