肺移植患者运动训练的证据总结

256-263.
[17] Eithun B, Gosain A. Multidisciplinary
approach to decrease pediatric trauma under triage. J Surg Res, 2016,205(2):482-489.[18] Bressan S, Franklin KL, Jowett HE, et al.
Establishing a standard for assessing the appropriateness of trauma team activation: a retrospective evaluation of two outcome measures. Emerg Med J, 2015,32(9):716-721.[19] Davis T, Dinh M, Roncal S, et al. Prospective
evaluation of a two-tiered trauma activation protocol in an Australian major trauma referral hospital. Injury, 2010,41(5):470-474.[20] Dowd MD, McAneney C, Lacher M, et al.
Maximizing the sensitivity and specificity of pediatric trauma team activation criteria. Acad Emerg Med, 2000,7(10):1119-1125.[21] Cameron M, McDermott KM, Campbell L.
The performance of trauma team activation criteria at an Australian regional hospital.
Injury, 2019,50(1):39-45.
[22] Escobar MJ, Morris CJ. Using a multidi-sciplinary and evidence-based approach to decrease undertriage and overtriage of pediatric trauma patients. J Pediatr Surg, 2016,51(9):1518-1525.
[23] Curtis K, Olivier J, Mitchell R, et al.
Evaluation of a tiered trauma call system in a level 1 trauma centre. Injury, 2011,42(1): 57-62.
[24] Alarhayem AQ, Myers JG, Dent D, et al.
Time is the enemy: mortality in trauma patients with hemorrhage from torso injury occurs long before the "golden hour". Am J Surg, 2016,212(6):1101-1105.
[25] Sasser SM, Hunt RC, Faul M, et al.
Guidelines for field triage of injured patients: recommendations of the National Expert Panel on Field Triage, 2011. MMWR Recomm Rep, 2012,61(RR-1):1-20.
[26] Rehn M, Lossius HM, Tjosevik KE, et al.
Efficacy of a two-tiered trauma team activation protocol in a Norwegian trauma centre. Br J Surg, 2012,99(2):199-208.[27] van Laarhoven JJ, Lansink KW, van Heijl
M, et al. Accuracy of the field triage protocol in selecting severely injured patients after high energy trauma. Injury, 2014,45(5):869-873.
[28] Lossius HM, Rehn M, Tjosevik KE, et al.
Calculating trauma triage precision: effects of different definitions of major trauma. J Trauma Manag Outcomes, 2012,6(1):9.[29] Newgard CD, Holmes JF, Haukoos JS, et al.
Improving early identification of the high-risk elderly trauma patient by emergency medical services. Injury, 2016,47(1):19-25.
[收稿日期：2020-06-07][修回日期：2020-09-10]
(编辑：陈桂英 英文编辑：宋敏)
基金项目：河南省医学科技攻关计划联合共建项目（LHGJ20200007）作者单位：河南省人民医院胸外科，河南省肺移植快速康复外科治疗工程研究中心，450003 郑州市（陈瑞云，杨慧，刘赛赛，陈静儒，何爽）；护理部（卢颖）；广州医科大学附属第二医院护理部（凌冬兰）作者简介：陈瑞云，硕士，主管护师，E-mail:****************通信作者：杨慧，硕士，副主任护师，科护士长，E-mail:****************
[摘 要] 目的：检索并总结肺移植患者运动训练的相关证据，为临床实施肺康复提供参考。

方法：应用循证护理的方法，针对肺移植患者的运动训练提出问题，并系统检索相关证据。

采用澳大利亚JBI 循证卫生保健中心的评价工具，对相关研究进行质量评价、证据提取和总结。

结果：
共纳入6篇文献，其中指南1篇，随机对照研究5篇。

综合成4个维度、16条最佳证据，主要包括肺移植患者运动训练的评估、训练形式、训练强度与持续时间和效果评价。

结论：肺移植患者运动训练的最佳证据总结可为临床护士、护理管理者及康复治疗师等提供循证依据。

通过应用最佳证据，制定护理措施，科学开展肺移植患者的运动训练，提升护理质量。

[关键词] 肺移植；肺康复；运动训练；循证护理
[中图分类号] R47 [DOI] 10.3969/j.issn.1672-1756.2021.05.020
Summary of the evidence for exercise training for lung transplant patients / CHEN Ruiyun, YANG Hui, LU Ying, LIU Saisai, CHEN Jingru, HE Shuang, LING Donglan // Thoracic Surgery, Henan Province People's Hospital, Zhengzhou, 450003, China /// Chinese Nursing Management-2021,21(5): 734-739
[Abstract ] Objective: To summarize the relevant evidence of exercise training for lung transplant patients, so as to provide references for clinical implementation of pulmonary rehabilitation. Methods: Evidence-based nursing methods were used. Clinical questions in relation to exercise training in lung transplant patients were raised. Relevant literature was retrieved. Evaluation tools of JBI Evidence-Based Health Care Center were used in quality evaluation, evidence extraction and synthesis. Results: Six studies were included, including one clinical practice guidelines and five randomized controlled trials. The studies were synthesized into 4 dimensions with 16 pieces of best evidence, including evaluation of exercise training, raining form, training intensity and duration, and effect evaluation. Conclusion: The best evidence summary of exercise training for lung transplant patients can provide references for clinical nurses, nursing managers, and rehabilitation therapists. The quality of nursing can be improved by scientifically carrying out the physical rehabilitation in accordance with the best evidence in lung transplant patients.
[Keywords ] lung transplantation; pulmonary rehabilitation; exercise training; evidence-based nursing
肺移植患者运动训练的证据总结
陈瑞云 杨慧 卢颖 刘赛赛 陈静儒 何爽 凌冬兰
肺康复是促进肺移植患者康复最有效的多学科综合干预措施，更是延长肺移植患者生命、提高生活质量的关键[1-2]。

运动训练作为肺康复中最重要的组成部分，已被推荐为肺移植患者护理的标准之一[3]。

2007年美国胸科医生学院（American College of Chest Physicians，ACCP）和美国心血管
肺康复协会（American Association of Cardiovascular and Pulmonary Rehabilitation，AACVPR)在肺康复指南中将上下肢功能锻炼和肌肉力量
训练推荐为A 级[4]。

已有研究[5]表明，运动训练可有效改善患者肺移植前后的运动能力、肌肉力量和生活质量。

可见，运动训练对肺移植患者术后康复尤为重要。

目前，国外虽已有肺康复指南，但缺乏针对肺移植患者的肺康复指南或最佳实践指导手册[6]。

而我国肺移植患者肺康复相关研究处于起步阶段，尚缺乏针对肺移植患者运动训练相关的可操作性和指导性证据[7]。

因此，本研究旨在系统检索国内外肺移植患者运动训练相关研究，并运用循证护理的方法进行最佳证据总结，以期为制订肺移植患者的运动训练方案提供参考，为规范肺移植患者肺康复方案提供依据。

1 资料与方法
1.1 问题确立
采用JBI 循证卫生保健中心PIPOST 模式[8]，构建循证护理问题。

P （Population）：肺移植患者；I （Intervention）：运动训练相关措施；P （Professional）：临床护士、护理管理者及康复治疗师等多学科团队；O （Outcome）：主要结局指标是患者
的6 min 步行试验结果、运动能力等，次要结局指标是患者疼痛评分、肌肉力量、健康相关生活质量、并发症发生率等；S （Setting）：胸外科住院部；T （Type of evidence）：指南、系统
评价及原始研究。

1.2 证据检索
根据6S 证据模型[9]，计算机检索中国知网、万方、维普、中国生物医学文献数据库（CBM）、英国国家医疗
保健优化研究所（National Institute for Health and Care Excellence，NICE）、国际指南协作网（Guideline International Network，GIN）、美国医师协会指南网（American College of Physicians，ACP）、Cochrane Library、PubMed、Wiley Online Library、Embase、Ovid、Web of Science、BMJ-Best Practice、Up To Date、JBI 循证卫生保健中心数据库。

以“Lung transplantation*/Lung graft*/Exercise*/Training*/
Rehabilitat*”和“guideline/systematic review/random*”为英文检索词，以“肺移植/康复/运动/训练”为中文检索词。

检索语言为中英文，时限为建库至2020年1月20日。

以PubMed 数据库为例，具体的检索策
略见图1。

1.3 证据的纳入、排除标准纳入标准：①研究对象为肺移植术前及术后患者，年龄≥18岁；②内容涉及运动训练干预的研究；
③文献类型为指南（近10年）、系统评价、证
据总结、推荐实践及与证据密切相关的随机对照试验（RCT）研究；④研究语种为中文或英文。

排除标准：①文献内容不全、无法获取全文或重复发表；②原始数据模糊或不完整、无法
转化利用的研究；
③文献质量评价结果不合格的研究。

1.4 证据提取、评价及分级
由课题组2名循证护理师和2名护理研究生采用内容分析法对纳入文献进行内容分析、证据提取和归纳分
类。

课题组采用《JBI 证据预分级及
证据推荐级别系统（2014版）》
[10]将证据由高分到低分分为1—5级，根据GRADE 证据级别升级和降级原则，
初步划分证据等级。

最终邀请胸外科专家2名（主任医师和副主任医师各1
名，均为博士）、护理学领域专家4名（职称：主任护师1名、副主任护师2名、主管护师1名；学历：博士2名、硕士2名），根据证据的可行性、适宜性、临床意义和有效性进行评价，确定证据的最终推荐级别（A 级表示强推荐，B 级表示弱推荐）。

1.5 文献质量评价
由接受过循证护理方法系统培训的2名研究人员采用澳大利亚JBI 循证卫生保健中心对应的评价标准
（2016）[11]
对系统评价、原始研究及证
据总结类所追踪的原始文献进行独立评价，意见不一致或结果难以确定时，与课题组第3名研究人员商议，决定是否纳入。

由4名具备循证护理学知识的研究人员采用英国“临床指南研究与评价系统”（The Appraisal of Guidelines for Research &
Evaluation Instrument，AGREE Ⅱ）
[12]对指南进行独立评价。

采用组内相关系数（ICC）对评价结果的一致性进行评价，ICC<0.40表示一致性程度较差；0.40～0.59表明一致性程度一般；0.60～0.74
表明一致性程度较强；
0.75～1.00表明一致性程度很强[13]。

2 结果
2.1 纳入文献的一般资料
共系统检索到相关文献1 132篇，筛选后最终纳入文献6篇，其中指南1篇[14]，RCT 5篇[15-19]，文献筛选流程见图2，纳入文献的一般特征见表1。

2.2 纳入研究质量评价结果2.2.1 指南质量评价结果
指南[14]在范围和目的、参与人员、制定的严谨性、清晰性、应用性和编辑的独立性领域标准化百分比分别为97.22%、77.78%、78.12%、84.72%、65.63%和45.84%，≥60%的领域数和≥30%的领域数分别为5个和6个，推荐等级为A。

2.2.2 RCT 质量评价结果（表2）2.3 证据汇总结果
从纳入的6篇文献中共提取出20条肺移植患者运动训练相关证据，经专家审校后合并4条，最终从评估、训练形式、训练强度与训练时间和效果评价4个方面进行证据整合，形成16条最佳证据。

采用澳大利亚《JBI 证据预分级及证据推荐级别系统（2014版）》进行证据分级及推荐级别评定，确定为A 级推荐和B 级推荐，见表3。

3 最佳证据描述及分析
3.1 评估
2013年英国胸科学会成人肺康复指南
[14]
明确指出，多学科团队需
要在患者实施肺康复前进行风险评估，根据患者的个体因素及合并症情况综合制订肺康复方案。

第1～3条证据推荐了运动训练前评估的主要内容，明确了运动过程中主要评估和观察的指标，为患者的安全提供了保障。

Adegunsoye 等[20]指出，肺移植患者的年龄、疾病史、手术史等高危因素可直接影响肺康复方案的合理性和有效性。

可见，肺移植患者运动训练前的风险评估不容忽视。

但目前缺乏肺移植患者运动训练前柔韧性和平衡性
等评估、风险应对策略及注意事项的证据。

临床常以患者的耐受能力、心肺功能、呼吸困难程度、心率等为评价运动终止的标准，当患者运动时出现血氧饱和度<90%，心率≥130次/分，呼吸困难评分≥4分或出现其他
不适时应终止运动[21]。

此外，肺移植患者运动训练的适应证和禁忌证目前尚无足够证据支持。

根据本文纳入的研究
[15-19]
，将肺移植患者运动训练的
适应证和禁忌证进行总结，适应证包括：①年龄18～75岁；
②肺移植等待
者及成功实施单侧或双侧肺移植术者。

禁忌证包括：①急性加重期、预后极差或短期内死亡；②合并心、肝、肾等重要脏器功能损害；③进行心肺移植或自身无法进行运动训练者。

建议多学科团队根据以上适应证和禁忌证全面评估患者面临的风险因素，制订个体化风险应对策略，以确保运动训练方案制订的合理性和实施的安全性。

3.2 训练形式
第4～6条证据主要描述了运动训练的几种形式，主要包括有氧训练（如骑自行车、步行、跑步、爬楼梯等）和抗阻训练（如上肢训练、腿部推举等）。

全面的运动训练应该包括有氧运动、阻抗运动、柔韧性运动和平衡运动[22]，本研究纳入的证据中主要总结了有氧运动和抗阻运动方面的内容，而柔韧性运动和平衡运动相关证据不足。

本研究最佳证据指出，进行上肢训练时患者可采取肩部屈曲、外展、内旋和渐进式肌肉力量训练（在可忍受的疼痛范围内），并逐渐使用手持式负重和可调试的双滑轮设备进行抗阻训练。

Langer 等[17]的RCT 表明，有氧训练和抗阻训练相结合的运动方
案可改善患者的日常生活能力、股四头肌力量和生活质量。

但何种联合训练方式效果最佳尚无定论，后期可进一步探讨不同训练方式联合应用的效果。

3.3 训练强度与训练时间
第7～14条证据总结了肺移植患者运动训练的强度、频率和持续时间。

其中，第7、8条为指南推荐的肺康复计划时间和运动训练强度设定的依据。

有研究[23]表明，大多数运动训练实施于肺移植术后3～4个月内，但长期的运动训练对移植后1、3、5年内高血压、高脂血症、糖尿病等慢性病的管理十分有利。

但目前，运动训练的持续时间尚不统一[24]，最佳证据推荐患者进行6～12周或更长时间的肺康复计划，实施中由物理治疗师或健康相关人员至少进行12次监督。

同时，证据9、证据10、证据11～14分别阐述了肺移植等待期、术后ICU 过渡期、术后稳定期患者不同训练形式的运动强度、频率和持续时间，并强调了其差异性。

但具体内容较为笼统，如对ICU 过渡期患者进行被动训练时未体现具体的推荐训练强度、时长和频率。

Kenn 等[25]的一项回顾性
研究表明，对肺移植患等待者实施耐
力训练时，应根据患者耐受程度逐渐增加训练时间和训练强度。

欧洲重症监护医学顾问委员会[26]推荐肺移植术后ICU 过渡期患者尽早开始功能训练，但多学科团队应综合评估患者的肌力和主观能动性等，制订合适的训练方式、强度和频率，以防出现并发症和不良反应。

因此，多学科团队应综合考虑患者情况，鼓励患者主动参与，共同制订适宜的运动训练方案，确保
患者安全。

3.4 效果评价
第15、16条证据指明了肺康复的效果评价指标，主要包括患者的运动能力、呼吸困难程度和健康状况。

已有多项研究[27-28]探讨运动训练对肺移植患者的效果，患者的运动能力、呼吸功能和生活质量均得到改
善。

证据推荐，最常用的测评工具包括6 min 步行试验、MRC 呼吸困难评分、SF-36等。

Singer 等[29]研究指出，圣乔治呼吸问卷（Saint George Respiratory Questionnair，SGRQ）也可作为常用的生活质量测评工具之一。

建议应用适宜的测评工具定期评估肺移植患者运动训练的效果，了解患者需求和满意度情况，及时动态调
整运动康复方案。

4 小结
本研究总结了肺移植患者运动训
练的最佳证据，为临床护士、护理管理者和康复师等提供了循证依据。

但证据主要来源于国外不同机构组织的
研究，建议国内证据应用时应综合考虑国内外存在的地域和文化差异，全
面评估患者的康复需求和个体化差异，
以制订科学性、适用性和规范性的肺康复运动训练方案。

临床决策者可综合考虑科室内外部条件制订肺移植患者运动康复流程，促进最佳证据逐渐转化应用于临床，不断提升肺移植患者的肺康复质量。

参考文献
[1] Spruit MA, Singh SJ, Garvey C, et a1. An
official American Thoracic Society/European Respiratory Society statement: key concepts and advances in pulmonary rehabilitation. Am J Respir Crit Care Med, 2013,188(8):e13-64.
[2] Florian J, Rubin A, Mattiello R, et al. Impact of pulmonary rehabilitation on quality of life and functional capacity in patients on waiting lists for lung transplantation. J Bras Pneumol, 2013,39(3):349-356.
[3] Rochester CL, Fairburn C, Crouch RH.
Pulmonary rehabilitation for respiratory disorders other than chronic obstructive pulmonary disease. Clin Chest Med, 2014, 35(2):369-389.
[4] ACCP/AACVPR Pulmonary Rehabilitation
Guidelines Panel. Pulmonary rehabilitation: joint ACCP/AACVPR evidence-based clinical practice guidelines. Chest, 2007,131 (5):4S-42S.
[5] Li M, Mathur S, Chowdhury NA, et a1.
Pulmonary rehabilitation in lung transplant candidates. J Heart Lung Transplant, 2013, 32(6):626-632.
[6] Troosters T, Demeyer H, Hornikx M, et al.
Pulmonary rehabilitation. Clin Chest Med,
2014,35(1):241-249.
[7] 吕秀霞,陈瑞云,魏立,等.肺移植患者肺
康复的研究进展.中华护理杂志,2019, 54(5):765-770.
[8] Aromataris E, Fernandez R, Godfrey
CM, et al. Summarizing systematic reviews: methodological development, conduct and reporting of an umbrella review approach. Int J Evid Based Healthc, 2015,13(3):132-140.[9] Dicenso A, Bayley L, Haynes RB. Accessing
pre-appraised evidence: fine-tuning the 5S model into a 6S model. Evid Based Nurs, 2009,12(4):99-101.
[10] 王春青,胡雁.JBI证据预分级及证据推
荐级别系统(2014版).护士进修杂志, 2015,30(11):964-967.
[11] 顾莺,张慧文,周英凤,等.JBI循证卫生
保健中心关于不同类型研究的质量评价工具—系统评价的方法学质量评价. 护士进修杂志,2018,33(8):701-703.[12] Brouwers MC, K ho ME, Browman
GP, et al. AGEREE II: advancing guideline development, reporting and evaluation in healthcare. CMAJ, 2010,182(10):e839-842.[13] Cicchetti DV. Guidelines, criteria, and
rules of thumb for evaluating normed and standardized assessment instruments in psychology. Psychol Assess, 1994,6(4):284-290.
[14] British Thoracic Society Standards of Care Committee. British Thoracic Society guideline on pulmonary rehabilitation in adults. Thorax, 2013,68(2):1-30.
[15] Fuller LM, El-Ansary D, Button BM, et al.
Effect of upper limb rehabilitation compared to no upper limb rehabilitation in lung transplant
recipients: a Randomized Controlled Trial. Arch Phys Med Rehabil, 2018,99(7):1257-1264.
[16] Gloeckl R, Heinzelmann I, Damisch
T, et al. Effects of a complementary whole body vibration training in patients after lung transplantation during pulmonary rehabilitation: a Randomized Controlled Trial. J Heart Lung Transplant, 2015,34(11): 1455-1461.
[17] Langer D, Burtin C, Schepers L, et al.
Exercise training after lung transplantation improves participation in daily activity: a Randomized Controlled Trial. Am J Transplant, 2012,12(6):1584-1592.
[18] Pehlivan E, Mutluay F, Balc A, et al. The
effects of inspiratory muscle training on exercise capacity, dyspnea and respiratory functions in lung transplantation candidates: a randomized controlled trial. Clin Rehabil, 2018,32(10):1328-1339.
[19] 潘红,蔡英华,许正红,等.营养支持联合
早期运动对肺移植术后患者康复的影响.护理学杂志,2019,34(9):42-44.[20] Adegunsoye A, Strek ME, Garrity E, et a1.
Comprehensive care of the lung transplant patient. Chest, 2017,152(1):150-164.[21] Choi J, Hergenroeder AL, Burke L, et al.
Delivering an in-home exercise program via telerehabilitation: a pilot study of Lung Transplant Go (LTGO). Int J Telerehabil, 2016,8(2):15-26.
[22] 李际强,白晓辉,蔡倩,等.肺康复运动处
方指南解读(ATS/ERS、BTS、ACSM 及AACVPR).临床肺科杂志,2020,25 (1):151-154.
[23] Yusen RD, Edwards LB, Kucheryavaya AY, et al. The registry of the international society for heart and lung transplantation: thirty-second official adult lung and heart-lung transplantation report-2015; focus theme: early graft failure. J Heart Lung Transplant, 2015,34(10):1264-1277.
[24] Fuller LM, Button B, Tarrant B, et al. Longer
versus shorter duration of supervised rehabilitation after lung transplantation: a randomized trial. Arch Phys Med Rehabil,
2017,98(2):220-226.
[25] Kenn K, Gloeckl R, Soennichsen A, et a1.
Predictors of success for pulmonary rehabilitation in patients awaiting lung trans-plantation. Transplantation, 2015,99(5): 1072-1077.
[26] Gosselink B, Bott J, Johnson M, et a1.
Physiotherapy for adult patients with critical illness: recommendations of the European Respiratory Society and European Society of Intensive Care Medicine task force on physiotherapy for critically ill patients. Int Care Med, 2008,36(19):1188-1199.
[27] Byrd R, Smith P, Mohamedaly O, et al. A 1-month physical therapy-based outpatient program for adults awaiting lung transplantation: a retrospective analysis of exercise capacity, symptoms, and quality of life. Cardiopulm Phys Ther J, 2019,30(2):61-69.
[28] Singer JP , Chen J, Blanc PD, et al. A thematic
analysis of quality of life in lung transplant: the existing evidence and implications for future directions. Am J Transplant, 2013,13 (4):839-850.
[29] Singer JP , Singer LG. Quality of life in lung
transplantation. Semin Respir Crit Care Med, 2013,34(3):421-430.
[收稿日期：2020-06-08][修回日期：2020-08-12](编辑：陈雪 英文编辑：洪素)。