心手相牵，凝聚心外科团结之师--记2014年北京心血管外科年会

心手相牵，凝聚心外科团结之师--记2014年北京心血管外科
年会
费菲
【期刊名称】《中国医药科学》
【年(卷),期】2014(000)003
【总页数】3页(P6-8)
【作者】费菲
【作者单位】《中国医药科学》
【正文语种】中文
年前的最后几天，首都北京迎接春节的气氛日浓一日。

2014年1月18日，北京安贞医院报告厅里，2014年北京心血管外科年会正在召开。

北京安贞医院院长魏永祥、北京医学会会长金大鹏在会上先后致辞，对北京心血管外科年会的召开表示祝贺。

北京医师协会常务副会长吕鹏则介绍了专科医师制度建设。

北京医师协会从2011年开始推行专科医师制度建设，实践了专科医师准入、培养和管理制度；开展了执业医师定期考核制度，每两年对执业医师开展一次考核，根据考核结果决定其是否能继续执业。

对于长期在专科领域、具备专科诊疗能力和临床技能的医师，心血管外科专科医师分会先给予准入，从2013年开始，在各个学术会议上集中发放专科医师证书。

本次会议的主办单位之一、北京医学会心血管外科分会主任委员高长青说，北京医
学会和北京医师协会团结北京的专家们联合举办的这个年会，很难得的是，很多业界最知名的专家出现在会场——包括法国科学院院士Daniel Loisance教授。

“我们知道，在国内享有盛誉的实力派专家大多数聚集在北京，希望北京的兄弟医院能精诚合作，取长补短，相互促进，分享成功经验，感悟失败的教训；在技术和人才培养上，能无私地提供帮助，发挥大医院的作用，带动其他兄弟单位、特别是中小医院的学科进步，为提高北京地区乃至全国心血管外科的整体水平做出贡献，造福于人类。

同时希望年轻心血管外科医师能团结一致向前看，提高学术领域的民主氛围。

”高长青表示。

他还指出，北京的心血管外科医师是很辛苦不易的。

现在有一种趋势，很多毕业的学生都选骨科、肝胆科、普外科，不是选择哪个学科更有水平，而是选择哪个学科更容易赚钱。

专科医院的心外科专家要体谅综合医院的心外科医师，耗材贵，医疗风险大，纠纷多。

只有肝胆相照，坦诚相见，才能共同发展，进一步树立心外科在国内外的良好形象，提高学术地位。

会议承办方、北京医师协会心血管外科医师分会会长、北京安贞医院心外科中心主任孙立忠教授说，我们分会在2013年刚刚成立，便迎来了飞速发展的一年。

2013年全国心外科手术超过20万例，北京地区开展了3万例，从数量到质量，
都占有非常重要的地位。

安贞医院随着这个大潮也获得了长足发展。

2013年安贞医院总收入将近38亿元，心外科也获得了同步发展，医院对心外科给予了很大支持，做了一些调整，现在心外科有17个手术间，每天大约开展40台手术，2013年手术量达一万余例；心外科重症监护室有70张床位，今年四五月份将再增加40张床位。

他表示，对心外科来说，患者往往病情重，医疗环境不太好，这确实是不容易的，我们还是取得了不错的成绩，但还要有面对困难的准备。

2014年心外科手术数量可能会下降，全国手术量可能达不到20万例，但我们要把手术做得越来越精，还
要继续开展学术研究。

“我是大血管手术做得多一点，感觉压力很大，现在急性主动脉夹层手术占的比例越来越大。

2013年安贞医院心外科做得最多的手术是冠心病搭桥术，有4200多例；占第二位的是先心病，有2700多例；再就是瓣膜性心脏病和大血管病；大血管病外科手术和介入治疗手术总数不到1100例。

从企业销售的人造血管数量统计我们了解到，2013年售出的人造血管是6000支，这里面包括尚未使用的；也就是说，2013年全国大血管病手术尚未达到6000例。

其实患者对手术的需求和现在完成的手术量还有很大的差距，就是大家开足马力不眠不休，也难以满足患者需求。

心外科医师在整个医学界占的比例是很小的，技术人员也不是很多，希望大家把力量团结起来，共同推动我们的事业发展。

中国医学科学院阜外医院外科系统管理委员会首席专家朱晓东院士——
参加这个年会，我感到很高兴的是，2013年北京市心外科领域取得了很大进步，特别是安贞医院和解放军总医院，在这一年里有了很多成就，值得祝贺。

另一个值得高兴的事是，心血管外科的医学会和医师协会一起团结协作，举办了这个会。

这是非常好的交流机会。

对于心外科今后的发展，我在此想提一些希望。

这几年随着新技术的发展，新的诊断和治疗的手段不断进入临床，导管技术和内腔镜技术、机器人手术已经为很多学科所使用，转化医学、整合医学等很多新的医学概念和思路也在不断推出。

在这种情况下，传统学科划分和概念已经改变。

在新形势下，我们心外科应该考虑今后如何摆脱传统观念的束缚，打造一个全新的心外科，用新的技术手段来发挥我们的作用；也就是说，心外科可以采用其他手段来治疗患者，并不是其他专业的医师在做的我们就不能做，我们要争取在人工心脏和微创技术领域获得更快的发展。

北京安贞医院心外科副主任黄方炯教授——
随着冠心病发病率的不断上升以及诊断方法的不断进步，冠心病的治疗变得日益重
要。

外科冠状动脉血运重建已经广泛开展。

“冠状动脉旁路移植术”也是人们常说的“冠脉搭桥”，我们心外科的外科治疗不外乎采用“搭桥”手术。

我本人亲自见证了我国冠心病外科艰难的起步、发展壮大和今天的欣欣向荣。

我们医院也经历了从起步到与国际接轨的历程，目前在北京的冠脉外科的技术水平，与世界上任何一家一流医院的冠脉外科水平已相差无几。

在搭桥手术中，关于动脉化搭桥还是静脉搭桥更优的问题，一直存在争论。

在不同的心脏中心，各种手术方法均有尝试。

对于移植血管材料，目前多数采用左乳内动脉（LIMA）和大隐静脉（SV）；而这两种移植血管材料的优点也是得到公认的。

对于其他动脉材料如右乳内动脉（RIMA）、桡动脉（RA）、胃网膜右动脉（GEA）的使用以及全动脉化冠状动脉旁路移植的开展，目前尚有争议。

我们在这里向大家汇报和分享一下全动脉的“搭桥”手术的一些经验和体会。

手术方法：
第一组病例全部采用动脉作为移植血管进行冠状动脉旁路移植，移植血管材料包括左乳内动脉（LIMA）、右乳内动脉（RIMA）、桡动脉（RA）、胃网膜右动脉（GEA）。

第二组病例采用左乳内动脉（LIMA）+大隐静脉（SV）或全大隐静脉进行冠状动脉旁路移植，采用左乳内动脉进行前降支移植，其余冠状动脉采用大隐静脉进行移植。

左乳内动脉、右乳内动脉以及胃网膜右动脉均使用带蒂血管直接吻合，桡动脉及大隐静脉采用游离血管进行移植。

两组手术方式均有体外循环或非体外循环不停跳手术。

吻合方式先进行远端吻合，再吻合近端。

非体外循环与体外循环手术一致。

研究方法
回顾既往病历，采集患者手术前病情，合并症、手术时间和方式，移植血管支数、移植血管材料，手术后并发症。

对于采用体外循环手术，同时记录体外循环时间、升主动脉阻断时间。

所有病例均采用入院检查随访，进行冠状动脉造影检查；采集
患者随访时间、手术后服药情况、生化检查结果、冠状动脉造影检查、冠状动脉病变发展情况，记忆移植血管通畅的情况；了解手术后服药情况、血糖血脂控制情况，以及抑制血管的通畅率。

两组在年龄、身高上无明显差别；在手术前病程、心脏功能、吸烟史、糖尿病史、高脂血症史、陈旧脑梗史、既往内科介入史、左室射血分数、左室舒张末径方面，两组无明显差别。

从两组移植血管总通畅率来看，第一组高于第二组并不明显
（P=0.099）。

两组左乳内动脉通畅率一致，而第二组大隐静脉通畅率明显低于第一组的动脉血管（P＜0.05）
在很多研究中，均无法排除不同术者对研究的影响，而手术者的熟练程度以及操作方式和移植选择，对手术疗效以及通畅率均有一定影响。

本研究均为同一术者，且采用基本相同的移植方法，从而排除不同术者以及外科操作技术对研究的影响。

在两组病例中，对左乳内动脉的选用原则基本一致，因此两组左乳内动脉的通畅率无差异，提供了良好的效果。

第二组的大隐静脉的远期通畅情况明显低于第一组的动脉材料，效果不甚理想。

在复查冠状动脉造影中，经常可以看到所有冠状动脉均闭塞，仅靠移植血管供血的病例。

因此，移植血管的通畅情况对于患者的远期生存以及生活质量十分重要。

有研究认为，全动脉化冠状动脉旁路移植可以作为首选。

对期望寿命较长的年轻患者进行全动脉化心脏血运重建，可能会得到更好的长期效果，在术后体重控制较好。

此研究中所有患者手术后均能坚持服用抗血小板药物，部分糖尿病、高脂血症患者服用降糖药及降血脂药物。

在我们随访的患者中，有相当数量的患者血糖和血脂并未得到完全控制，由于没有改变生活方式，冠状动脉病变有明显进展，建议还应加强监测服药效果以保证远期疗效。

我印象最深的是一名50多岁的患者，复查时三根“搭桥”的血管都是通畅的，一周后，由于退休待遇问题与领导争执后，发生心肌梗死。

全动脉化冠状动脉旁路移植，比左乳内动脉+大隐静脉有更好的远期通畅率。

对于期望寿命较长的年轻患者，将达到更好的远期疗效，可提供一个很好的选择。

现在选择全动脉化“搭桥”的患者有越来越少的趋势，这有几个原因，一是就诊患者的病情呈现越来越重的趋势，年龄均较大；二是由于手术量越来越大，做全动脉化“搭桥”手术比较费时；三是术后管理相对困难。

北京大学第三医院心血管外科主任万峰教授
美国慢性心力衰竭（CHF）患者总数达到500万人，每年新增70万新病例，住院患者达100万人次，死亡患者达25万人。

病因学研究指出，70%的心力衰竭由心肌缺血引起，13%是特发性因素造成，7%由高血压引起。

我国有超过500万慢性心衰患者，每年新发病例达100万人，心力衰竭患者占收治量的35%～45%，重症患者多见。

其中，46%由冠心病引起，18%由风湿性心脏病引起，还有的是因高血压、心肌病和先天性心脏病引起的。

心衰治疗方法包括体能康复治疗、药物治疗、外科治疗、社会和精神疗法等特异、综合、个体化的系统治疗方案。

治疗原则有：治疗原发病变——冠心病采取冠脉搭桥术（CABG）、结构性瓣膜病采取瓣膜置换或瓣膜修补；纠正继发病变——可手取左心室重塑（LV remodelling）；置换或替代——采用人工心脏移植或人工心脏辅助装置。

在左心室减容/成形术里，缺血性心肌病采用心室内环缩成形术（Dor手术），扩张性心肌病采用左心室减容术（Batista手术）。

功能性二尖瓣反流的新路径包括瓣膜路径、瓣下路径和心肌路径。

国际心肺移植协会对心力衰竭的ISHLT评分从1到6级不等，1级是灾难急救期，2级是静脉注射正性肌力药仍恶化，必须植入心室辅助装置（VAD）。

心源性休克患者急救和辅助的目的有以下几点：立即重建血流动力学和新陈代谢，挽救大脑、肾脏等重要脏器；使医生有时间制定合理的治疗策略：恢复、移植还是永久植入；有熟练团队、快速技术，可争取到有价值的时间。

急危重心衰患者的现
行生命支持技术包括：主动脉内球囊反搏泵（IABP）目前应用比较广泛，对危重
患者的抢救和治疗有一点帮助，特别是对缺血性患者，有小于20%左右的改善效果，但对于需要完全辅助的患者是不够的。

体外膜肺氧合（ECMO）则是越来越
常用，因为它随时随地可用，且价格不贵，能快速安装，但通常并不能完全终止恶化的时钟，患者仍然有卧床限制，对心脏的移植或置换的要求仍然紧急；双心室人工心脏辅助装置（Bi-VAD）目前处于积极研发、培训、应用和推广中，技术较为
成熟，可起到完全辅助的效果，能给予所需的充分时间。

目前我国的心衰患者至少在1000万人以上，每年约有100万人死于心衰。

而当
前国内人工心脏还没有研制出可用于临床的成熟产品，也没有任何一家进口产品正式注册进入我国市场。

目前个别病例采用进口装置，价格十分昂贵。

在欧洲，每套装置约8至10万欧元，美国则约为10万美元，令国内患者望“泵”兴叹。

因此，研制出性能优良、价格低廉的我国人工心脏（国产可植入式心室辅助装置，VAD）意义重大。

值得欣慰的是，国产VAD的研发进展迅速:广东省人民医院的容积泵，已有临床实验20例；阜外心血管病医院轴流泵的临床实验已达6例；北京大学第三医院和某公司合作研发的轴流泵、上海东方医院、北京工业大学等8家单位都
已经进入临床前期阶段。