流产协议书
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流产协议书
甲方(患者):_____________________
身份证号码:_____________________
联系电话:_____________________
地址:_____________________
乙方(医疗机构):____________________
医疗机构执业许可证号:_____________________
法定代表人:_____________________
联系电话:_____________________
地址:_____________________
鉴于甲方因个人原因,自愿选择进行流产手术,乙方作为合法注册的
医疗机构,具备提供流产手术服务的资质。
甲乙双方本着自愿、平等、公正的原则,就甲方流产手术事宜达成如下协议:
一、手术内容
1. 甲方自愿选择在乙方医疗机构进行流产手术。
2. 乙方将根据甲方的身体状况和医疗需要,提供相应的流产手术服务。
二、手术费用
1. 甲方应按照乙方规定的标准支付手术费用。
2. 手术费用包括但不限于手术费、材料费、检查费等。
三、术前准备
1. 甲方应按照乙方的要求进行术前检查,并提供真实的个人健康信息。
2. 乙方应根据甲方的检查结果,评估手术风险,并制定相应的手术方案。
四、手术风险及责任
1. 乙方应向甲方充分告知手术可能存在的风险及并发症,并取得甲方的书面同意。
2. 甲方应理解并接受手术可能带来的风险和后果。
3. 因乙方医疗事故导致甲方损害的,乙方应承担相应的法律责任。
五、术后服务
1. 乙方应提供必要的术后护理服务,并指导甲方进行术后恢复。
2. 甲方应按照乙方的指导进行术后恢复,并定期进行复查。
六、保密条款
1. 乙方应对甲方的个人信息及医疗信息予以保密,未经甲方同意,不得向第三方泄露。
七、违约责任
1. 甲乙双方应严格遵守本协议,任何一方违反协议约定,应承担违约责任。
2. 违约方应赔偿守约方因违约行为所遭受的损失。
八、争议解决
甲乙双方因本协议发生争议,应首先通过协商解决;协商不成时,可向乙方所在地的人民法院提起诉讼。
九、其他
1. 本协议未尽事宜,双方可另行协商解决。
2. 本协议一式两份,甲乙双方各执一份,具有同等法律效力。
甲方签字:_____________________
日期:_____________________
乙方盖章:_____________________
法定代表人签字:_____________________
日期:_____________________
(本协议书模板仅供参考,具体内容应根据实际情况调整,并在法律专业人士的指导下使用。
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