肺心病COPD并感染

敖汉旗中蒙医院
入院记录
姓名：杨桂芝性别：女年龄：68岁民族：汉族婚姻：已婚职业：无
工单单位：无
家庭住址：赤峰市敖汉旗新惠镇蒙古营子
入院时间：2010年12月22日 13时00分
记录时间：2010年12月11日 13时00分病史陈述者：家属及本人可靠程度：可靠
主诉：反复咳嗽、咯痰30年，喘憋气短，双下肢水肿3年，加重5天。

病史：患者自30年前始发咳嗽咯痰，无气急、气喘、咯血及盗汗。

经治疗后好转。

此后每年上述症状均有发作，多在秋末冬初时。

工作、生活不受影响。

诊断为慢性气管炎、肺气肿。

常服用止咳、化痰、平喘药。

3年前冬开始，咳嗽、咯痰较以往加重。

伴有喘憋气短，双下肢浮肿。

动则加重,曾多次于我院诊治，诊断均为慢性气管炎、肺气肿、慢性肺源性心脏病。

经抗感染、强心利尿平喘等对症治疗，心悸、气急好转，浮肿消退。

出院后日常生活尚能自理，有时静卧亦觉气急。

5天前上述症状再次发作。

痰为黄色粘痰，不易咯出，喘憋、气短、双下肢浮肿加重，口唇、指端发绀，进食少许即觉上腹部饱胀不适，无呕吐。

为诊治，今来我院。

发病以来，饮食欠佳，大便正常。

尿量少，日约600ml
既往史：慢性支气管炎病史30年既往史：否认高血压、糖尿病史，否认肝炎、结合病史，否认手术、外伤、输血史，否认药物、食物过敏，预防接种史不详。

个人史：生于原籍，否认到过疫区，否认工业粉尘、毒物及放射线接触史，否认重大精神创伤史，否认吸烟、饮酒、药物等不良嗜好，否认冶游史。

婚姻史：23岁结婚。

月经及生育史：14 5/28 54 ,生育健康子女
家族史：否认家族遗传性代谢性疾病。

姓名杨桂芝性别女年龄68 床号318-2 住院号
体格检查
T ：38.4℃ P：110次/分 R： 20次/分 BP： 150/100mmHg(1mmHg=0.133kpa)
一般状况：
发育：良好营养：中等体位：斜坡卧位步态：扶入病室。

病容：慢性重病容表情：痛苦神志：清楚，烦躁与医生能否合作：合作。

皮肤、粘膜：
颜色：色泽尚正常湿度：湿润温度：偏高弹性：弹性较差，水肿、无皮疹或皮下出血，未见血管蛛及皮下结节。

淋巴结：
全身或铅浅表淋巴结：无触及、肿大：无
头部：
头颅：形态正常无压痛发花白、较稀疏。

眼部：睑结膜稍充血瞳孔（左3.0mm右3.0mm）等大正圆对称、对光反射：存在结膜正常角膜正常巩膜无黄染
耳部：听力正常分泌物无乳突部压痛无
鼻部：鼻翼扇动无阻塞无分泌物无鼻窦压痛无出血无
口腔：特殊气味无唇发绀疱疹及口角糜烂无口腔粘膜无溃疡、出血伸舌居中扁桃体肿大无咽部充血（+）
颈部：
对称：是颈抵抗：无颈静脉怒张：无肝颈静脉回流征（—）。

颈静脉异常搏动：无气管位置：居中
甲状腺：不大正常硬度：正常压痛：无结节：无震颤：无血管杂音：无。

胸部：
胸廓：对称：是畸形：桶状局部隆起无弹性正常压痛无肋间隙：增宽胸壁静脉怒张无异常搏动无
呼吸：频率：20次/分节律：规深度正常
乳房：大小正常压痛无肿块未触及
肺脏：
望诊：呼吸运动两侧对称节律规则
触诊：语颤两侧对称减弱胸膜摩擦感无皮下气肿握雪感无
叩诊：呈过清音，肺肝绝对浊音界于右锁骨中线第Ⅶ肋间
听诊：部位呼吸音：呼气音延长干湿罗音：两肺散在干湿罗音干罗音胸膜摩擦音：未闻及语音传导：减弱
心脏：
望诊：心前区隆起：无心尖搏动位置及强度：剑突下
触诊：心尖搏动位置及强度：增强震颤：未及
叩诊：心浊音界叩不清。

左锁骨中线距前正中线8c m
听诊：心率：110次/分心律：齐A2＜P2 心包摩擦音：无
心脏杂音：各瓣音区未闻病理性杂音
周围血管征：无毛细血管搏动征：无枪击音：无水冲脉：无
腹部：腹围CM （肥胖或有腹水时）
望诊：腹部平坦，腹壁无静脉曲张，未见肠型及蠕动波，腹式呼吸存在。

触诊：腹壁紧张度：柔软压痛：全腹无压痛反跳痛：无波动感：无肿块部位：无
肝脏：右叶在右锁骨中线肋下缘CM
左叶由剑突至左叶下缘CM 质地：压痛：
胆囊：Murphy征：（—）
脾脏：于肋缘下CM 硬度：
肾脏：未及
叩诊：鼓音
听诊：肠鸣音：正常振水音：无血管杂音：未闻及。

姓名杨桂芝性别女年龄68 床号318-2 住院号
外阴及肛门：未查
脊柱及四肢：双下肢小腿以下有凹陷性浮肿
神经系反射：
肱二头肌反射左（++）右（++）肱三头肌反射左（++）右（++）腹壁反射左（++）右（++）
膝腱反射左（++）右（++）跟腱反射左（++）右（++）提睾反射左（）右（）Babinski’s Sign左（—）右（—）Oppenheim’s左（—）右（—）
Kernig’s Sign（—）Brudzinski’s Sign（—）
辅助检查：胸正位片示：慢性支气管炎伴肺气肿
心电图示：窦性心动过速肺型P波ST-T波改变
血常规示：WBC ：9.19×10*9/L RBC:2.91×10*12/L PLT:67×10*9/L
尿常规示：白细胞：（+++）尿胆原：（+++）蛋白质：（+++）
血生化示：URE：8.3mmol/L CRE:133umol/L GLU:6.27 mmol/L K:3.15 mmol/L
专科情况：1) 反复咳嗽、咯痰30年，喘憋气短，双下肢水肿3年，加重2天。

2) 查体：桶状胸，叩诊过清音，肝肺界右锁骨Ⅶ肋间，双肺布满干湿罗音，未闻
及胸膜摩擦音。

心前区无隆起，心界叩不清，心率 114次/分, 律齐，各瓣膜
听诊区未闻及病理性杂音P2>A2。

3) 慢性支气管炎病史30年。

4) 辅助检查：胸正位片示：慢性支气管炎伴肺气肿,心电图示：窦性心动过速肺
型P波ST-T波改变
血常规示：WBC ：9.19×10*9/L RBC:2.91×10*12/L PLT:67×10*9/L
初步诊断：1、COPD并感染
2、肺心病
中间诊断：
最后诊断：
医师签名：王刚
姓名杨桂芝性别女年龄68 床号318-2 住院号
敖汉旗中蒙医院
首次病程记录
记录日期：2010 年 12月22日 13 时 00 分
姓名：杨桂芝性别：女年龄：68 岁住址：新惠镇
主诉：反复咳嗽、咯痰30年，喘憋气短，双下肢水肿3年，加重5天。

病史：患者自30年前始发咳嗽咯痰，无气急、气喘、咯血及盗汗。

经治疗后好转。

此后每年上述症状均有发作，多在秋末冬初时。

工作、生活不受影响。

诊断为慢性气管炎、肺气肿。

常服用止咳、化痰、平喘药。

3年前冬开始，咳嗽、咯痰较以往加重。

伴有喘憋气短，双下肢浮肿。

动则加重,曾多次于我院医院诊治，诊断均为慢性气管炎、肺气肿、慢性肺源性心脏病。

经抗感染、强心利尿平喘等对症治疗，心悸、气急好转，浮肿消退。

出院后日常生活尚能自理，有时静卧亦觉气急。

5天前上述症状再次发作。

痰为黄色粘痰，不易咯出，喘憋、气短、双下肢浮肿加重，口唇、指端发绀，进食少许即觉上腹部饱胀不适，无呕吐。

为诊治，今来我院。

发病以来，饮食欠佳，大便正常。

小便尿量少，日约600ml
既往史：慢性支气管炎病史30年。

体格检查
体温38.4℃脉搏110次/分呼吸20次/分血压150/100mmHg
发育正常，营养中等。

神志清楚，查体合作。

周身皮肤无明显黄染，无皮疹及出血点。

全身浅表淋巴结未触及肿大，头颅无畸形，无压痛，无外伤及疤痕。

发黑、有光泽，无秃发。

眉毛无脱落，睫毛无倒生。

双眼睑无浮肿。

结膜无充血及水肿。

巩膜无黄染。

双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏。

耳廓无畸形，外耳道无溢脓，乳突无压痛，听力粗测正常。

无鼻翼煽动，通气畅，鼻中隔居中，嗅觉无异常，鼻窦无压痛。

口唇无发绀、无疱疹。

齿龈无肿胀、出血及溢脓。

伸舌居中，舌肌无震颤。

口腔粘膜无溃疡，扁桃体无肿大，软腭运动对称，悬雍垂居中。

颈软，对称，无颈静脉怒张及颈动脉异常搏动。

气管居中，甲状腺无肿大，无结节及触痛，未闻及血管杂音。

桶状胸，叩诊过清音，肝肺界右锁骨Ⅶ肋间，双肺布满干湿罗音，呼气相明显延长，未闻及胸膜摩擦音。

心前区无隆起，心界叩不清，心率 110次/分, 律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音P2>A2，腹平坦，未见腹壁静脉曲张，腹软，无压痛，肝脾未触及，双肾区无叩击痛，肛门生殖器未查，脊柱四肢活动自如，双下肢水肿。

神经系统检查生理反射存在，病理反射未引出。

辅助检查：胸正位片示：慢性支气管炎伴肺气肿
心电图示：窦性心动过速肺型P波ST-T波改变
血常规示：WBC ：9.19×10*9/L RBC:2.91×10*12/L PLT:67×10*9/L
尿常规示：白细胞：（+++）尿胆原：（+++）蛋白质：（+++）
血生化示：URE：8.3mmol/L CRE:133umol/L GLU:6.27 mmol/L K:3.15 mmol/L 诊断依据：1) 反复咳嗽、咯痰30年，喘憋气短，双下肢水肿3年，加重2天。

2) 查体：桶状胸，叩诊过清音，肝肺界右锁骨Ⅶ肋间，双肺布满干湿罗音，未闻
及胸膜摩擦音。

心前区无隆起，心界叩不清，心率 114次/分, 律齐，各瓣膜
听诊区未闻及病理性杂音P2>A2。

3) 慢性支气管炎病史30年。

4) 辅助检查：胸正位片示：慢性支气管炎伴肺气肿,心电图示：窦性心动过速肺
型P波ST-T波改变
血常规示：WBC ：9.19×10*9/L RBC:2.91×10*12/L PLT:67×10*9/L
鉴别诊断：支气管哮喘：好发于青少年，与过敏源有关，常突然发作，呼吸困难，胸部膨胀，听诊
两肺布满哮鸣音。

缓解如常人，此患者不支持。

冠心病：患者有心绞痛和心肌梗死病史，心电图有缺血性ST-T改变。

初步诊断：1.COPD并感染
2.肺心病
诊疗计划：
1.休息，持续低流量吸氧。

2.抗炎、祛痰、扩气管、扩冠及对症。

3.完善相关检查。

4.请上级医师指导诊治。

医师签名: 李海河
姓名杨桂芝性别女年龄68 床号318-2 住院号
2010-10-20-9：00
病程记录
上级医师签名：医师签名：。