中央电大本科毕业通科实习出科考核病历

附件1：中央电大护理专业本科通科实习出科考核病历科别ICU 病室 3 住院号159694 入院时间2012 年 4 月
2 日15:30 时
一．一般资料
姓名杨静性别■男□女年龄87 岁民族汉籍贯河北省衡水武邑
婚姻已婚职业农民文化程度小学
医疗费用支付方式□公费■自费□大病统筹□医保□其他
资料来源□病人■家属□其他入院方式□步行□扶行□轮椅■平车入院诊断1、肺部感染2 、电解质紊乱3、左股骨颈骨折
确定诊断1、肺部感染2、电解质紊乱高钠、高氯血症3、做股骨颈骨折4、褥疮5、脑梗塞后遗症6、脑萎缩
入院原因（主诉＋现病史）主因不思饮食12天，发热、意识模糊一天。

现病史“脑萎缩”病史20余年；脑干梗塞”病史2年；遗留有双下肢活动不利、饮食呛咳及记忆力障碍。

既往史□无□有□糖尿病年□高血压年□冠心病年□脑血管病2 年■其他左股骨颈骨折
家族史■无□有
过敏史■无□有药物食物其他
嗜好□无■有吸烟史30 年 5 支/天，饮酒史30 年 2 两/天，其他
生育月经史月经史，孕产史
2．饮水情况
3．大便情况
5．睡眠情况
6．自理情况
7．目前自我感觉无
8．精神情绪□稳定□焦虑□紧张□恐惧■其他意识模糊
9．对疾病认识■不了解□部分了解□完全了解
（□希望了解□不希望了解）
三．与护理诊断相关的辅助检查结果
□血常规WBC14.37* 109/L,N%89.6%,RBC3.94*1012/L,HGB 117g/L,PLT 323*109/L
□血生化
□ECG
□x－ray
□其他
四．身体评估
生命体征T 38 ℃P 122 次/分R 24 次/分BP 172/84 mmHg
一般状态发育■正常□异常
营养■正常□异常
体位□自主■被动□强迫
神志□清醒□嗜睡■模糊□昏睡□昏迷□谵妄
配合检查□合作■不合作
皮肤粘膜颜色□正常□潮红□苍白□发绀□黄染其他多处压疮完整性□完整■不完整压疮（部位及程度）其他
护理诊断相关体征、伤口、引流等骶尾部有约8*10厘米破溃，双脚外踝压红部分破溃
五．主要治疗与护理
1．主要治疗（原则与药物/手术名称）ICU特级护理、吸氧、，补液纠正失水，维持电解质，酸碱平衡治疗并密切观察病情变化。

2．主要护理（医嘱内容）给予压疮护理，氧气吸入，定时翻身，叩背吸痰，雾化吸入。

护理计划单。