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外科质控活动记录本
年度2010年
姓名职称职务组长张剑华主治医师科主任副组长张梅主管护师护士长
成员李晓娇中医师
成员龙海仙护师
一、外科质控小组组成。

组长：张剑华主治医师；副组长：张梅护
士长；成员龙海仙护师、李晓娇住院医师。

二、科室是医疗质量管理体系的重要组成部分，科主任是科室医疗质量的第一责任者。

三、结合本专业特点及发展趋势，制定及修订本科室疾病诊疗常规、药物使用规范并组织实施，责任落实到个人，与评优评先挂钩。

四、定期组织全科人员学习医疗、护理常规，强化质量意识。

五、参加医疗质控办公室的会议，反映问题。

收集与本科室有关的问题，提出整改措施。

六、科室质控工作小组活动内容详见外科质控记录本。

科室质控小组工作制度
一、质控小组在科主任领导下对全科的医疗质量进行管理监督、指导、检查，开展每日质控、每月质控工作。

二、质控小组的活动每月至少一次，主要分析本科质量动态，总结归纳、对需改进的内容提出整改措施，并认真做好质控记录。

三、对科室诊疗活动的各个环节进行指导和监控，通过具体的诊疗示范操作，每月组织各级医务人员学习医疗、护理常规、规范，强化质量安全意识。

四、对各种医疗文书的书写情况进行检查（病历、处方、申请单、护理文件），对核心制度执行情况进行检查，对护理工作进行检查，提出整改措施并落实。

主持者：张剑华
活动时间：2010年1月30日
参加人员（签名）：
记录者：张剑华
活动内容：病历质量。

质控发现的问题：1、部份病历现病史不清；2、专科检查记录简单；3、辅助检查重要指标未在病历中即时反应。

改进措施：1、重视现病史书写的真实性、条理性；2、辅助检查要有结果分析。

结果评价（主要对上月质控活动改进措施的落实和成效评价、反馈）：按病历书写要求持续改进，提高下月的书写质量。

主持者：张剑华
动时间：2010年2月28日
参加人员（签名）：
记录者：张剑华
活动内容：病历质量
质控发现的问题：本月病历书写即时认真，未发现特殊情况。

改进措施：继续提高病历书写的质量。

结果评价（主要对上月质控活动改进措施的落实和成效评价、反馈）：病历书写较上月明显改善。

主持者：张剑华
动时间：2010年3月31日
参加人员（签名）：
记录者：张剑华
活动内容：切口感染情况。

质控发现的问题：上月行胆囊切除术12例，其中有4例集中切口感染行二期手术处理愈合。

改进措施：1、择期手术要求病人术前一天洗淋浴；2、做好术前抗生素的预防性使用；3、严格术前无菌制度。

结果评价（主要对上月质控活动改进措施的落实和成效评价、反馈）：本月一、二类手术切口感染率明显下降。

主持者：张剑华
活动时间：2010年4月30日
参加人员（签名）：
记录者：张剑华
活动内容：病历质量
质控发现的问题：1、有文字涂改现象；2、部份病历现病史描述不清；3诊断与现病史不含接；4、重整医嘱于病程记录中无反应。

改进措施：、1、加强管理搞高认识；2、规定若病历中出现三次以上，此病历重写。

结果评价（主要对上月质控活动改进措施的落实和成效评价、反馈）：本历书写较上月有明显改进。

2010年5月质控小组活动记录
主持者：张剑华
活动时间：2010年5月30日
参加人员（签名）：
记录者：张剑华
活动内容：病历质量
质控发现的问题：1、上级医师未鉴名；2、药名书写剂量不标准；3、中药服法不规范；4、护理体温单有漏填现象；5、检查报告单不在病程记录中反应；6、鉴别诊断单纯提病名。

改进措施：1、加强管理，提高认识；2、鉴别诊断至少应提2个病并有分析；3、完善病程记录的书内容。

结果评价（主要对上月质控活动改进措施的落实和成效评价、反馈）：病历书写质量较上月有明显反弹（下降）。

主持者：张剑华
活动时间：2010年6月31日
参加人员（签名）：
记录者：张剑华
活动内容：病历处方书写制度的执行情况。

质控发现的问题：1、部份药品剂量不清，如“甲硝唑100mlivgtt”应为0.5%甲硝唑100mlivgtt；2、处方书写无剂量，发“氨必仙一盒”3、部份检查报告单未在病程记录中反应。

4、护理有漏画体温现象。

改进措施：1、熟悉药品规格剂量。

2、完善病历书写内容。

结果评价（主要对上月质控活动改进措施的落实和成效评价、反馈）：处方病历书写较上月明显改善。

主持者：张剑华
活动时间：2010年7月30日
参加人员（签名）：
记录者：张剑华
活动内容：电子化病历
质控发现的问题：全院进入病历电子化过程中，相关问题探索中发现。

改进措施：发现问题即时改进。

结果评价（主要对上月质控活动改进措施的落实和成效评价、反馈）：全院进入病历电子化过程中，相关问题探索中发现。

主持者：张剑华
活动时间：2010年8月30日
参加人员（签名）：
记录者：李晓娇
活动内容：电子化病历
质控发现的问题：1、电子化病历熟练程度不够；2、医嘱极少部份错鉴发；3、部份病历校对工作不认真，出现象文不对题；4、病历书写模块化，未按医务科指定执行，五花八门；5、入院时间与病程记录时间与真实时间不相符。

改进措施：与医教科加强沟通，随时解决电子化病历中存在的问题。

结果评价（主要对上月质控活动改进措施的落实和成效评价、反馈）：病历书写进入电子化熟练过程中。

主持者：张剑华
活动时间：2010年9月30日
参加人员（签名）：
记录者：李晓娇
活动内容：电子化病历
质控发现的问题：1、病历书写核对工作仍然存在问题；2、现病史书写简单，部份病历缺少重要的阴性及阳性体征描述；3、日常病程记录不完善，有的缺少辅
助助项目。

改进措施：1、进一步熟悉电子化病历书写规范；2、粘粘复制的内容应认真修改。

结果评价（主要对上月质控活动改进措施的落实和成效评价、反馈）：经多次强电子病历书定工作后较上月有明显改善。

主持者：张剑华
活动时间：2010年10月31日
参加人员（签名）：
记录者：李晓娇
活动内容：医疗护理质量
质控发现的问题：1、住院病案首页填写不完整，存在漏记和错记；2、上级医师未鉴名；3、日常病程记录缺少分析；4、复制粘贴的内容有的字词和文字未即时修正，前后矛盾；护理记录单描核定不准确，缺泛中医术语。

改进措施：1、加强护理中医基础理论学习；2、医疗方面继续加强书写质量的提高。

结果评价（主要对上月质控活动改进措施的落实和成效评价、反馈）：本月医疗护理质量无明显改善。

主持者：张剑华
活动时间：2010年11月30日
参加人员（签名）：
记录者：李晓娇
活动内容：病历质量
质控发现的问题：1、使用复制粘贴的内容有的文字未即时修改；2、住院病案一般项目错填、漏填；3、护理方面无特殊。

改进措施：
结果评价（主要对上月质控活动改进措施的落实和成效评价、反馈）：病历书写质量明显提高。

主持者：张剑华
活动时间：2010年12月30日
参加人员（签名）：
记录者：张剑华
活动内容：病历质量
质控发现的问题：日常病程记录不丰满，缺少病情与病因分析，辅助检查未即时反映，显示治疗无确切依据，未真实反映患者的病情与治疗经过。

改进措施：加强基础理论学习，不断加强改进。

结果评价（主要对上月质控活动改进措施的落实和成效评价、反馈）：措施有力，质量显著改善。

记录本
年度2011年
姓名职称职务组长张剑华主治医师科主任副组长张梅主管护师护士长
成员李晓娇中医师
成员龙海仙护师
一、外科质控小组组成。

组长张剑华主治医师；副组长张梅护士长；成员龙海仙护师、李晓娇住院医师。

二、科室是医疗质量管理体系的重要组成部分，科主任是科室医疗质量的第一责任者。

三、结合本专业特点及发展趋势，制定及修订本科室疾病诊疗常规、药物使用规范并组织实施，责任落实到个人，与评优评先挂钩。

四、定期组织全科人员学习医疗、护理常规，强化质量意识。

五、参加医疗质控办公室的会议，反映问题。

收集与本科室有关的问题，提出整改措施。

六、科室质控工作小组活动内容详见外科质控记录本。

科室质质控小组工作制度
一、质控小组在科主任领导下对全科的医疗质量进行管理监督、指导、检查，开展每日质控、每月质控工作。

二、质控小组的活动每月至少一次，主要分析本科质量动态，总结归纳、对需改进的内容提出整改措施，并认真做好质控记录。

三、对科室诊疗活动的各个环节进行指导和监控，通过具体的诊疗示范操作，每月组织各级医务人员学习医疗、护理常规、规范，强化质量安全意识。

四、对各种医疗文书的书写情况进行检查（病历、处方、申请单、护理文件），对核心制度执行情况进行检查，对护理工作进行检查，提出整改措施并落实。

主持者：张剑华
活动时间：2011年1月30日
参加人员（签名）：
记录者：张梅
活动内容：外科卫生手消毒。

质控发现的问题：1、医生在查房换药过程中未全程按手卫生消毒原则行手消毒，如：在处理脓性伤口与清洁伤口之间；2、护士执行得较好。

改进措施：1、加强手卫生消毒认识；2、对七步洗手法进行考核人人过关。

结果评价（主要对上月质控活动改进措施的落实和成效评价、反馈）：全体人员通过手卫生七步洗手法。

主持者：张剑华
活动时间：2011年2月28日
参加人员（签名）：
记录者：张剑华
活动内容：总结我科重症胰腺炎的标准治疗。

我科对急性重症胰腺炎治疗流程为：禁食胃肠减压→抗炎药使用（三联）→抑酸药→抑制胰液分泌药（奥曲肽）→营养及水电平衡→清胰汤灌肠→外敷（左上腹）中药消肿止痛散。

质控发现的问题：1、部份病人治疗过程中未使用清胰汤灌肠；2、部份病人治疗过程中未使用消肿止痛散外敷。

改进措施：清胰汤灌肠和中药消肿止痛散外敷左上腹应列为我科治疗重症胰腺炎的常规。

结果评价（主要对上月质控活动改进措施的落实和成效评价、反馈）：进一步探索重症胰腺炎的中医有效治疗方法。

主持者：张剑华
活动时间：2011年3月30日
参加人员（签名）：
记录者：张剑华
活动内容：病历质量。

质控发现的问题：1、部份主诉描述不清，不能到致第一诊断；2、部份病历现病史记录简单，无重要的阴性和阳性体征描述；3、因电子病历使用的原因，草率从事，缺乏认真修改，前后矛盾；4、中医辨证格式化。

改进措施：加强中医基础理论学习，提高中医辨病辨证水平。

结果评价（主要对上月质控活动改进措施的落实和成效评价、反馈）：医生认识到位，进一步提高。

主持者：张剑华
活动时间：2011年4月30日
参加人员（签名）：
记录者：李晓娇
活动内容：病历质量。

质控发现的问题：本月存在问题与上月相同。

改进措施：1、强化中医基础理论学习；2、使病历书写规范常态化。

结果评价（主要对上月质控活动改进措施的落实和成效评价、反馈）：病历质量与上月比较无质的根本提高。

主持者：张剑华
活动时间：2011年5月30日
参加人员（签名）：
记录者：张剑华
活动内容：五味消毒饮在外科感染性切口中的应用。

我科应用五味消毒饮加减应用于外科术后切口感染30例取得较好疗效。

总结有如下特点1、药物疗效确实，随时可取，经济易得；2、有效缩短术后创口感染的愈合时间；3、减少术后创口感染的有创干预，减少病人痛苦；4、缩短病人住院时间，减轻病人经济负担；5、可作为抗生素后的“绿色治疗”，减少抗生素用量，在抗生素管控应用的今天值得推广应用。

质控发现的问题：本月存在问题与上月相同。

改进措施：进一步总结提高中医中药在感染性病变中的应用效果。

结果评价（主要对上月质控活动改进措施的落实和成效评价、反馈）：总结提高。

主持者：张剑华
参加人员（签名）：
记录者：张剑华
活动内容：病历质量。

上月医务科行病历质量大检查，抽取我科归档病历5份，在架病历10份，通过检查，存在以下问题：
质控发现的问题：1、病案首页填写不完整，存在漏记和错记；2、部份日常病程记录缺少分析；3、复制粘贴的内容有的字词未即时修改，前后矛盾；4、护理体温单未写出院时间。

改进措施：1、强化认真书写病历的重要性；2、强调工作的态度和认真性；
结果评价（主要对上月质控活动改进措施的落实和成效评价、反馈）：本月病历质量与上月相同。

主持者：张剑华
活动时间：2011年7月31日
参加人员（签名）：
记录者：李晓娇
活动内容：病历质量
质控发现的问题：1、部份病历现病史描述不清；2、专科记录简单；3、辅助检查无结果分析；4、一份病历三测单无手术标识。

改进措施：1、重视病历书写的真实性、条理性；2、注意辅助检查的结果分析。

结果评价（主要对上月质控活动改进措施的落实和成效评价、反馈）：按病历书写要求持续改进，不断提高医护文书的书写工作。

主持者：张剑华
活动时间：2011年8月30日
参加人员（签名）：
记录者：张剑华
活动内容：检查肛痈临床路径的实施过程。

质控发现的问题：1、有的病人符合路径标准但未进入路径；2、有的病员在进入路径后有变异，但未按标准要求退出路径
改进措施：加强肛痈临床路径标准的再学习。

结果评价（主要对上月质控活动改进措施的落实和成效评价、反馈）：加强学习改进提高。

2011年9月质控小组活动记录
主持者：张剑华
活动时间：2011年9月30日
参加人员（签名）：
记录者：李晓娇
活动内容：病历质量。

质控发现的问题：1、一份病历模板复制后未即时修改；2、有一份病历病人出院体温单未标出院时间。

改进措施：继续提高医疗护理质量。

结果评价（主要对上月质控活动改进措施的落实和成效评价、反馈）：医疗护理质量控制良好。

主持者：张剑华
活动时间：2011年10月30日
参加人员（签名）：
记录者：张剑华
活动内容：科内三个优势病种的执行情况。

质控发现的问题：1、显示中医特色治疗不够；2、中医辨证及选方不规范；3、部份病例病历记录舌脉象与证型不相符。

改进措施：1、加强中医基础理论学习；2、熟悉常用中药的药性；3、学习掌握肛肠方面的常用方剂。

结果评价（主要对上月质控活动改进措施的落实和成效评价、反馈）：三个优势病种的执行情况良好。

主持者：张剑华
活动时间：2011年11月30日
参加人员（签名）：
记录者：李晓娇
活动内容：科内“感控”
质控发现的问题：1、医生做完手术后所使用的器械未完全擦干就放入无菌方盘内，不符合灭菌要求；2、部份医生对特殊感染（如结核感染伤伤口）使用后换药器械未按要求作特殊处理；3、手卫生消毒执行有随意性。

改进措施：加强控感知识培训。

结果评价（主要对上月质控活动改进措施的落实和成效评价、反馈）：控感知识培训效果好，以上存在问题得到显著改进。

主持者：张剑华
活动时间：2011年12月30日
参加人员（签名）：
记录者：张剑华
活动内容：病历质量
质控发现的问题：无不良问题。

改进措施：持续提高。

结果评价（主要对上月质控活动改进措施的落实和成效评价、反馈）：医疗护理质量控制良好。

外科质控活动记录本
年度2012年
外科质控成员结构
姓名职称职务组长张剑华主治医师科主任副组长张梅主管护师护士长
成员李晓娇中医师
成员龙海仙护师
外科质控小组职责
一、外科质控小组组成。

组长张剑华主治医师；副组长张梅护士长；成员龙海仙护师、李晓娇住院医师。

二、科室是医疗质量管理体系的重要组成部分，科主任是科室医疗质量的第一责任者。

三、结合本专业特点及发展趋势，制定及修订本科室疾病诊疗常规、药物使用规范并组织实施，责任落实到个人，与评优评先挂钩。

四、定期组织全科人员学习医疗、护理常规，强化质量意识。

五、参加医疗质控办公室的会议，反映问题。

收集与本科室有关的问题，提出整改措施。

六、科室质控工作小组活动内容详见外科质控记录本。

科室质质控小组工作制度
一、质控小组在科主任领导下对全科的医疗质量进行管理监督、指导、检查，开展每日质控、每月质控工作。

二、质控小组的活动每月至少一次，主要分析本科质量动态，总结归纳、对需改进的内容提出整改措施，并认真做好质控记录。

三、对科室诊疗活动的各个环节进行指导和监控，通过具体的诊疗示范操作，每月组织各级医务人员学习医疗、护理常规、规范，强化质量安全意识。

四、对各种医疗文书的书写情况进行检查（病历、处方、申请单、护理文件），对核心制度执行情况进行检查，对护理工作进行检查，提出整改措施并落实。

主持者：张剑华
活动时间：2012年1月31日
参加人员（签名）：
记录者：张剑华
活动内容：病历质量
质控发现的问题：1、中医辨病辨证记录不充分；2、病程记录未体现中医“理、法、方、药”的记录形式。

改进措施：1、强化中医基础理论学习；2、使病历书写规范常态化。

结果评价（主要对上月质控活动改进措施的落实和成效评价、反馈）：我科只有一位中医师，其余临床医师均为西医师，中医基础理论薄弱，在提高方面有一个渐进的过程。

主持者：张剑华
活动时间：2012年2月28日
参加人员（签名）：
记录者：张剑华
活动内容：病历质量
质控发现的问题：1、护理记录单中医术语不规范；2、一份护量记录单静脉滴注未写滴速；3、多份病历记录模板化，记录错误，如：“本病属湿热蕴结”；4、部份辅助检查结果无分析。

改进措施：1、加强中医基础理论学习；2、强强零缺陷管理。

结果评价（主要对上月质控活动改进措施的落实和成效评价、反馈）：按零缺陷管理要求施实施管理。

主持者：张剑华
活动时间：2012年3月30日
参加人员（签名）：
记录者：张剑华
活动内容：病历质量
质控发现的问题：1、护理一份病历体湿单漏填BP、出、入量；2、记理中医记录不完善；3、部份病例抗生素使用不合理，如非严重感染病人多联应用抗生素4种；5、活血化瘀药联合应用。

改进措施：1、加强抗生素管控；2、加强中医基础理论学习。

结果评价（主要对上月质控活动改进措施的落实和成效评价、反馈）：抗生素管控不力。

主持者：张剑华
活动时间：2012年4月30日
参加人员（签名）：
记录者：张剑华
活动内容：病历质量
质控发现的问题：1、一份病历手术核查单手术医师一项未签名；2、一例病人一类切口手术抗生素未按要求使用；3、病程记录中未体现上级医师“理、法、方、药”内容。

改进措施：、1加强手术安全核查制度学习；2、加强中医基础理论学习；3、加强抗生素的管控应用。

结果评价（主要对上月质控活动改进措施的落实和成效评价、反馈）：医疗护理质量基本良好。

2012年5月质控小组活动记录
主持者：张剑华
活动时间：2012年5月31日
参加人员（签名）：
记录者：张剑华
活动内容：病历质量
质控发现的问题：1、科内一类切口手术抗生素使用合理；2、手术核查安全制度
良好；3其它同前。

改进措施：保持搞高，改进加强。

结果评价（主要对上月质控活动改进措施的落实和成效评价、反馈）：医疗护理质量控制良好。

主持者：张剑华
活动时间：2012年6月30日
参加人员（签名）：
记录者：张剑华
活动内容：病历质量
质控发现的问题：未发现不良问题。

改进措施：保持提高。

结果评价（主要对上月质控活动改进措施的落实和成效评价、反馈）：医疗护理质量控制良好。

主持者：张剑华
活动时间：2012年7月30日
参加人员（签名）：
记录者：张剑华
活动内容：病历质量
质控发现的问题：1、病记录中体现上级医师查房中的中医“理、法、方、药”记录不完善；2、方药：“加减、加味、减味”书写概念不清，有的是加味写成“加减”，有的是加减写成“加味”。

改进措施：1、加强中医基础理论的学习提高中医病历书写水评；2、加强中医方剂学的学习；3医生认识到位。

结果评价（主要对上月质控活动改进措施的落实和成效评价、反馈）：改进措施得以落实。

主持者：张剑华
活动时间：2012年8月30日
参加人员（签名）：
记录者：张剑华
活动内容：手术标识制度的落实情况。

质控发现的问题：极少数医生管理的病人未严格执行术前手术标识制度，如疝手术未在手术部位标记“＋”标记，手术室护士、麻醉师已未按要求即执行手术过程。

改进措施：1、严格执行手术标识制度的管理执行；2、标识笔已由科室护士长申领发到每一位医师手中。

结果评价（主要对上月质控活动改进措施的落实和成效评价、反馈）：落实制度，提高执行力。

主持者：张梅
活动时间：2012年9月30日
参加人员（签名）：
记录者：张梅
活动内容：控感知识培训
质控发现的问题：1、考核发现部份外科医生对消毒、灭菌的概念不清；2、部份外科医师对卫生手的操作程序不清；3、部份医护人员对传染病分级管理不清；
3、部份医护人员对抗生素分级管理的内容不清。

改进措施：1、加强控感知识的相关培训工作；2、加强抗生素的使用和管理。

结果评价（主要对上月质控活动改进措施的落实和成效评价、反馈）：加强控感知识和抗生素的相关培训工作，杜绝以上情况发生。

主持者：张剑华
活动时间：2012年10月30日
参加人员（签名）：
记录者：张剑华
活动内容：如何提高中医特色治疗。

根据等级医院复审要求，我科应实施中医药特色治疗举措18项，要求开展的项目多，任务坚巨。

根据进一个月来检查的情况分析，如果按此进度无法完成，存在下列问题：
质控发现的问题：1、主要是医生对实施中医特色治疗的认识不足；2、二是医生对本科要求的实施内容不完全了解；3、三是不结合病人病情认真开据医嘱。

改进措施：加强中医基础理论的学习，特别是关系到科室要求的18项内容方面的理论技术操作学习。

结果评价（主要对上月质控活动改进措施的落实和成效评价、反馈）：
主持者：张剑华
活动时间：2012年11月30日
参加人员（签名）：
记录者：李晓娇
活动内容：病历质量；反馈上月实施中医特色治疗的进展情况。

质控发现的问题：医疗护理质量控制良好，实施中医特色治疗项目逐渐增加，但不显结合率不够。

改进措施：进一步加强改进提高
结果评价（主要对上月质控活动改进措施的落实和成效评价、反馈）：医疗护理质量控制良好，实施中医特色治疗项目逐渐增加，但不显结合率不够。