第四章第二节膝及小腿部筋伤

（二）检查
1．压痛 胫侧副韧带损伤时，压 痛点在股骨内上髁；腓 侧副韧带损伤时，压痛 点在腓骨小头或股骨外 上髁。
2．膝关节分离试验阳 性。
膝关节旋转提拉试 验阳性。
外侧副韧带损伤，并腓总神经损伤时，见 足下垂、小腿外下1／3、足背皮肤外侧感觉 障碍。
内侧副韧带损伤合并半月板、前交叉韧带或胫 骨 棘之撕脱骨折，则膝部严重损伤，称“膝关节损伤三 联征”。
，Hale Waihona Puke 回旋挤压试验(McMunay征)阳性， 常用检查方法，回 旋过程中有弹响并 疼痛为阳性，发生 膝近可屈位为后角 损伤，发生于膝近 伸直位为前角损伤 。
半月板研磨试验
四、检查方法
1、X线法对诊断价值不大，但也是常规检 查，但可排除骨软骨损伤，剥脱性骨软 骨炎，关节游离体，骨肿瘤。
2、关节造形是有价值的检查方法： 可用空气或碘水双重对比造形阳性率 90%以上。其通过关节内结构覆盖一 层碘溶液，并与空气对比，清晰地显示 半月板及其他结构的形状。
没有完全断裂的膝交叉韧带损伤，非 手术治疗，石膏托或夹板固定膝关节于屈曲 30。位6周，韧带松弛，以便修复。
早期股四头肌的功能锻炼。防止肌肉萎缩。 去除外固定，练习膝关节屈曲及扶拐行走。
（三）药物治疗
1、内服： 瘀血留滞证：活血化瘀，消肿止痛--复元活血汤、桃红四物汤加味。 筋脉养证：养血壮筋通利筋络--壮筋养血汤或补筋丸。 湿阻筋络证：除湿祛风，舒筋通络－－ 羌活胜湿汤、薏苡仁汤之类。
病理 3
3、膝关节半屈曲内收时，股骨下 端骤然外旋，外侧半月板同样 会破裂。
4、半月板自身改变如半月板囊肿 ，先天性盘状半月板等也是半 月板损伤的重要原因。
病理 4
5、半月板损伤可分为： （1）半月板边缘破裂；（2）半月板“桶
柄状”破裂；（3）横形破裂；（4）前 角破裂；（5）瓣状破裂；（6）半月 板血运较差，除边缘损伤可愈合外，一 般不易愈合。
• 交叉韧带对稳定膝 关节有重要的作用
前交叉韧带 (ACL)
起于：股骨髁间窝
的外后部
止于：（向前内）胫
骨髁间隆突的前部
功能：限制胫骨前
移位
后交叉韧带(PCL）
起于:股骨髁间窝
的内前部
止于:(向后外)胫骨
髁间隆突的后部
功能：限制胫骨向
后移位
病因病机
1 强大暴力致伤；交叉韧带位置 深在，非强大暴力不易损伤
先将膝关节内血肿抽吸干净，弹力绷带包扎 ，再以石膏托固定于功能位4－5周，解除后进 行功能锻炼。
（三）药物治疗：
1、内服药： （1） 瘀血阻络证---活血化瘀，消肿止痛，---桃红 四物汤加牛膝、桑枝。
（2）筋脉失养证：---养血壮筋---壮筋养血汤加减 。
（3） 湿阻筋络证：---除湿通络---羌活胜湿汤、薏 苡仁汤。
半月板作用:
缓冲和稳定膝关节
解剖2：
内侧半月板较 大，弯如新月形前 后长，左右窄，后 半部与胫侧副韧带 相连，故后半部固 定。
解剖3：
外侧半月板稍小 ，似“O”形，前后 角距离较近，不与 腓侧副韧带相连， 故活动度较内侧大 。 外侧半月板常有先 天性盘状畸形，称 先天性盘状半月板 。
解剖4：
半月板只有 膝关节屈曲 1350关节作旋 内或旋外运动 才有轻微的移 动，故此体位 易致半月板损 伤。
一 膝关节侧副韧带损伤 二 膝关节交叉韧带损伤 三 膝关节半月板损伤
膝关节应用解剖
膝关节为全身 最大、最复杂的 关节。 骨性结构： 股骨内、外侧髁 胫骨内、外侧髁 髌骨
膝关节侧副韧带
胫侧副韧带
由深、浅、斜三部分组成。
浅（前）部 起：股骨内髁结节，止：关节线下约
3—4CM的胫骨上部。膝过伸该部易撕裂。
有防止膝内、外翻 作用。
生理功能
机械地限制关节超生理 范围的活动。
感受应力，反射引起肌 肉收缩，以防止关节超生 理范围的活动。
【病因病机】
（一）内侧副韧带损伤 膝轻度屈曲时，
外侧受暴力打击，迫使膝 关节作过度外翻动作， 使膝内侧间隙拉宽，内 侧副韧带扭伤或断裂。
强大旋转暴力，合 并内侧半月板和前交 叉韧带的损伤。
一 膝关节侧副韧带损伤
有部分和完全性损伤之分。 内侧副韧带损伤常见。 内侧副韧带损与交叉韧
带损伤、半月板损 伤同时发生时，称为“膝关 节损伤三联症”。
【应用解剖】
胫（内）侧副韧带 由深、浅、斜三部分组成
浅（前）部：起于股骨内髁结节，止于关节线下
约3—4CM的胫骨上部，膝过伸该部易撕裂。
深部：来自关节囊，起止于靠近关节软骨边缘股骨
病理变化分为韧带 扭伤，部分断裂或完 全裂断。
病因病理
(二)外侧副韧带损伤 膝关节过度内翻，外侧副
韧带的损伤或断裂。
暴力强大，损伤严重，关 节囊撕裂，腘绳肌及腓总神 经的损伤。
【诊断】
（一）临床表现 小腿急骤外展或内收外伤史。 膝内或外侧疼痛，行走不稳， 呈半屈曲位，主动、被动活动受限 局部肿胀，皮下瘀血。 合并半月板损伤，膝交锁痛。
深部： 来自关节囊，起止于靠近关节软骨边缘股骨
及胫骨内髁，该部纤维较短而厚实，与内侧半月板相连。
斜（后）部 起自股骨
内髁浅部纤维的后方，向下 呈扇形止于胫骨内髁的后部。 该部与内侧半月板相连。
腓侧副韧带
起：股骨外髁结节， 止：腓骨小头 与内侧半月板不相连， 有肌腱相隔。
侧副韧带是膝关 节稳定的主要组织
2 前叉韧带损伤多见；后交叉韧 带是膝最强大， 强度是前叉 韧带的一倍
3 多伴有侧副韧带及半月板损伤 ；
小腿上端后方受撞击
胫骨向前方移位前交叉韧带损 伤，有时伴胫骨隆突撕脱骨折；
撞击前方受撞击
胫骨向后移位，后交叉韧带 损伤，可伴有后关节囊破裂、胫 骨隆突撕脱骨折外侧半月板。
【诊断】
（－）临床表现 • 自觉受伤时关节内
病因病理：
病因： 半月板本身病变 膝关节屈曲位股骨旋转
病理 1：
1、膝关节屈曲，半 屈曲位，胫骨固定 ，股骨旋转，半月 板最易受伤：
此时肌肉及韧带松 驰，关节不稳定可发生 内收外展和旋转活动， 半月板既要完成屈伸位 移，又要完成旋转的位 移，这种突然矛盾易造 成半月板损伤。
病理 2
2、膝关节半屈 曲外展位，内 侧半月板向膝 中央后侧移位 ，如股骨下端 突然内旋，半 月板即被拉入 股骨内髁和胫 骨平台间，挤 压和旋转力使 内侧半月板破 裂。
检查方法
3、膝关节MRI检 查
4 膝关节镜检查对 半月板损伤的诊 断有较高的诊断 率，缺陷是后角 不易检查。
五、诊断
1、有膝关节突然旋转，跳起落地扭伤史； 2、疼痛、压痛局限于患侧关节缝及膝眼，
膝关节不能完全伸直，膝关节“交锁”征 ，行走时关节不稳或滑落感，股四头肌 萎缩，回旋挤压试验阳性，研磨试验阳 性。 3、膝关节MRI检查，膝关节镜检查，关 节造影有助半月板损伤的定性定位诊断 。
避免韧带发生松弛现象。 陈旧性内侧副韧带断裂的治疗：超过2－3周--
重建手术，用股薄肌腱、半腱肌健修补法。外侧副韧 带因有股二头肌和髂胫束的保护，不影响膝关节的 稳定，故修补术少用。
内侧副韧带股骨撕脱修复
内侧副韧带止点撕脱修复
二 膝交叉韧带损伤
• 膝交叉韧带位于膝 关节之中，有前后 两条，交叉如十字， 常称十字韧带。
及胫骨内髁，该部纤维较短而厚实，其中段与内侧半月 板相连。
斜（后）部：
起自股骨内髁浅部 纤维的后方，向下 呈扇形止于胫骨内髁 的后部。该部与内侧 半月板相连。
腓(外)侧副韧带
起于股骨外髁结节， 止 于腓骨小头，呈园索状，与 内侧半月板不相连，有肌腱 相隔。
侧副韧带是膝关 节稳定的主要组织
侧副韧带伸直时紧 张，屈曲时松驰。
交叉韧带
前后各1条，又名十字韧带。
前交叉韧带
起：股骨髁间窝外后部，向前内 止：胫骨髁间隆突前部， 功能：限制胫骨向前移位。
后交叉韧带
起：股骨髁间窝的内前部，向后 外止：胫骨髁间隆突的后部， 功能：限制胫骨向后移位。
前、后交叉韧带还具有限制 膝内翻、外翻和旋转的作用。
半月板
半月板是位于股骨髁与胫 骨平台之间的纤维软骨，附 着于胫骨内、外髁的边缘， 因周边较厚而中央部较薄， 故能加深胫骨髁的深度，以 适应股骨髁的凸度，使膝关 节稳定。
2、外用药：消瘀止痛药---三色敷药、桐皮汤熏洗。
（四）练功疗法：轻者第二、三天后鼓励患者作股四 头肌的功能锻炼，后期或术后可作伸屈肌力锻炼 。如蹬车
（五）手术疗法
出现内或外侧副韧带断裂，交叉韧带损伤，半月板损 伤---手术修补韧带、关节囊，切除损伤半月板。
腓总神经损伤，手术探查---神经端端吻合术。 合并骨折，作固定术。关节内骨折，解剖对位，
五、鉴别诊断
1、关节内游离体：也可引 起关节活动时突然交锁 和响声，但由于游离体 在关节内随意活动，关 节受阻的位置也会随之 变动，而不象半月板损 伤有固定的角度和体位 发生交锁，X线见可见 骨性游离体。
半月板损伤
麦氏征阳性。
交叉韧带损伤
抽屉试验阳性。
辨证论治
（一）手法治疗：
初诊伸屈一次膝关节，恢复轻微之错位，不 可多做
晚期手法，解除粘连，具体操作是：以内 侧副韧带损伤为例，患者仰卧，伤肢伸直并外旋 ，医者先按血海、阴陵泉、三阴交等穴。然后在 损伤局部及其上下施以揉、摩、擦等法。
（二）固定方法：
髌下脂肪垫
三角形，位于髌韧 带及胫骨前上端所形成 的三角区之间，
功能:充填空隙、滑润 关节。
脂肪垫肥厚或与周 围组织发生粘连时，可 引起膝关节的功能紊乱
。
膝部肌肉
膝部肌肉以股四头肌最为 重要，股四头肌腱与髌骨髌 韧带组成膝关节伸直装置。
其拮抗肌为腘绳肌， 主要功能是屈膝。
临床上若固定膝关节时间 过长，常并发股四头肌粘连 和废用性肌萎缩。
前叉韧带股骨附着点撕脱的复 修
前叉韧带 A胫骨附着点撕脱的修复
B韧带中段断裂的缝合 法
前叉韧带损伤髂胫束外侧重建
髌带修复前叉韧带
半月板损伤
概论 1、半月板损伤是膝部常见的损伤，
好发于青壮年，男性多于女性； 2、内外侧半月板损伤的比例，国内
报道 1:2.5，欧美报道结果相反 为4~5:1；
一、解剖1： 半月板是位于股骨髁与 胫骨平台之间的纤维软骨。 外缘附着于胫骨内外侧 髁的边缘，其周边较厚而中 央部软薄，故能加深胫骨髁 的凹度，以适应股骨髁的凸 度使膝关节稳定。
临床表现
1、多见青年人； 2、有膝关节突然旋转，跳起落地等扭伤史
，或有关节多次扭伤肿痛史；
临床表现
3、患膝疼痛，肿胀，活动受限 疼痛为首见症状，局限于患侧，位置较 固定
4 肿胀多见早期较严重，中后期渐消 活动受限，膝关节不能完全伸直
临床表现
5、被动过屈过 伸试验出现 疼痛：提示 半月板前角 或后角损伤
4 膝关节镜：可见韧带断裂端出血小血块凝 集。
• 滑膜下韧带损伤，其长度及张力异常。
抽屉试验（推拉试验）
局麻下，患者仰卧，屈 膝90。，足平放床上， 以一肘压住患者足背作 固定，两手环握小腿上段作 向前拉及向后推的动作。当 前交叉韧带断裂或松弛时， 胫骨向前移动度明显增大； 当后交叉韧带断裂或松弛 时，胫骨向后移动度明显增
大。
【辨证论治】
治疗思路： 急性交叉韧带损伤，前后交
叉韧带同时损伤者，合并骨附着 点撕脱、侧副韧带损伤、半月板
损伤者，应早期手术；单纯性或不
全性损伤可先保守治疗，待观察再
根据效果考虑是否后期手术治疗。
（－）手法治疗（用于后期）
1、拔伸 归挤法；
2、拔伸屈膝法； 3、按摩膝部法；
（二）固定与练功疗法：
（三）X线摄片检查：
内翻或外翻应力正位片：患侧关节间 隙增宽。一般认为，间隙增宽5－10mm 为部分损伤，间隙增宽严重为完全性 损伤。
侧向试验阳性
侧向试验阳性
膝关节旋转提拉试验
病人俯卧位，术 者膝关节前部压于 病人大腿的后部， 两手持足部向上提 膝关节，并作外内 侧旋转，出现疼痛 为韧带扭伤
（四）鉴别诊断
撕裂感，关节松弛 并失去稳定。 • 膝关节肿胀疼痛， 功能障碍 • 关节呈半屈曲状态。
（二）检查
1 抽屉试验阳性：
宜抽出关节腔内积血 或积液，在局麻下进行检 查 Lachman试验阳性 浮髌试验可阳性：
膝关节腔内积血或积 液，浮髌试验可阳性。
2 X线：可见胫骨棘撕脱骨片，胫骨前或后 移位。
3 MRI可见前或后交叉韧带完全或部分断裂 ，损伤部位充血水肿。
2、外用药：早期外敷跌打膏，后期海桐皮汤熏 洗烫疗药烫敷，或患膝。
（四）其他疗法
手术治疗：膝交叉韧带急性完全断裂者，
应尽早修复。
陈旧性交叉韧带损伤 膝关节有明显前后移动，
并有响声、关节积液、关节不稳定者，应作交 叉韧带重建术。
可利用髂胫束、半腱肌或股薄肌修复前交 叉韧 带
利用股薄肌、半腱肌或腘肌腱修复后交叉韧 带。