剑突下与右胸入路全胸腔镜胸腺扩大切除疗效对比

①福建医科大学附属漳州市医院　福建　漳州　363000通信作者：高建利剑突下与右胸入路全胸腔镜胸腺扩大切除
疗效对比
高建利①　张奕①　张文山①　陈定柱①　黄镇①
【摘要】　目的：观察全胸腔镜胸腺扩大切除术（video-assisted thoracoscopic extended thymectomy，VATET）选择剑突下与右胸入路的临床疗效差异。

方法：选取324例福建医科大学附属漳州市医院于2020年1月—2022年5月接收的全VATET 患者，按随机数字表法分组，观察组162例患者选取经剑突下入路，对照组162例患者选取右胸入路，对比两组临床疗效。

结果：观察组的手术时间短于对照组，术中出血量少于对照组，差异均有统计学意义（t =3.503、2.725，P <0.05）。

两组患者的术后住院时间及引流管留置时间比较差异均无统计学意义（P >0.05）。

观察组术后1、3、7 d 的视觉模拟评分法（VAS）评分均低于对照组，差异均有统计学意义（t =35.997、27.782、9.150，P <0.05）。

两组术后并发症发生率比较差异无统计学意义（P >0.05）。

两组术后有效率及胸腺瘤复发率比较差异均无统计学意义（P >0.05）。

结论：在全VATET 术中选择剑突下与右胸入路均可取得显著疗效，但剑突下入路可减少手术时间、术中出血量，减轻患者疼痛。

【关键词】　剑突下入路　右胸入路　全胸腔镜　胸腺扩大切除术
Comparison of the Effect of Subxiphoid and Right Thoracic Approach Total Video-assisted Thoracoscopic Extended Thymectomy/GAO Jianli, ZHANG Yi, ZHANG Wenshan, CHEN Dingzhu, HUANG Zhen. //Medical Innovation of China, 2023, 20(23): 024-028
[Abstract]　Objective: To observe the difference of clinical effect between subxiphod and right thoracic approach in total video-assisted thoracoscopic extended thymectomy (VATET). Method: A total of 324 total VATET cases from Zhangzhou Affiliated Hospital of Fujian Medical University from January 2020 to May 2022 were selected, according to the random number table method, 162 patients in the observation group were selected through the subxiphoid approach, 162 patients in the control group were selected through the right thoracic approach, and the clinical efficacy of the two groups was compared. Result: The operation time of observation group was shorter than that of control group, and the amount of bleeding during operation was less than that of control group, the differences were statistically significant (t =3.503, 2.725, P <0.05). There were no significant differences in postoperative hospitalization and drainage tube retention time between the two groups of patients (P >0.05). The visual analogue scale (VAS) scores of the observation group were lower than those of the control group 1, 3 and 7 days after operation, the differences were statistically significant (t =35.997, 27.782, 9.150, P <0.05). There was no significant difference in postoperative complications between the two groups (P >0.05). There were no significant differences in the postoperative effective rate and recurrence rate of thymoma between the two groups (P >0.05). Conclusion: In total lVATET surgery, both the subxiphoid and right thoracic approaches can achieve significant therapeutic effects, but the subxiphoid approach can reduce surgical time, intraoperative bleeding, and alleviate patient pain.
[Key words]　Subxiphoid approach　Right thoracic approach　Total video-assisted thoracoscopic　Extended thymectomy
First-author's address: Zhangzhou Affiliated Hospital of Fujian Medical University, Zhangzhou 363000, China
doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2023.23.006
胸腺瘤在任何一叶胸腺组织内均可能发生，以前上纵隔为主要病变区域，15%~60%患者合并重
症肌无力（MG），10%~30%的MG 患者合并胸腺瘤[1]。

MG 是一种乙酰胆碱受体抗体介导的自身免疫性疾病，累及神经肌肉接头突触后膜后，在一定程度上阻碍神经肌肉接头的传递，最终导致骨骼肌
收缩无力。

MG以骨骼肌无力为主要表现，活动后症状加剧，稍适休息后可适当缓解[2]。

在胸腺增生和胸腺瘤术前诊断中以胸腺增生所占比例偏高，胸腺增生一般不进行手术，主要是胸腺瘤。

对于胸腺瘤确诊者，无论是否合并MG均应行早期手术治疗，可降低肿瘤浸润与扩散风险，有效改善其临床症状。

胸腺瘤患者术后疼痛是危象的主要诱因，前纵隔脂肪结缔组织是否可以彻底清扫直接关系到术后缓解率。

目前腔镜手术入路的方式较多，包括剑突下、单/双侧胸腔入路、左/右胸入路、颈部+胸腔入路等[3-4]。

本研究选取324例全胸腔镜胸腺扩大切除术（VATET）患者，旨在评价剑突下与右胸入路的临床疗效的优劣性，现报告如下。

1　资料与方法
1.1　一般资料
选取324例福建医科大学附属漳州市医院于2020年1月—2022年5月接收的全VATET患者，按随机数字表法分为观察组和对照组，各162例。

（1）纳入标准：①均经胸部增强CT或纵隔增强MRI诊断考虑为胸腺增生或胸腺瘤；②症状稳定，具有全VATET手术指征。

（2）排除标准：①术前行放化疗或患有其他胸部疾病、胸腺瘤复发；②胸腺瘤侵犯无名静脉、心脏大血管难以完成腔镜手术操作；③存在凝血障碍或严重器质性障碍；④中转开胸或合并全身感染性疾病。

已经本院医学伦理委员会批准，患者及家属知情手术方式、过程并签署同意书。

1.2　方法
观察组在全胸腔镜下经剑突下入路进行手术，施行全身麻醉，麻醉医师使用单腔气管插管，在患者术中行双肺通气。

使用碘伏在颈部及上腹部位置进行消毒铺巾。

给予患者低潮气量呼吸，预防双侧肺组织膨胀萎缩对手术视野造成影响。

辅助患者取平卧位，使其下肢呈分开状态，观察孔选定于上腹部中间剑突下长约2 cm纵切口，用食指沿胸骨后及双侧肋弓下实施钝性分离，以获取足够的空间间隙。

操作孔选定在两侧肋弓交叉于锁骨中线的位置，手指引导下，左侧0.5 cm，右侧0.5 cm位置分别置入Trocar，及时与CO2进行有效连接，快速为患者建立人工气胸，压力参数按8 kPa予以设定。

自下而上，采取钝性+锐性相结合的分离方式，按胸腺右下极、左下极、右上极、左上极进行逐次游离，确保将胸腺完整切除，并对胸腺周围的脂肪组织进行清除，将心膈角脂肪组织清除作为重点。

在游离胸腺上极背面时，注意避免对无名胸腺静脉造成损伤，临床医师通过钛夹钳夹或使用超声刀将胸腺静脉切断。

术区包括达膈神经前缘两侧，其中甲状腺下极、膈肌水平分别为最上端、最下端。

术后，予以患者胸腔留置引流管，一般由剑突下切口引出，严密止血后对切口进行逐层缝合。

对照组在全胸腔镜下经右胸入路进行手术。

协助患者取平卧位，垫高右胸背侧30°并固定。

手术时对患者实施双腔气管插管，术中对患者施行单肺通气，可避免右胸肺膨胀或萎陷，保证手术医师在充足空间内操作。

医师用碘伏在右侧胸壁自颈部至耻骨联合水平实施消毒铺巾。

手术医师在患者背侧位置站立，胸腔镜在主刀位置对侧进行放置，扶镜助手在主刀同侧位置站立。

以右侧腋中线第6肋间长1 cm切口处作为观察孔，在手术右腋前线3肋间做手术切口，并在右锁骨中线第6肋间做手术切口，切口长度约2 cm。

从观察切口将Trocar正确置入，在胸腔放置胸腔镜，操作期间患侧肺需保持萎陷，对侧肺为单肺呼吸，借助胸腔镜进行分离操作，切开胸膜，沿肺门对心包膈神经进行识别并做好保护，保持安全距离，对胸腺组织的左右叶及上极进行确认。

仔细分离，促使无名静脉血管被完全显露，顺沿其走形对胸腺组织的滋养血管进行确认，使用合成夹对该器官动静脉进行结扎处理，之后向上谨慎分离，促使两侧胸腺上极充分暴露，完整切除胸腺瘤和胸腺组织。

对纵隔脂肪组织进行完整清扫，在病灶切除后需严密止血，确认胸腔内无异物残留后对肋间、肌肉、皮下脂肪等切口进行逐层缝合，术后予以患者留置胸腔引流管。

1.3　观察指标与评价标准
1.3.1　相关指标　统计两组患者的手术时间、术后住院时间、引流管留置时间、术中出血量。

1.3.2　术后疼痛情况　采取视觉模拟评分法（VAS）在两组患者术后1、3、7 d的进行疼痛情况评估。

0分：无疼痛；1~3分：疼痛较轻可忍受；4~6分：疼痛明显，对患者正常睡眠造成影响；7~10分：疼痛强烈难忍，导致其出现食欲不振及睡眠障碍。

1.3.3　术后并发症发生情况　统计两组患者术后肺部感染、膈神经损伤、胸腔积液、心律失常、切口愈合不良等并发症发生情况。

1.3.4　随访情况　对两组全VATET患者术后1年疗效予以评价，有效：病情症状完全稳定缓解，药
物缓解，微小症状取得明显改善；无效：无变化甚至出现复发、恶化[5]。

随访两组的胸腺瘤复发率。

1.4　统计学处理
数据分析软件选取SPSS 24.0，计量数据以（x-±s）表示，行t检验，计数数据以率（%）表示，行χ2检验，P<0.05为差异有统计学意义。

2　结果
2.1　两组一般资料比较
两组患者年龄、性别、术前诊断、合并MG例
数及病程比较，差异均无统计学意义（P>0.05），见表1。

观察组的胸腺瘤瘤最大直径（3.12±1.03）cm，对照组（3.14±1.02）cm，差异均无统计学意义（t=0.176，P>0.05）。

2.2　两组相关手术指标比较
观察组的手术时间短于对照组，术中出血量少于对照组，差异均有统计学意义（P<0.05）；两组患者的术后住院时间及引流管留置时间比较，差异均无统计学意义（P>0.05）。

见表2。

表1　两组一般资料比较
组别
年龄
[岁，（x-±s）]
性别[例（%）]术前诊断[例（%）]合并MG
[例（%）]
病程
[个月，（x-±s）]男女胸腺增生胸腺瘤
观察组（n=162）48.02±15.1382（50.62）80（49.38）52（32.10）110（67.90）82（50.62）12.87±4.12对照组（n=162）48.11±15.1885（52.47）77（47.53）48（29.63）114（70.37）80（49.38）12.92±4.15 t/χ2值0.0530.1110.2310.2310.0490.109 P值0.9570.7390.6300.6300.8240.913
表2　两组相关手术指标比较（x-±s）
组别手术时间（min）术中出血量（mL）术后住院时间（d）引流管留置时间（d）观察组（n=162）72.38±17.3225.45±6.39 4.77±1.42 3.58±1.17对照组（n=162）79.38±18.6327.44±6.75 4.63±1.23 3.42±1.18 t值 3.503 2.7250.948 1.226
P值0.0010.0070.3440.221
2.3　两组术后VAS评分比较
观察组术后1、3、7 d的VAS评分均低于对照组，差异均有统计学意义（P<0.05），见表3。

2.4　两组术后并发症发生情况比较
两组术后并发症发生率比较，差异无统计学意义（χ2=0.554，P=0.456），见表4。

表3　两组术后VAS评分比较[分，（x-±s）]组别术后1 d术后3 d术后7 d 观察组（n=162） 4.55±0.48 3.02±0.35 2.36±0.48对照组（n=162） 6.79±0.63 4.48±0.57 3.19±1.05 t值35.99727.7829.150
P值 0.000 0.0000.000
表4　两组术后并发症发生情况比较[例（%）]
组别肺部感染膈神经损伤胸腔积液心律失常切口愈合不良合计
观察组（n=162）3（1.85）0（0.00）4（2.47）4（2.47）3（1.85）14（8.64）对照组（n=162）4（2.47）2（1.23）5（3.09）5（3.09）2（1.23） 18（11.11）
2.5　两组术后1年疗效及胸腺瘤复发率比较
术后1年疗效，观察组中有效158例，有效率为97.53%，无效4例，无效率为2.47%；对照组中，有效145例，有效率为89.51%，无效17例，无效率为10.49%；两组有效率比较，差异无统计学意义（P>0.05）。

观察组110例胸腺瘤患者中，复发4例，占比3.64%；对照组114例胸腺瘤患者中，复发5例，占比4.39%；两组复发率比较，差异无统计学意义（P>0.05）。

3　讨论
胸腺瘤是以胸腺上皮细胞为主要病灶位置的前纵隔肿瘤，其危险性呈良性或低度恶性，以手术切除为首选方案。

传统手术治疗多选择正中劈胸骨或经左/右胸腋下切口等入路，具有操作简单，切除效果好等应用优势，但该入路方式往往会对患者机体造成严重创伤，术中出血较多，且术后伴有明显疼痛症状，不利于其病情恢复，且术后并发症的风险性较多[6-8]。

随着近年来显微外科理念及胸腔镜技术的快速发展，全VATET具有手术视野佳、损伤小及术后恢复快等优势得到广泛应用。

相关报道显示，胸腺切除的彻底程度与手术疗效密切相关[9-10]。

因前纵隔的脂肪可能分别异位胸
腺，胸腺切除手术应以完整切除胸腺及周围脂肪结缔组织为主要原则。

全VATET手术选择不同入路方式，其优缺点存在差异。

剑突下切口主要有以下优点：（1）单腔气管插管，麻醉操作简单，结合人工气胸，可获得更好操作空间，且手术视野条件更佳，可避免双腔插管操作下损伤肺部。

（2）打开患者双侧纵隔胸膜可使双侧膈神经得以充分暴露，对胸腺及其周围脂肪组织切除范围具有扩大作用，可保证其切除的完整性。

注意对双侧心膈角区脂肪进行谨慎清扫，以防对膈神经造成损伤；胸腺瘤较大时，通过胸骨拉钩对上纵隔空间进行适当扩张，促使重要血管得以充分暴露，例如胸腺上极及无名静脉等。

（3）切口美观，可防止肋间神经损伤，有效减轻患者术后疼痛，对肺部并发症具有预防作用，同时可减少术后危象的发生。

（4）患者术中取平卧位，即使遇到大出血或紧急意外也无需更换体位，方便胸骨劈开。

因此，全VATET手术选择剑突下入路可同时达到手术彻底性与微创性的目的[11-12]。

本研究结果显示，观察组的手术时间短于对照组，术中出血量少于对照组（P<0.05）；两组患者的术后住院时间及引流管留置时间差异均无统计学意义（P>0.05）。

提示，剑突下与右胸入路全VATET均可取得显著疗效，但剑突下入路可缩短手术时间，减少术中出血量。

观察组术后1、3、7 d的VAS评分均低于对照组（P<0.05）。

提示，剑突下入路可避免对肋间神经造成损伤，可稳定胸廓，有效减轻患者术后疼痛，以防碰触到胸痛敏感区而引起异常感觉，减轻患者术后疼痛，促进其术后恢复，缩短其住院时间[13-15]。

两组术后疗效、并发症发生率及胸腺瘤复发率差异均无统计学意义（P>0.05）。

分析原因：剑突下与右胸入路全VATET操作下，其肿瘤切除和脂肪清扫原则一致有关[16]。

全VATET 经剑突下入路的技术要点：（1）应对剑突下空间实施充分游离，必要时可将部分剑突实施切除，借助手指引导，准确置入Trocar，以防对膈肌造成损伤，或者进入腹腔对肝脏部位造成损伤[17-18]。

（2）超声刀或血管夹处理胸腺静脉时，需重点关注血管张力，以防静脉撕裂进一步对无名静脉造成损伤。

（3）应用超声刀对膈神经旁脂肪结缔组织进行仔细清扫时，应注意保持距离约0.5 cm，以防对膈神经造成损伤而导致术后危象的发生。

（4）对气腹机压力进行合理调控，避免胸膜腔内压过高而出现气道压升高[19-20]。

综上所述，剑突下与右胸入路全VATET治疗均可取得显著效果，但剑突下入路可减少手术时间、术中出血量，同时可减轻患者疼痛。

参考文献
[1]杜以营，邹志强，张思思，等.胸腔镜胸腺扩大切除术经剑
突及肋弓下入路与经胸入路的效果比较[J].实用医药杂志，2018，35（10）：899-901.
[2]邱志宏，陈艰，陈立如，等.剑突下与双侧胸入路电视胸腔
镜胸腺扩大切除治疗重症肌无力的比较[J].中国微创外科杂志，2020，20（1）：26-30.
[3]孙耀光，田文鑫，于瀚博，等.人工气胸联合剑突肋缘下小
切口与右侧胸腔入路胸腔镜下胸腺切除手术安全性对照研究[J].中华老年医学杂志，2022，41（10）：1187-1190. [4]查鹏，梁正.剑突下胸腔镜胸腺扩大切除术的初步应用分
析[J].中国基层医药，2022，29（3）：398-401.
[5]沈国义，张文山，黄镇，等.剑突下与右胸入路胸腔镜胸腺
扩大切除治疗重症肌无力对比研究[J].中外医学研究，2021，19（17）：18-21.
[6]常婷.中国重症肌无力诊断和治疗指南（2020版）[J].中国
神经免疫学和神经病学杂志，2021，28（1）：1-12.
[7]刘勇强.不同入路胸腔镜胸腺扩大切除术在重症肌无力患者
中的应用对比[J].中国药物与临床，2021，21（9）：1586-1588.
[8] BOURQUE P R，BREINER A.Myasthenia gravis[J].Canadian
Medical Association Journal，2018，190（38）：1141-1142. [9]庞景灼，叶敏，庞文广，等.胸腔镜经剑突下和经肋间入路
胸腺扩大切除治疗重症肌无力的近期效果对比[J].中国医学创新，2021，18（12）：26-31.
[10]刘冬，张淼，杨敦鹏，等.单孔与三孔剑突下胸腔镜全胸腺
切除术的回顾性队列研究[J].中国胸心血管外科临床杂志，2020，27（5）：539-543.
[11] SHIOMI K，KITAMURA E，ONO M，et al.Feasible and
promising modified trans-subxiphoid thoracoscopic extended thymectomy for patients with myasthenia gravis[J].J Thorac Dis，2018，10（3）：1747-1752.
[12] ONUKI T，UEDA S，OTSU S，et al.Thymectomy during
myasthenic crisis under artificial respiration[J].Ann Thorac Cardiovasc Surg，2018，8（2）：147-149.
[13]孙耀光，田文鑫，吴青峻，等.剑突肋缘下入路与右侧肋间
隙入路胸腔镜胸腺扩大切除治疗重症肌无力的研究[J].中华老年医学杂志，2020，39（7）：821-824.
[14] PRAKASH S，HANS R，SHARMA R R，et al.Therapeutic
plasma exchange in a patient of myasthenic crisis，refractory to intravenous immunoglobulin and immunosuppressive therapy[J].
Neurol India，2017，65（6）：1409-1412.
[15] LU Q，ZHAO J，WANG J，et al.Subxiphoid and subcostal arch
"three ports" thoracoscopic extended thymectomy for myasthenia gravis[J].Thorac Dis，2018，10（3）：1711-1720.
[16]谢泽华，林志潮，黄文海，等.对比经剑突下和经右胸胸腔
镜下胸腺扩大切除治疗重症肌无力的治疗效果[J].中华显微外科杂志，2020，43（5）：507-511.
[17]朱峰，徐宁，葛腾飞，等.同期双侧单孔胸腔镜手术治疗胸
腺瘤合并重症肌无力[J].中国微创外科杂志，2020，20（2）：125-127.
[18]黄川，孙耀光，吴青峻，等.单操作孔胸腔镜与传统胸腔镜
下胸腺扩大切除治疗重症肌无力的对比研究[J].中国神经免疫学和神经病学杂志，2020，27（4）：281-286.
[19]赵训杰，邓勇军，刘焕鹏，等.胸腔镜下右胸入路与剑突
下入路胸腺扩大切除术治疗重症肌无力疗效比较的Meta 分析[J].基层医学论坛，2021，25（25）：3583-3586.
[20]邱志宏，陈艰，徐全，等.剑突下入路电视胸腔镜胸腺扩
大切除术治疗重症肌无力64例[J].中华胸心血管外科杂志，2019，35（2）：86-90.
（收稿日期：2023-06-26）　（本文编辑：张爽）
①江西省瑞金市中医院　江西　瑞金　342500通信作者：刘继亮
PVP对老年骨质疏松性胸腰椎压缩性骨折
患者术后疼痛及并发症的影响
刘继亮①　郭志平①　张海燕①
【摘要】　目的：探究老年骨质疏松性胸腰椎压缩性骨折（OVCF）患者应用经皮椎体成形术（PVP）治疗的临床效果。

方法：回顾性分析2020年2月—2022年4月于瑞金市中医院接受手术治疗的老年OVCF 患者86例（144椎）的临床资料，依据手术方法不同分为PVP 组[n =46（74椎）]及经皮椎体后凸成形术组（PKP 组）[n =40（70椎）]。

对比两组围手术期相关指标，术前及术后6个月椎体恢复情况、视觉模拟评分法（VAS）评分、Oswestry 功能障碍指数（ODI）及术后并发症。

结果：相比于PKP 组，PVP 组手术时间、X 线照射时间及住院时间均较短，出血量较多，差异均有统计学意义（P <0.05）。

相比于PKP 组，PVP 组术后6个月Cobb 角较小，椎体前缘高度较高，VAS 评分、ODI 均较低，差异均有统计学意义（P <0.05）。

PKP 组并发症发生率为17.50%（7/40），PVP 组为19.57%（9/46），两组术后并发症发生率相比，差异无统计学意义（P >0.05）。

结论：PVP 治疗老年OVCF 能缩短手术时间、住院时间和X 线照射时间，改善腰椎功能效果更好。

【关键词】　骨质疏松性胸腰椎压缩性骨折　经皮椎体成形术　老年患者　腰椎功能
Effect of PVP on Postoperative Pain and Complications in Elderly Patients with Osteoporotic Vertebral Compression Fracture/LIU Jiliang, GUO Zhiping, ZHANG Haiyan. //Medical Innovation of China, 2023, 20(23): 028-031
[Abstract] Objective: To investigate the clinical effect of percutaneous vertebroplasty (PVP) in elderly patients with osteoporotic vertebral compression fracture (OVCF). Method: The clinical data of 86 elderly patients with OVCF (144 vertebrae) who received surgical treatment in the Rujin Hospital of Traditional Chinese Medicine from February 2020 to April 2022 were retrospectively analyzed, and they were divided into PVP group [n =46 (74 vertebrae)] and percutaneous kyphoplasty group (PKP group) [n =40 (70 vertebrae)] according to different surgical methods. Preoperative and six-month postoperative vertebral recovery, visual analogue scale (VAS) score, Oswestry disability index (ODI) and postoperative complications were compared between the two groups. Result: Compared with PKP group, the operation time, X-ray irradiation time and hospital stay in PVP group were shorter, and the blood loss was larger, the differences were statistically significant (P <0.05). Compared with PKP group, PVP group had smaller Cobb angle, higher vertebral anterior margin height, lower VAS score and lower ODI 6 months after surgery, the differences were statistically significant (P <0.05). The incidence of complications was。