冠心病诊疗功能学指南推荐及CT-FFR(全文)

冠心病诊疗功能学指南推荐及CT-FFR（全文）
据2020年发表的《中国心血管影像技术应用现状调查与医疗质量报告》指出：全国二级以上医院经导管冠状动脉造影的开展率为65.8％，冠状动脉CT血管成像（CTA）的开展率为64.5％，心血管疾病无创检查技术均未得到广泛开展。

多个大型临床研究证实了冠脉CTA对于冠心病具有良好的诊断效果。

一项对89个CTA相关的荟萃分析，纳入了7516疑似冠心病患者进行了CTA和有创冠脉造影患者，该研究显示冠脉CTA在检出冠心病方面明显优于心脏磁共振成像，16排以上CTA和心率低于60次/分能够提供CTA 检出冠心病敏感性。

而使用传统的检测方法SPECT、负荷超声心动、运动
负荷试验和核素心肌灌注显像判定为冠心病患者超过一半的患者并没有
发现阻塞性病变。

基于这些强有力的证据，2019年ESC慢性冠脉综合征诊断与治疗指南推荐：对于临床评估不能排除阻塞性冠心病的症状性患者，推荐使用无创功能学影像评估缺血或进行冠脉CTA检测（I类推荐），如果冠脉CTA不能诊断CAD或者不能判断狭窄引起缺血，推荐进行功能学影像检查来评估缺血。

既往的经典的COURAGE试验和BARI 2D 试验均显示，对于稳定性冠心病患者或者糖尿病患者，通过冠脉造影指导的介入治疗在改善预后方面并不优于药物治疗。

在此背景下，血流储备分数(FFR)应用于评估和指导稳定冠心病患者的介入治疗；FFR是临床上判断冠脉狭窄病变是否引起心肌缺血的功能性检查。

目前临床上FFR测量是在有创冠脉造影术中，通过导管和压力导丝技术，测量冠脉狭窄远端最大血流量和无狭窄时最大血流量的比值，这是一种侵入式的介入诊断技术。

FAME和FAMEII试验均显示：根据血流储备分数（FFR）指导的PCI术与传统的血管造影指导的PCI 术相比，可显著降低主要心血管事件（MACE）发生率。

研究显示：冠脉造影30－50％（＜50％)狭窄的病变中，有21％的病变FFR结果阳性，中度狭窄患者（50％－70％）约有1/3患者的心肌缺血被忽略，重度狭窄患者（＞70％）约有20％患者心肌缺血被高估，在进行选择性冠脉造影的患者中，冠脉造影结果提示55％患者没有阻塞性冠心病。

由此可见，冠脉造影只能进行解剖学评估，而狭窄到底对远端血流产生了多大影响（功
能评价）却不得而知。

所以，“解剖学评估”+“功能学评估”能够更好的评估冠脉病变。

2014年，ESC心肌血运重建指南推荐：FFR可以确定稳定患者血液动力学相关的冠状动脉病变；建议FFR指导多支血管病变PCI；（I,A）2016年CSC中国经皮冠状动脉介入治疗指南推荐，对没有缺血证据的SCAD 患者，建议对冠状动脉造影目测直径狭窄50％－90％的病变行FFR评估（I,A），2018年ESC冠脉血运重建指南也有类似推荐；
CCTA无创、廉价、安全，技术门槛低，检查时间短其先天优势，应用CT－FFR成为冠心病无创心脏功能学筛查方法更具发展潜力和普及的可能；2014年FDA批准常规冠脉CT检查；CT－FFR通过对常规CTA 图像进行分割和定量分析，通过流体力学计算建立3D血流模型，模拟最大充血状态，计算血流和压力，获得CT－FFR数值，CT－FFR的可靠性已被有创FFR检查结果证实。

近年AI技术通过挖掘不同数据的共性和个性，可以实现快速、可靠的分析计算，为临床提供所需的定量指标；目前AI能够智能提取冠脉结构，提供多种观察视角，方便医生全面分析影像内容；自动检测、定位、分析病变，提供定量结果，辅助医生提高检查准确率，快捷生成定制报告，减少医生重复、琐碎的报告工作，提高效率。

而且AI能够标准性、可重复性、可快速处理大量医疗数据，能够为医生重复性工作减负，整合多维
医疗数据，创造更有价值的诊疗信息，创造新的医疗工具，提供新的诊疗手段；在早诊早筛、手术规划和疾病管理发挥巨大作用，助力实现心血管疾病精准诊疗的智能化管理。

与基于流场的CT－FFR相比，基于AI的深脉分数拓展性强，可实时计算，计算性能随数据量增加而不断提升优点；通过一致性分析可见基于流场的CT－FFR相比，基于AI的深脉分数在评估病变时具有很好的一致性；基于AI的深脉分数具有很好的的应用潜力；
FAME研究可以看出CT－FFR的优势提供了血流动力学数据，减少了非阻塞性冠心病的介入手术，减少CTA检查后的介入手术比例，节省就
诊费用；能够区分中度狭窄病变，使临界病变接受更少的介入手术，而增加介入手术中PCI的比例。

多个前瞻性多中心研究比较了CT－FFR与有创FFR的诊断效能；Discover－flow研究显示基于血管和基于病变的ROC都明显增加，CT －FFR提高了诊断能力；NXT研究显示：CT－FFR正确地将68％的CT 假阳性重新判定为真阴性；2020年，中国医学科学院阜外医院陆敏杰教授META分析纳入16项研究，显示FFRCT现在提高单纯CTA检出冠脉病变特异性；最新的SCCT2021冠脉CT专家共识中指出：与单纯CTA 相比，CTA结合CT－FFR可以改善复杂多血管CAD患者的治疗决策；CTA可以通过使用CT－FFR和CTP的新策略提供比解剖学更多的信息，从而通过提高特异性和阳性预测值（其主要局限性）来改善决策（诊断和治疗）。

PACIFIC研究对多种功能学影像模式诊断效能的比较；在多种无创冠脉评价方法的对比中，与冠脉CTA、SPECT、PET相比，CT－FFR具有最大的AUC（0.94），诊断效能最高；另外，PLATFORM研究比较了常规检查与CTA/CT－FFR两种不同临床策略的效果，纳入6个欧洲国际的11家研究机构，共584例患者(验前概率20－80％)，研究显示CT－FFR组中非阻塞性冠心病患者比例少于常规治疗组（12％vs.73％）。

CT－FFR 组费用降低33％，主要心血管不良事件、放射剂量、血运重建发生率相似。

PROMISE CT－FFR 亚组分析显示：通过CT－FFR减少51％的不必要有创冠脉检查（12.2％→8.1％），降低44％非阻塞性冠心病患者介入手术，提升24％有创冠脉检查后的血运重建比例（49％→61％)。

ADVANCE（90天），无论是由核心实验室还是研究中心制定治疗策略，CT－FFR均能改变约2/3患者的治疗路径。

CT－FFR值≤0.8是患者接受血运重建的独立的预测因子；CT－FFR值＞0.8组患者90天的临床预后结局较好。

总结：1、相关研究已证实CT－FFR能够准确识别和除外病变特异性缺血；2、CT－FFR与FFR具有良好的相关性，比有创FFR及其衍生指标更适合筛查阶段；3、CT－FFR比其他无创检查诊断价值更高，在国内的
可及性也更高；4、CT－FFR指导治疗疑似冠心病患者的意义尚需进一步大规模随机研究验证。