静脉输液治疗

导管堵塞
拔除导管，拔管后再次消毒，待干后用无菌敷料覆盖至少24小时， 防止感染发生。 • 留置时间：2~4周
并发症
• 静脉炎 • 静脉血栓 • 液体渗出/外渗 • 导管相关性感染 • 导管堵塞
静脉炎
• 定义：静脉壁内膜的炎症。是一种进行性的并发症。
• 静脉炎的危险因素：
–液体和药物
• 渗透压、pH值和种类，以及微粒
感染
• 预防：
手卫生和无菌技术操作 皮肤准备
使用电动推刀及一次性使用的刀头。
皮肤消毒
碘伏。 洗必泰及其葡萄糖盐酸混合剂。 70%乙醇。 2%碘酊。
穿刺部位的选择
感染
• 处理：
局部感染，应及时更换敷料，局部清洁和消毒，加强局部 护理，根据药敏使用抗生素控制感染。
导管相关性血液感染，应立即拔除留置导管，根据药敏使 用抗生素控制感染。
血栓性静脉炎
• 症状: 穿刺静脉顺走行方向出现红,肿,热,痛.严重可导致静 脉硬化。
• 预防: 熟练操作技术,提高一次性穿刺成功率.进针速度与 角度要适当,避免损伤静脉内膜,掌握封管技术.
拔针后静脉炎
原因: 针眼感染所致
相关因素:
1.老年人皮肤,组织松弛,拔针后不能马上愈合; 2.拔针后伤口没有及时处理造成感染
–pH值的不同是药物配伍禁忌的主要因素
常用药物的PH值
• 氨苄青霉素 • 磺胺合剂 • 环丙沙星 • 多巴酚丁胺 • 多巴胺 • 强力霉素 • 吗啡 • 异丙嗪 • 10%氯化钾 • 万古霉素
10 10 3.3~4.6 2.5 2.5~4.5 1.8 2.0~6.0 4.0 4.0 2.5~4.5
滴注速度适当减慢,每次输注后充分冲管.
机械性静脉炎
原因：与静脉导管放置有关,导致静脉内膜损伤的并 发症
–相关因素 –导管留置状态 - 导管与穿刺点反复移动
导管在关节部位 过度或不合适的活动
–固定不良，在更换敷或延长管时引起导管移动 –过大的导管型号，细小静脉 –送管时绷皮技术不好，送导管速度过快
机械性静脉炎
静脉输液治疗
张曼
内容
• 静脉通道的类型 • 使用静脉导管的注意事项 • 静脉导管常见并发症的预防及处理
输液通路的类型
评估
治疗方案 血管条件 病情需要 患者意愿
不适合外周静脉输液治疗：
• 持续刺激性和发疱剂药物的治疗 • 肠外营养液 • PH值低于5或高于9的液体或药物 • 渗透压大于600mOsm/L（毫渗/升）的
静脉血栓
静脉血栓
• 形成因素：
高凝状态：肿瘤细胞分泌物有助于高凝， 妊娠糖尿病，细菌感染，高血压。
静脉循环下降： 疲劳，严重脱水，化疗导致的严重呕吐， 长期卧床，某一姿势过长。
静脉内膜损伤：导管置入位置不佳，血管创伤， 刺激性药物对血管损伤。
静脉血栓
• 诊断依据：
肢体肿胀、疼痛、颜色改 变、皮肤温度改变、麻痹 或刺麻感。
肘部及上臂静脉 100 – 300ml/分
锁骨下静脉
1 - 1.5L/分
上腔静脉 2 - 2.5L/分
化学性静脉炎
• 预防:
• 充分的血液稀释—首选.静脉输注时尽量选 用较粗的静脉以确保有足够的血液稀释.
• 合理酸碱溶液稀释.建议医生选用中性药物 • 合理选择输液方式 • 加大溶液的稀释量 • 减慢输液速度.输注刺激性较强的药物可将
–输液装置
• 导管的规格、长度和材料 • 穿刺部位、留置时间
–病人状况
• 年龄、免疫、疾病、皮肤、营养、既往静脉穿刺状况
–穿刺者的导管置入知识和技巧
静脉炎
• 通过对静脉炎的分级,有效的观察记录及标准描述, 建立科研的数据基础
• 0级 没有症状 • 1级 输液部位发红,伴有或不伴有疼痛 • 2级 输液部位发红,和或水肿 • 3级 输液部位疼痛伴有发红和或水肿,条索样物形成,可触摸到条索
药物外渗 extravasation of drug 静脉输液过程中，腐蚀性药液进入静脉管腔以外的周围组织。
药物外溢 spill of drug 在药物配置及使用过程中，药物意外溢出暴露于环境中，如皮肤表面、 台面、地面等。
渗出/外渗
症状及体征:
– 触痛、肿胀 – 皮肤紧绷、发亮 – 穿刺部位或末梢温度偏低 – 无回血或浅粉色回血 – 穿刺点渗液 – 液体流速减慢或停止
渗出/外渗
垂体后叶素外渗
脂肪乳外渗
渗出/外渗
• 相关因素：
– 钢质穿刺针/导管材料过硬 • 穿透血管后壁
– 固定不良，导管滑出血管至皮 下
– 关节部位穿刺 • 过度活动
– 穿刺技术 • 直刺静脉
– 药物刺激性
渗出/外渗
处理：
–停止输液 –回抽药液（尽量减少在组织内的药液） –拔管 –处理
• 冷热湿敷 • 封闭 –评估
渗透压与细胞体积
低渗 Hypotonic
等渗 Isotonic
高渗 Hypertonic
相关因素-渗透压
渗透压越高，静脉刺激越大
高度危险 中度危险 低度危险
>600mOsm/L 400-600mOsm/L <400mOsm/L
研究证明渗透压>600mOsm/L的药物可在24小 时内造成化学性静脉炎
临床常用药物的渗透压
药物
阿霉素
5-FU 环磷酰胺 长春新碱 3%氯化钠 TPN 甘露醇 5%碳酸氢钠 50%葡萄糖
渗透压
280 650 352 610 1030 1400 1098 1190 2526
相关因素3-血液稀释不充足
• 输液速度 • 静脉流量 • 导管大小
不同部位血管的回血流量
手背及前臂静脉 1 - 95ml/分
状的静脉 • 4级 输液部位疼痛伴有发红和或水肿,条索样物形成,可触及的静脉
条索状物长度>2.5cm,有浓液流出
静脉炎的分类
化学性静脉炎 机械性静脉炎 细菌性静脉炎 血栓性静脉炎 拔针后静脉炎
化学性静脉炎
• 原因：输注药物及液 体对静脉内膜的刺激
• 导致：静脉硬化、渗 漏和血栓形成
• 在满足输液治疗需要的前提下，选择最短、最细 的导管。输液时间大于4小时的较多液量的患者； 需做糖耐量实验以及连续多次采集血标本的患者。
• 消毒范围直径8cm及以上。
• U型固定延长管及肝素帽，固定时应将肝素帽置 于超过导管前端的位置，导管与穿刺血管平行。
U型固定，标明穿刺时间姓名
注意肝素帽位置
症状:穿刺静脉出现红,肿,痛,静脉变硬.有时可见分 泌物,严重可致发热
细菌性静脉炎
.
–预防： –操作前充分洗手 –穿刺部位消毒彻底 –严格无菌技术操作 –穿刺点使用无菌敷料 –并保持敷料清洁、干燥。
血栓性静脉炎
• 原因: 静脉内形成血栓所致。
• 相关因素:
• 反复穿刺,损伤导管前端容易形成栓子。 • 穿刺时操作不当,损伤静脉内膜形成血栓。 • 封管技术不当,导致栓子形成。
症状: 穿刺静脉出现红、肿、 痛
–预防: –选择柔软材料的留置导管 –避开关节部位穿刺 –稳定固定导管和输液管，减
少移动 –必要时可使用手臂固定托或
其它固定辅助工具
细菌性静脉炎-最少出现的静脉炎（<2%）
相关因素： – 操作者洗手不彻底 – 无菌技术、观念不强（皮肤消毒、连接口消 毒） – 皮肤消毒/消毒剂使用不良；污染溶液（包装 破损、效期） – 非密闭式固定，敷料污染潮湿 – 剃毛 – 穿刺技术不当：导管接触皮肤；多次穿刺
液体
使用头皮针的注意事项
• 消毒范围直径5cm及以上。 • 输液时间在4小时以内的。 • 尽量不选择桡静脉穿刺，如必须用桡静脉时应尽量靠上，
以免损伤桡神经。 • 成人尽量避免在下肢穿刺，以防止静脉血栓的形成。 • 小儿多选用头皮静脉，因头皮静脉无静脉瓣，表浅易见，
固定不宜滑动。
使用静脉留置针的注意事项
相关因素2-渗透压
– 渗透压:表示液体中小颗粒的数量. – 血浆渗透压为240-340mOsm/L – 渗透压影响血管壁细胞水分子的移动
• 低渗溶液：<240 mOsm/L 如0.45% 氯化钠 溶液
• 等渗溶液：240-340mOsm/L 如 0.9%氯化钠溶液 5%GNS溶液
• 高渗溶液： > 340mOsm/L如10%葡 萄糖
• 症状: 穿刺静脉顺走 行方向发红,局部压痛
相关因素
1.pH值： 2.渗透压： 3.血液稀释不充足
与输液速度有关 小静脉，粗导管
4.留置时间过长 5.消毒剂未干 6.刺激性药物输注后没有进行充分冲管
相关因素1-PH值
血液PH值为7.35-7.45 ph<4.1为强酸性； pH>9.0为强碱性
–超过正常范围的药物均会损伤静脉内膜. • pH<4.1 - 在无充分血流下明显静脉内膜组织改 变 • pH6.0-8.0 - 内膜刺激小 • pH> 8.0 - 使内膜粗糙后，血栓形成可能性大。
症状: 穿。避免在关节部位穿刺 – 拔针后及时进行消毒，覆盖无菌敷料，提醒病人要防水。 – 老年人特别要注意伤口防护。
静脉炎－处理
抬高肢体，促进静脉回流，缓解症状。
对机械性和化学性静脉炎,24h内用25%的硫酸镁湿敷或六合丹外敷， 每次30分钟，24h以后可湿热敷。
血管彩超提示锁骨下静脉、 颈内静脉、颈外静脉、股 静脉等血栓。
静脉血栓
• 预防： 置管时严格无菌操作，动作轻柔，以免
造成血管内膜的损伤。 穿刺前先用生理盐水冲洗无菌手套上的
滑石粉，以免将滑石粉颗粒带入血管而 引起血栓。 鼓励病人多喝水，将低血液粘稠度。 经常活动带管的肢体，促进血液循环。 易形成血栓的病人预防性使用抗凝剂。
使用中心静脉置管的注意事项
• 常规下每周更换肝素帽2次，在输入血液制品、TPN等情况下应每24 小时更换。
• 纱布敷料常规48小时更换一次，透明敷贴至少7天更换一次，敷料发 生粘贴不牢、潮湿、污染时应及时更换，小儿遵循“必要时更换的 原则”。
• 再次输液时应常规消毒肝素帽。 • 需停止中心静脉置管时，常规取下穿刺处敷料，用碘消毒后再缓慢
在满足治疗需要的情况下，选择管腔最少的导管。 • 建议消毒剂采用2%的氯已定、碘和乙醇、复合碘制剂，以穿刺点为
中心由内向外、螺旋式涂擦消毒，顺时针、逆时针交替进行，范围 大于20cm。 • 导管置入成功，再次消毒穿刺点后用敷料覆盖，第一个24小时为防 止局部渗血用纱布敷料，以后根据局部情况选用纱布敷料或透明敷 贴。
• 一般情况下肝素帽随留置针一并更换，但在输入血液制品、TPN后 应每24小时更换肝素帽一次。
• 保留时间：72~96小时。
使用中心静脉置管的注意事项
• 中心静脉置管属有创操作，置管前必须签订手术知情同意书。 • 由医生操作，护士协助完成。 • 留置深度：颈内静脉置管12~18cm,锁骨下约15cm,股静脉8~18cm，
感染
感染
症状及体征：
穿刺部位局部皮肤红、肿、热、痛，有硬块，穿刺口有炎性分泌物。 发热、寒战和低血压.
实验室依据：
导管尖端细菌培养阳性，血培养阴性。 导管尖端培养和其他静脉抽取的血液培养分离到相同的病原体。 血液感染病人导管培养不能取得试验室证据，但如果拔除导管全身感
染征象好转，可认为是导管相关性血液感染。
使用静脉留置针的注意事项
• 输液完毕后，先用生理盐水脉冲式冲管，再用生理盐水或肝素液约 5ml的注射器针头刺入肝素帽内，采用边推边退针的正压封管方式封 管。
• 封管液的维持时间：一般生理盐水维持6~8小时，稀释的肝素液维持 12小时。
• 肝素液的配制浓度：1支肝素1.25万U稀释于1250ml生理盐水中，即 每毫升含10U肝素，封管液应现配现用，效期2小时。
肿胀部位使用如意黄金散、扶他林、喜疗妥。
对细菌性静脉炎如穿刺部位有浓性分泌物，取分泌物进行细菌培养， 给予地塞米松10mg＋庆大霉素16万单位侵湿纱布湿敷穿刺点及局部 红肿组织,同时检测患者体温变化。
注：外周浅静脉留置针部位一旦出现静脉炎应立即拔出，外周深静脉置管
（PICC）或中心静脉置管（CVC）发生静脉炎一般不轻易拔管，若经积极 处理后3~5天症状不减轻，可考虑拔管。
静脉血栓
处理：
如果血栓形成不要急于拔管，以免产生活动栓子。
卧床休息，肢体制动并抬高超过心脏水平，局部热敷，必 要时可用弹力袜或用弹力绷带包扎，避免用力。
遵医嘱使用抗凝剂或溶栓剂，如脲激酶、肝素等，于患肢 静脉点滴，同时抬高患肢。
药物渗出/外渗/外溢的概念
药物渗出 infiltration of drug 静脉输液过程中，非腐蚀性药液进入静脉管腔以外的周围组织。