从痰湿辨治感染后咳嗽体会

CJCM 中医临床研究 2020年第12卷第36期 中华医学·辨证施治 -15-
从痰湿辨治感染后咳嗽体会Experience of treating cough with phlegm and dampness after infection
李逊
（遵义医科大学附属医院，贵州遵义，563099）中图分类号：R563文献标识码：A文章编号：1674-7860（2020）36-0015-03证型：DAG
【摘要】感染后咳嗽多为呼吸道急性感染后咳嗽仍长时间持续不愈，表现为刺激性咳嗽、咳痰，伴咽痒等症，胸部影像学检查及生化检查一般无明显异常。

发病机制尚不明确，临床症状顽固、持续，现代医学采取对症治疗方式，效果欠佳。

中医临床治疗效果较好。

本文主要从病因病机、治疗大法、治疗用药体会、预防等方面阐述，结合典型病例总结从痰湿辨治感染后咳嗽经验。

由于时令、地域的关系，笔者临床所见证候以痰湿蕴肺者为多，病情日久、缠绵难愈为其主要特点，痰湿内蕴，兼有风邪未尽，气阴不足为其主要病机。

治疗以燥湿化痰，祛风止咳为基本治法，兼以益气养阴。

以款菀二陈汤为基础方，随证加减，并针对不同体质提出如何预防和用药。

【关键词】感染后咳嗽；痰湿；辨治经验；款菀二陈汤；验案
【Abstract】Post-infectious cough is usually a persistent cough after acute respiratory infection, which is characterized by irritant cough, sputum coughing and pharyngeal itching. Chest imaging and biochemical examinations generally show no obvious abnormalities. The pathogenesis is not clear, the clinical symptoms are persistent, modern medicine adopts symptomatic treatment, of which the effect is poor. The effect of TCM clinical treatment is good. This paper summarizes the experience of treating post-infection cough with phlegm and dampness from the etiology and pathogenesis, treatment methods, treatment experience, prevention and other aspects, combined with typical cases. Due to the relationship between season and region, the author has clinically witnessed that the most common syndromes are phlegm-dampness and lung accumulation. The main characteristics of the syndromes are prolonged illness and lingering difficulty. Phlegm-dampness is combined with the absence of wind and pathogens, and the deficiency of Qi and Yin (气阴) is the main pathogenesis. Treatment of dampness and phlegm, dispelling wind and cough is the basic treatment, which is combined with nourishing qi and yin. Based on the prescription of Kuanyuan Erchen decoction (款菀二陈汤), this paper puts forward how to prevent and use drugs according to different constitution and symptoms.
【Keywords】Post-infectious cough; Phlegmy dampness; Experience in diagnosis and treatment; Kuanyuan Erchen decoction; Successful cases
doi:10.3969/j.issn.1674-7860.2020.36.007
感染后咳嗽（Post-infectious Cough，PIC）是指因受到各种病原体的影响而导致的呼吸道感染，在急性期症状消失之后，咳嗽仍然较长时间无法痊愈，持续时间一般为3～8周[1]，甚至更长时间。

PIC多表现为刺激性咳嗽、咳痰，伴咽痒等症，胸部影像学检查及生化检查一般无明显异常。

发病机制尚不明确，但症状顽固、持续，严重影响患者的学习、工作，致生活质量下降，使患者痛苦不堪。

现代医学通常采取对症治疗方式，但治疗效果欠佳，临床上感染后咳嗽患者占同时期中医门诊就诊咳嗽患者的70%[2]。

由于地域的关系，临床所见以痰湿蕴肺者为多。

笔者应用中医治疗，取得较好效果。

兹结合典型病例就笔者从痰湿辨治感染后咳嗽体会做阐述。

1痰湿内蕴，兼有风邪未尽，气阴不足为主要病机
《素问•五脏生成》记载：“咳嗽上气”，肺失宣降、肺气上逆是咳嗽重要病机。

《河间六书•咳嗽论》所说“寒、暑、燥、湿、风、火六气，皆令人咳嗽”，《素问•宣明五气》所说“五脏六腑皆令人咳”。

但内在的体质是影响感染后咳嗽的关键[3]。

“正气存内，邪不可干”“邪之所凑，其气必虚”。

感染后咳嗽，究其主因，乃正虚邪恋。

临床所见其人素体禀赋不同，感邪轻重各异，体质不同，临床表现不尽相同。

患者的体质情况，影响着疾病的发展，特别是素体禀赋不足，阳气素虚，感邪后正气无力抗争而致咳嗽迁延[4]。

年老之人自是正气不足，或气虚，或阴虚，或阳虚，更易感邪，且病势绵延。

小儿病理特点为“肺脾常不足”“脾为生痰之源，肺为贮痰之器”，湿聚成痰，痰湿互结，久为顽痰，阻塞气道, 咳嗽频频。

而历代医家大都认为咳嗽多为痰所致，“无痰不作咳”，现代医学也认为痰是导致咳嗽的重要环节。

《素问•阴阳应象大论》云：“天气通于肺”。

感染后咳嗽其发病与天气、时令、地域存在密切联系。

贵州地处云贵高原，气候潮湿，湿度大，特别是在春夏之际，阴雨连绵，内外相因，就诊患者的证候以痰湿蕴肺证为多见，病情日久、缠绵难愈为其主要特点。

感染后咳嗽多有使用抗生素及各种苦寒药物病史，导致痰湿等病理产物停留机体，壅塞气机，肺气不利，痰气互结所致；或咳嗽迁延日久，正气已伤，脾胃亏虚，痰湿内生。

感
Clinical Journal of Chinese Medicine 2020 V ol.(12) No.36 -16- 中华医学·辨证施治
染后咳嗽有外感史，外感多以风邪为先导，“风为百病之长”，常夹杂他邪伤人，感冒后，寒热大部已去，独留风邪未尽，束于肺系，病位在肺，肺失宣肃，气逆作咳；风邪为患，上扰咽喉，而见咽痒，易咳[5]，故“风”与“痰湿”在感染后咳嗽的病机中有着重要的地位。

临床所见多为痰湿内生，兼有风邪未尽，气阴不足的复杂病机。

2燥湿化痰，祛风止咳为主要治法
感染后咳嗽的病理关键为痰湿内蕴，风邪留恋，而久咳又耗气伤阴。

因此本病的治疗应以燥湿化痰，祛风止咳为基本治法，兼以益气养阴，即“病痰饮者当以温药和之”。

3处方用药体会
3.1 基本方组成
以款菀二陈汤为基础方，紫菀15 g，款冬花15 g，法半夏15 g，茯苓15 g，陈皮9 g，苦杏仁10 g，荆芥12 g，防风12 g，桔梗10 g，太子参12 g，甘草6 g。

3.2 方解
款菀二陈汤是国医大师李今庸教授治疗痰湿咳嗽经验方，是在二陈汤的基础上加入紫菀、款冬花而成。

方中紫菀、款冬花温肺化痰，温而不热，润而不寒；半夏燥湿化痰，合陈皮理气健脾，气顺痰消，茯苓渗湿燥湿，助半夏利水化痰。

苦杏仁降气止咳平喘，桔梗宣肺除痰，二者相伍，一升一降，协同使用，复肺气之宣降，有增强君药的止咳化痰之力。

荆芥、防风辛温解表、散风除湿。

甘草缓急和中，调和诸药。

3.3 用药体会
感染性咳嗽以痰湿内蕴，兼有风邪未尽为主，用药上多以辛温燥湿的药物为主，半夏辛温性燥，为治疗寒痰、痰湿证之要药，陈皮理气化痰，二者燥湿化痰，为方中主要药物。

紫菀味辛、苦，性温，归肺经。

《本草正义》：“紫菀……专能开泄肺郁，定咳降逆……兼疏肺家气血”；款冬花味辛、微苦，性温，归肺经。

《神农本草经》：“主咳逆上气善喘……诸惊痫，寒热邪。

”紫菀与款冬花性味相同，功能相似，二者为常用治疗咳喘的药对。

有研究表明作为一个整体，紫菀与款冬花配伍使用后其疗效显著大于单独使用[6]。

紫菀具有一定肝毒性，配伍款冬花后具有减毒作用[7]。

因风邪恋肺，常有咽痒作咳，风盛则痒，“风盛则挛急”，咳嗽多呈刺激性、痉挛性。

故方中常加入蝉蜕、木蝴蝶。

蝉蜕性味甘寒，入肝、肺经。

其气清虚、轻灵，具有散风热、宣肺、定痉作用，善于止喉痒而治咳嗽，有解痉缓急、疏利气道作用。

研究显示，蝉蜕水提取物具有明显的镇咳、祛痰作用，可间接缓解支气管平滑肌痉挛[8]。

木蝴蝶其性味苦、甘、凉，归肺、肝、胃经。

《中药大辞典》记载“木蝴蝶：清肺热，利咽喉，治急慢性支气管炎、咽喉肿痛、扁桃体炎[9]”；《现代实用中药》记载木蝴蝶“镇咳，治百日咳及干性气管炎[10]”。

病程日久，久咳易耗气伤阴，常在方中加入太子参，其性甘、微苦，属于清补之品，具有益气健脾、生津润肺之功效。

研究证实，太子参多糖具有潜在的免疫调节活性[11]；也有研究结果显示太子参能保护呼吸道抵御外界有害气体的伤害，或者促进受损的呼吸道组织修复[12]。

痰涎清稀者，加入干姜、细辛、五味子等以温肺化饮；若有化热之象，在方中加入黄芩、鱼腥草、蒲公英之属。

怕冷者，常加入淫羊藿甘温柔润缓和之品，温阳散寒，温而不燥。

4验案举隅
患者甲，女，4岁，1个月前因咳嗽、发热就诊儿科，用抗生素治疗后发热消失。

然1个月来反复咳嗽、喘息、痰多，白色泡沫痰为主，平素易感，汗多，舌尖红，苔薄，脉细，体格检查双肺未见病征，经影像学检查未见异常。

处方：紫菀6 g，款冬花6 g，法半夏4 g，茯苓5 g，陈皮5 g，莱菔子3 g，紫苏子4 g，苦杏仁3 g，桑白皮4 g，太子参4 g，甘草6 g，桔梗4 g，每日1剂，12剂而愈，嘱平素服用玉屏风散和槐杞黄颗粒益气固表。

本例患儿肺卫不足，藩篱不固，易受外邪，肺失宣降，气逆而咳，日久肺气损耗，发为久咳。

脾失健运，水液不化，聚湿生痰，上贮于肺，痰湿互结，久为顽痰，阻塞气道，咳嗽频频。

故见咳嗽，气喘，痰多，色白质稀。

当以燥湿化痰，止咳平喘为法，选用款菀二陈汤加减，方中半夏、陈皮、茯苓、莱菔子健脾运中、祛痰化饮；炙紫菀、炙款冬花化痰止咳，适宜久咳；桔梗宣肺利咽，升提肺气为诸药舟楫；桑白皮泻肺平喘；杏仁止咳平喘；紫苏子性温，温阳降气化痰；因久咳耗气伤阴，故加入太子参益气生津，补益脾肺。

诸药同用，共奏化痰止咳平喘之功，共12剂而愈。

患者乙，女，56岁，本患者半年前因感冒后咳嗽就诊于遵义医科大学附属医院呼吸内科，经用头孢地尼、感咳双清胶囊治疗，咳嗽反复难愈，多次就诊于呼吸内科、耳鼻喉科等科室，服用头孢类药物及清开灵片等，未见好转，遂求治于中医。

中医见症：咳嗽，痰量一般，色白易咯，咽痒作咳，虽为夏日，怕风，遇寒咳嗽加重，形体偏胖，舌淡，舌边齿印，苔薄，脉细。

初诊处方：紫菀15 g，款冬花15 g，法半夏12 g，茯苓12 g，陈皮9 g，荆芥12 g，防风12 g，太子参15 g，淫羊藿12 g，苦杏仁9 g，桔梗9 g，甘草6 g，6剂，每日1剂。

二诊：咳嗽、怕冷明显减轻，诉咽痒，鼻塞，舌淡，苔薄，脉细；处方：紫菀15 g，款冬15 g，法半夏12 g，茯苓12 g，陈皮9 g，荆芥12 g，防风12 g，太子参15 g，苍耳子9 g，辛夷花6 g，苦杏仁9 g，桔梗9 g，蝉蜕6 g，木蝴蝶6 g，甘草6 g，6剂，每日1剂。

三诊已无咳嗽，鼻塞消失，微感咽痒，咽微干，舌淡，苔薄，脉细；处方：黄芪15 g，白术15 g，防风10 g，太子参15 g，茯苓12 g，陈皮9 g，法半夏9 g，蝉蜕6 g，木蝴蝶6 g，麦冬9 g，甘草6 g。

6剂，每日1剂。

后来门诊开药，诉诸症消失，嘱继续服用玉屏风颗粒。

本例患者形体肥胖，体内素有痰湿，反复咳嗽，咯痰色白，伴有怕冷，舌淡，舌边齿印，是痰湿蕴肺兼有阳气不足表现，故以款菀二陈汤加减。

方中加入太子参，其性甘、微苦，属于清补之品，具有益气健脾、生津润肺之功效。

加入淫羊藿温而不燥，此二药寓扶正祛邪之意。

咳嗽减轻后，以咽痒鼻塞，风邪留恋，肺气失宣，故加入蝉蜕、木蝴蝶疏风宣肺利咽止咳。

三诊则以玉屏风散和六君子汤合方，益气健脾固表，绝生痰之源，故取得较好效果。

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CJCM 中医临床研究 2020年第12卷第36期 中华医学·辨证施治 -19-
花20 g，荆芥20 g，防风15 g，威灵仙20 g，水煎外洗，具有清热除湿、活血通络的功效。

2.5 验案举隅
患者甲，男，35岁，2019年6月12日初诊。

左手掌皮疹红斑、脓疱3个月，反复发作。

曾外用维A酸软膏等，皮疹虽可改善但不能完全消退。

刻下症见：脓疱粟粒至绿豆大小，疱壁紧张，散在分布手掌小鱼际周围，可逐渐干涸结痂，灼热疼痛感明显。

烦躁不眠，口干口渴，大便干结，小便色黄。

舌尖红，苔薄黄，脉数。

辨证：心经热毒炽盛。

立法：清心泻火、解毒燥湿。

方药：泻心汤化裁。

大黄6 g，黄连3 g，黄芩10 g，黄柏6 g，金银花15 g，菊花10 g，连翘10 g，赤小豆10 g，当归10 g，片姜黄10 g，拳参10 g，漏芦10 g，山慈菇10 g，茵陈15 g，土茯苓15 g。

7剂，水煎服，每日2次。

外用龙珠软膏。

服药7剂后复诊，脓疱偶有新发，皮损色红减轻，灼热疼痛缓解，大便仍偏干，舌尖红，苔淡黄，脉滑。

原方去拳参、漏芦，加白花蛇舌草、全蝎、麦冬，外用同前。

再服药14剂，脓疱已愈，无新发，不疼痛，皮肤干燥，咽干口干，二便正常，眠差。

换方：黄芩、麦冬、地骨皮、车前子、生甘草、莲子心、茯苓、生黄芪、太子参、金银花、连翘、赤小豆、丹参，巩固治疗半个月。

3个月后随访，未见复发。

3小结
中医治疗掌跖脓疱病具有一定优势，特别是具有良好的控制病情、延缓发作等优势。

张丰川教授在本病治疗上重视从心肾论治，清心火补肾阴，有补有泄。

心火多实，肾火多虚，水不足不能上济于心，则心火更旺，心肾不交。

清心火的目的是抑制上焦实火，补肾阴目的是抑制下焦虚火。

清上焦实火多用黄连、黄芩苦寒直折，配合莲子心清心火；清下焦虚火多用黄柏、女贞子、墨旱莲滋阴降火，配合生地黄、麦冬等养肾阴。

在本病进程中，脾虚也是本病发病的重要内在因素[9]，一方面脾虚生湿，蕴热化毒。

另一方面，脾升胃降促进心肾水火既济。

黄元御《四圣心源•劳伤解》云：脾胃“中气者，和济水火之机，升降金木之轴”，脾气升则肾气可升，胃气降则心气能降，脾胃升降功能对心肾相交有一定的协调作用[12]。

故本病治疗中不能一味苦寒解毒，很难遏制脓疱丛生，需要同时注重扶脾化湿固本[13]。

此外，“病久入络”缠绵不愈，治疗上还应配合益气活血通络药物。

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李元文名师坊项目，校级项目，无编号；北京中医药大学教育科研课题重点项目（XJY17001）；北京市自然基金项目资助（7192116）。

编辑：白莉编号：EB-20081001F（修回：2020-10-18）
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5预防
咳嗽愈后，需注意预防感冒，嘱患者注意休息，避风寒，慎饮食，根据个人体质辨证运用扶正之品。

自汗、易感者，平素服用玉屏风散或槐杞黄颗粒，益气固表，提高免疫功能；脾胃素虚，痰湿盛者，常服六君子汤。

肺肾不足者，与百令胶囊、金水宝等内服。

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编辑：赵聪编号：EB-20030223F（修回：2020-08-20）。