自发性脑干出血的临床特点和治疗策略刘凤吉

自发性脑干出血的临床特点和治疗策略刘凤吉
发布时间：2023-05-14T06:30:40.048Z 来源：《健康世界》2023年6期作者：刘凤吉
[导读] 自发性脑干出血是一种急危重症，此病的致死风险及致残风险都极高
扶绥县人民医院广西扶绥 532119
摘要：自发性脑干出血是一种急危重症，此病的致死风险及致残风险都极高，而且临床表现十分复杂，治疗的方法有限，预后效果多不理想，一直以来都是神经外科治疗时的难点。

本文就此病临床特点、治疗策略以及对预后造成影响的因素进行综述，以期为此病的治疗提供参考。

关键词：自发性脑干出血；临床特点；治疗策略
脑干由延髓、脑桥、中脑组成，而且脑干的灰质内几乎涵盖了全部的脑神经核以及视觉和听觉的反射中枢，还包括了呼吸以及循环等重要的生命中枢[1]。

它的血供来源于椎-基底动脉系统，延髓背外侧区域的血供来源自小脑后下动脉的延髓支。

在高血压性脑出血中，自发性脑干出血的发病率约占10%左右，但是其致死和致残率在全部高血压性脑出血中位居首位[1]。

1、自发性脑干出血的临床特点
脑干的解剖结构十分特殊，因此脑干出血的临床表现也较为复杂，受累平面不同其临床表现症状以及体征都有所差别。

脑桥出血是为常见，患者多表现为剧烈的头疼并伴有眩晕和恶心呕吐，还可伴有眼球震颤和呛咳、无法站立等情况[1]。

主要的体征表现如下：①两眼水平看向病灶的对侧；②一侧面部的痛觉丧失或减退；③交叉性偏瘫；即病灶对侧的肢体瘫痪以及一侧周围性面瘫；④对侧躯体疼痛以及温觉减退；肢体关节位置觉反应迟缓；⑤共济失调；⑥嗜睡，严重时会有意识障碍的情况发生；⑦双侧瞳孔缩小；⑧中枢性发热；⑨生命体征异常改变[2]。

2、自发性脑干出血的临床治疗
目前，临床上对于此病多采取保守治疗，虽然也有通过手术成功将血肿清除的案例，但是鉴于脑干的结构十分复杂，手术的难度极大，因此尚无法普及。

2.1保守治疗
适应症：出血量不足5mL且病情无进行性发展态势，意识障碍程度分级低于Ⅲ级，GCS评分大于9分。

治疗措施：①降颅压治疗，首选药物为白蛋白、呋塞米，在发病6小时内需要谨慎使用甘露醇，有研究称超早期使用此药可导致血肿扩大[2]。

②控制血压，有研究称对此病患者早期开展早期强化降压治疗以使患者收缩压控制在160-180mmHg，舒张压控制在90-100mmHg时对控制血肿也大有益处。

③保持患者呼吸顺畅，此病患者多伴有深度意识障碍的情况，因此丧失了自主咳痰能力，或是自主咳痰能力下降，易引起肺感染使脑缺氧的症状加重，因此若患者昏迷时需尽早进行气管切开以保障患者呼吸顺畅，若伴有呼吸衰竭时需使用呼吸机辅助通气。

④并发症的防治，常见并发症包括消化道应激性溃疡以及肺感染、泌尿系统感染、营养不良、压疮等，对这些并发症应采取积极的预防措施，并做到早发现早治疗以降低其对患者病情的影响；同时还需要注意保持水电解质以及酸碱平衡。

⑤使用神经保护剂，比如依达拉奉，具有促进自由基清除、缓解脑水肿、保护神经等作用。

此外，新一代阿片受体拮抗剂纳美芬也具有较好的抑制自由基生成、抑制小胶质细胞活化、抑制炎症介质释放的作用，对于神经细胞的能量代谢具有改善作用，可逆转钙离子以及兴奋性氨基酸的异常升高对神经系统造成的损伤，进而促进神经功能恢复。

⑥中药治疗，中医认为，此病属阳闭热症之范畴，因此治疗时的思路应以清热、解毒、醒神、开窍为主，经动物实验证实了传统中药安宫牛黄丸具有减轻脑水肿、提高红细胞变形指数、改善缺血区域血供的作用。

而且此药对脑干还具有保护作用，还可降温，可预防因高热引起的惊厥，并且能够减少气道内的分泌物，改善缺氧现象。

⑦康复治疗，对于急性期后神经功能仍有缺失的患者，需要通过康复治疗来改善其肢体运动功能、语言功能等神经功能，以使患者尽早回归正常生活，常见的治疗方法包括针灸、理疗以及功能康复训练等[3]。

2.2手术治疗
目前，用于治疗脑干出血的手术治疗方法包括显微手术治疗以及CT引导下立体定向手术治疗、神经导航下的钻孔引流手术治疗等[3]。

手术指征：①血肿位置位于中脑、脑桥或第4脑室[4]；②血肿直径超过2cm，出血量介于4到15mL之间，患者有中度以上的昏迷，GCS低于8分；③无高血压病史且年龄较小，排除脑干血管畸形以及脑动脉瘤破裂出血的患者。

3、预后
此病患者的预后效果与出血量以及出血的部位、患者的临床症状均有密切关联。

其中出血量是对预后效果影响最大的因素。

据统计称，出血量低于2mL的患者通过内科保守治疗，治疗总有效率可达到100%；出血量介于2-5mL的患者的病死率则高达16.7-33.3%；出血量介
于5.1-10mL的患者病死率可超过75%；出血量超过10mL的患者病死率几乎为100%。

受到血出量、出血部位、意识障碍程度的影响，患者的预后效果也会有所差异，轻中度出血、无意识障碍或是只有轻度意识障碍、经对症治疗后病情即逐渐好转者预后通常较好；重度、极重度出血、发病后迅速进入昏迷状态且持续昏迷的患者通常预后效果较差。

据相关研究称，深度昏迷的患者死亡率可高达96%。

此外，年龄、是否有吸烟/酗酒的习惯以及高血压病病史的长短、高血压严重程度、是否合并冠心病、糖尿病以及呼吸系统疾病、肝/肾功能是否健全、是否长期服用阿司匹林、发病后是否引发了合并症等因素均可对预后效果产生影响[4]。

4、小结
自发性脑干出血为神经系统高危疾病，加对于此病而言，手术清除血肿是唯一有效的办法，但是手术治疗风险极大，因此目前临床上仍以保守治疗为主。

随着医学诊疗技术的不断进步，神经影像学以及显微神经外科的不断发展也会早期治疗此病带来了更多的希望。

参考文献
[1]卓杰. 自发性脑干出血的临床特点和治疗策略[J]. 医学综述,2014,20(20):3729-3731.
[2]张志浩,卢锦江,曹成龙,等. 自发性脑干出血的手术治疗[J]. 中国临床神经外科杂志,2021,26(7):537-538.
[3]柴双,刘耀华. 自发性脑干出血手术治疗的现状与展望[J]. 中国综合临床,2021,37(5):462-466.
[4]邓鹏程,郭西良,丁俊. 自发性脑干出血患者的脑干出血的原因、影响因素及出血量和预后的相关性分析[J]. 湖南师范大学学报（医学版）,2019,16(1):138-141.。