住院医师规范化培训期间分阶段临床技能培训的探索

•1472•中华医学教育探索杂志 2020 年12 月第19 卷第12 期Chin J Med Edu Res，December 2020, Vol. 19, No. 12
•住院医师规范化培训•
住院医师规范化培训期间分阶段
临床技能培训的探索
冉超1赵静2陈弈辉1李小龙1刘波3杜广胜1
1陆军军医大学第二附属医院普通外科，重庆400037;2陆军军医大学第二附属医院教学
办，重庆400037;3陆军军医大学第二附属医院急诊科，重庆400037
通信作者：杜广胜，Email:guangsheng_du@
【摘要】临床技能培训是住院医师规范化培训（简称“住培”)的重要环节。

通过目前陆军军医大
学第二附属医院住培医师对临床技能的掌握情况及参加重庆市临床技能竞赛选手的表现，发现目前
住培医师在临床技能操作中存在较大缺陷。

分析其原因后建议对住培医师临床技能培训采用分阶段
临床技能培训模式。

第一阶段通过医院临床技能培训中心建设、师资建设、教材建设、教学模式及教学
方法创新等提高住培医师在临床技能集中培训阶段教学效果。

第二阶段为进入临床科室后的实践阶
段。

随着全国各培训基地对临床技能培训重视度的提高并不断探索总结经验，我国的住培医师临床技
能水平一定会获得更高成果。

【关键词】住院医师规范化培训；临床技能；分阶段临床技能培训
【中图分类号】R4
D0I: 10.3760/cm 116021 -20200225-00349
Exploration on the staged training of clinical skills during standardized residency training
Ran Chao\ Zhao Jing2, Chen Yihui1, Li Xiaolong1, Liu Bo3, Du Guangsheng1
'Department o f General Surgery, The Second Affiliated Hospital o f The Army Medical University, Chongqing
400037, China; ^Teaching Office, The Second Affiliated Hospital o f The Army Medical University, Chongqing
400037, China; Em ergency Department, The Second Affiliated Hospital o f The Arm y Medical University,
Chongqing 400037, China
Corresponding author: Du Guangsheng, Email:*************************
【Abstract】C lin ical sk ills tra in in g is an im portant p art o f stan d ard ized resid en cy training. T hrough th e
c u rre n t m astery o f c lin ical sk ills o f re si
d
e n t doctors in o u r h o sp ital an d th e perfo rm an ce o
f p artic ip a n ts in
th e C hongqing c lin ical sk ills co m p etitio n, it's found th at th e c u rren t resid en ts still hav e m ajor d efects in
c lin ic a l sk ills o p eratio n. A fter analyzing th e reasons, we p ropose a stage
d train in g m odel for clin ical sk ills
train in g of th e resid en ts. In th e first stage, th e teac h in g effect o f th e resid en ts h as b een greatly im proved in
th e clin ic al sk ills train in g through th e c o n stru ctio n o f th e h o sp ital clin ical sk ills train in g ce n te r, co n stru ctio n
o f tea c h e rs an d teac h in g m aterials, innovation of teac h in g m ode an d teach in g m ethod. T he seco n d stage is
th e p ra c tic al stage after en te rin g th e c lin ic a l d ep a rtm en t. It's believed th at the clin ical sk ills train in g of
re sid e n ts in C h in a w ill definitely a ch iev e h ig h er resu lts with th e in creasin g em p h asis, co n tin u o u s ex p lo ratio n
a n d sum m ary o f e x p erien c e on c lin ic a l sk ills training.
【Key words】S tan d ard ized resid en cy training; C lin ical skills; Staged train in g o f clin ical skills
DOI: 10.3760/cm 116021-20200225-00349
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住院医师规范化培训（简称“住培”）制度是我 国医疗卫生事业改革的重要构成部分之一。

对于应 届毕业的本科医学生、学术型硕士及博士研究生来 说进行为期三年的规范化培训是至关重要的。

在规 范化培训期间，住院医师不仅可以将学习到的理论 知识在临床中得以实践，更可以从临床应用中反馈 至更深层次的理论学习，有效地将两者结合起来。

这 为培养优秀的医学人才奠定了良好基础，同时也能 提高我国整体医疗水平。

临床技能教学是住院医师规范化培训的重要 环节，但由于受中国传统教学模式的影响，目前我 国医学生的临床技能实践仍有不足。

关于如何对住 培医师进行临床技能教学目前全国还没有统一标 准，因此结合陆军军医大学第二附属医院现行临床 技能操作教学模式及国内主要教学模式，建议对新 招收住培医师进行分阶段临床技能培训。

第一阶段 为进人临床科室前在临床技能培训中心进行为期 1〜2月的临床技能专项培训并考核过关；第二阶段 为经过第一阶段培训过关后,进人临床科室实践阶 段。

本文将主要对住培医师临床技能分阶段培训进 行深入探讨。

1住培医师临床技能操作水平的现状及分析
目前住培医师大多数为应届或者往届本科生，学术型硕士及博士研究生也被全部纳入培训。

由于 各医学院校的培养模式及实施过程有所差异，导致 招收的住培医师临床技能水平参差不齐。

即使有些 医师在基层医院有工作经历，但各医院临床水平不 同及对临床教学的重视度不同，其掌握的临床操作 技能水平也有所差异。

对本院刚进入临床科室的住培学员及两届参 加重庆市住培临床技能竞赛学员的临床技能操作 水平进行分析，主要存在以下问题。

①缺乏临床思 维:不能针对患者疾病的不同情况提出相应的治疗 策略;②操作流程不熟悉:不能对常用技能熟练操 作，无法应对操作中的突发情况;③缺乏操作实践: 表现为操作手法不规范,甚至是手法错误等;④无 菌及医院感染意识薄弱:操作前后无手术卫生习惯、消毒顺序及方法错误等问题突出；⑤缺乏人文关怀 及爱伤意识。

针对以上住培学员临床操作技能差的主要方 面，分析其原因如下:①师资力量及培训方面。

由于 所在工作或学习单位缺乏合格培训师资，延续传统“师带徒”模式叭而带教教师水平也参差不齐，不规 范操作未能及时纠正。

②教学设备及条件方面。

某些承担住培任务的医院未设置临床技能培训中 心或有培训中心规模却不足，学员不能得到系统性 规范化训练。

③教学方法与氛围方面。

住培医院无 针对学员临床技能教学的规范化模式及系统性教 学方法，学员对临床技能重视度不够，缺乏积极性等。

2创新临床技能教学模式
在经过临床技能中心的建设及培训后，本院住 培学员参加2017年重庆市首届住院医师规范化培 训临床技能大赛，获得非手术组一等奖和手术组二 等奖;2018年重庆市第二届临床技能大赛中获得非 手术组和手术组双一等奖的成绩。

在临床技能教学 实践的基础上,针对上述学员临床技能教学存在的 问题及原因分析，建议创新住培医师临床技能培养 模式。

将其临床技能培训分为进人临床科室前的基 础技能培训及进入临床科室后深入实践两个阶段。

2.1第一阶段
人科前在临床技能培训中心对所有住培学员 进行1~2个月基础技能培训。

争取通过这一阶段学 习，每位学员均可在医学模型上根据不同病情进行 准确的、熟练的、规范化的临床技能操作并考核过 关，为进行第二阶段的学习打下坚实基础。

为规范 化进行这一阶段，本单位进行了以下探索。

2.1.1搭建临床技能培训中心
根据近几年来医院承担各类临床技能竞赛的 培训经验，揭示所有承担住培任务的医院单位均应 建立具有一定规模、有规范化培训体系的临床技能 培训中心。

临床技能培训中心应由专人负责，明确 领导及相关科室职责、完善制度、引进先进教学设 备等工作，严格落实培训计划，完善考核机制。

临床 技能培训中心应在加强技能操作培训的基础上，进 一步形成“临床基本技能培训”“临床诊疗思维训练”“临床辅助检查教学”等多学科、深层次、系统化 的综合性临床实践教学平台，从而满足不同层次和 不同阶段的临床技能教学任务的需求[2〗。

2.1.2选拔优秀师资队伍
优秀的师资队伍是临床技能培训的基础。

但由 于目前各大医院医疗工作烦琐，优秀的师资可能并 不重视于教学，所以需要多方位、多层次提高教学 师资积极性及主观能动性。

①优中选优，严格选拔，
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实行准入及退出制度。

医院应严格选拔制度，建议 各个医院可组织成立临床技能培训专家组•，经专家 组考核合格者颁发“合格资格证”，未获得“合格资 格证”的人员不能从事相应的教学活动。

这方面可 借鉴英国毕业后医学教育认证制度|31。

②优化带教 教师职称晋升及薪酬制度。

教学任务可作为晋升职 称必不可少的条件。

建立技能培训教师薪酬保障制 度，根据师资带教工作的质量、课时，结合资历和教 学水平,给予相应报酬，及时发放，充分调动教师积 极性。

③统一培训。

技能培训教师作为临床技能培 训的标杆，对提高住院医师培训质量有着直接影响。

医院可对所有临床科室具备带教资格的教师实施统一培训，并对培训效果进行跟踪反馈。

专家组 定期对师资进行教学方法如小讲课、疑难病例讨 论、客观结构临床考核（objective structure clinical examination,OSCE)等方面的培训。

④统一标准。

目前全国没有统一的临床技能培训教材，各单位所选 教材都不一致。

医院可根据各院校情况在基本操作 规范的基础上编写适用的临床技能操作教材。

编写 内容应采用真实案例，模拟真实场景，进行规范化 操作。

据带教教师对学员临床操作水平整体评价的 初步分析，统一标准组得分(96.42 ± 5.38)较对照组 (91.73 ± 6.63)显著提高（P<0.05)。

2.1.3教学内容分难易程度阶梯式进行
医学模拟教学内容根据各专科技能培训要求，总体划分为基本技能、专业技能和综合能力三大板 块'由易到难，逐级训练。

①基本临床技能培训、在 模拟人及模型上将各项基本操作分别进行单项集 中式训练，如体格检查、四大穿刺、导尿和常见急救 方法等操作。

通过细化操作步骤提高住培医师对操 作流程、操作细节、无菌原则、人文关怀等方面的认 识及水平。

②专业临床技能培训。

作为住院医师，必 须掌握各种临床专业诊断技术。

充分利用深静脉置 管、成人小儿气管插管模型等，将专业技能熟练掌 握。

专业技能应按轮转手册分别培训，提高操作水 平，增加住培医师进人临床后的自信心。

③综合能 力训练。

模拟真实场景，从接诊患者至开展手术及 综合抢救等进行全流程培训。

一个案例可同时融入 多项操作，提高模拟训练的真实性,增强住培医师 的积极性及可行性，提高其临床思维及操作水平。

2.1.4创新教学方法
在临床技能培训中心进行集中培训，由于学员 人数多、时间短、模拟设备有限等制约因素,故预在有限时间达到较好的培训效果，必须优化管理及教 学方法。

带教教师讲解操作相关理论知识后进行全 流程实际操作演示;学员采用分组训练方法分别在 多个模型进行操作训练，教师对个别问题进行重点 辅导;训练结束后，立即进行小考核，进一步发现问 题及查验训练效果。

本院在住培医师技能竞赛训练 中采用此方式，取得较好训练效果。

CBL和PBL相结合的讨论式医学模拟教学模 式151在医院得到广泛应用。

学员之间角色轮换分工，培养学生的团队合作和组织协调能力，效果良好。

医学模拟教学可以全真模拟多种临床病例从询问病 史、体格检查、辅助检查、基本处置及治疗实施等全 流程；也可反复进行团队合作演练，模拟真实的各种抢救配合,得到效果体验。

在培训过程中可以 采用基于标准化病人的技能训练，提高住培医师 对患者的人文关怀和医患沟通能力。

标准化病人 (standardized patient,SP)是经过培训后能较为准确 表现病人症状、体征和病史的人。

其用于医学生进 行体格检查、病史询问以及医患沟通方面的训练，具有被检查者、评估者和指导者三种能力i61。

其既可 以保护病人隐私，也能有效避免医患纠纷的产生。

将上述教学方式相结合的模拟医学可以较好地训 练各种临床操作流程和临床思维，从临床实际情况 出发，更好地适应各种临床变化。

2.2第二阶段
经过第一阶段的模拟操作训练,住培医师考核 过关后可进人临床科室深人实践。

2.2.1独立管理病人
学员进入临床科室轮转后，应在上级医师指导 下收治患者及完成临床技能实践，把理论知识与临 床实际紧密结合，不断发现并解决问题，提升自我 综合能力。

带教医师应注重观察及指导住培医师实 际操作中的处置决策、操作流程、无菌观念、人文关 怀及爱伤观念等。

由于各个科室收治患者疾病情况 不同，指导更有针对性、落实性。

2.2.2定期组织考核
定期组织考核是检验学员是否掌握过硬临床 技能的重要手段，考核内容包括理论考试和技能考 核两部分。

建议前者由教务科统一组织，后者由所 在科室安排。

技能考核中主要检验操作是否流畅，有无严重违反操作规范、无菌原则，是否注意人文 关怀等。

年度技能考核其实就是综合能力考核，目前主要引用临床演练(Mini-CEX)考核方式，包括病
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史采集、专科查体、临床诊断、临床处置、人文关怀 及整体评价。

通过上述考核发现，在前期经过第一 阶段培训的学员整体评分(89.47 ±3.56)较其他学 员（74.52 ± 5_39)更好(户<0.05)〇
2.2.3参加或组织临床技能竞赛
参加或组织各级临床技能比赛有助于提高临床实践教学水平，促进经验交流，推动临床技能教 学发展和创新;也可促进相对统一的临床技能操作 标准形成。

临床技能竞赛不单纯是临床操作技能的 比拼，更是对学员的临床思维、心理素质、应变能力 等全方面的考验[71。

院内比赛能调动集体积极性，加 强学员之间相互交流，提高整体水平；院外比赛可 促进医院与医院之间相互探讨。

通过临床技能竞赛 的形式，达到以赛促教、以赛促学的目标。

3成效与展望
目前国内住院医师规范化培训临床技能培训 仍存在一些不足，有些单位在临床教学中仍然重理 论、轻实践，忽略技能培训的重要性。

对于医学这门 实践性强的专业学科，只有通过完善专业临床技能 培训制度，才能有效提高住培医师专业理论知识及 临床技能操作。

前期将住培学员分为两组（实验组为参与分阶 段培训的学员20名，对照组为直接进人临床科室培 训的学员20名）,并分别对学员及带教教师进行问 卷调查及成绩对比。

初步结果显示分阶段临床技能 培训模式取得明显效果：①保证了较好的培训质量，明显提高了学员临床技能操作水平。

在临床技 能（四大穿刺）考核中，实验组平均成绩[(85.34 ±3.58)分]较对照组[(73.64 ±5.24)分]明显提高（P< 0.05)。

②带教教师对学员在科室工作表现的满意度 提高。

对临床思维水平的整体评价，实验组[(90.67 ±5.74)分]较对照组[(78.37 ±5_89)分]显著提高（P< 0.05);处置临床突发情况的能力整体评价，实验组 [(85.57±3.65)分]较对照组[(74.85 ±7.35)分]显著 提高（P<0.05)。

③住培学员对自身临床操作的满意 度提高。

对自身临床实践操作的整体评价，实验组[(94.48 ±3.46)分]较对照组[(80.37 ±6.54)分]显著 提局（P<〇.〇5)。

尽管目前研究的数据样本量较小，但仍可部分 提示分阶段教学存在一定优势:①住培学员临床技 能操作水平明显提高；②带教师资水平明显提高；
③ 降低了培训成本，进一步节约了人力、物力投入；
④培训标准统一化。

全国各级医院经过近几年临床技能培训，住院 医师的临床技能水平得到了很大的提升。

相信在当 下全国各培训基地对临床技能培训的重视及积极
探索下，通过不断总结经验、创新教学模式,我国的 住培医师临床技能水平一定会获得更高成果。

利益冲突所有作者均声明不存在利益冲突
作者贡献声明冉超、陈弈辉、李小龙:提出论文构思、撰写论文;赵
静、刘波、杜广胜:总体把关、审订论文
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(收稿日期:2020-02-25)
(本文编辑:曾玲）。