定点医院医保科管理制度

第一章总则
第一条为规范定点医院医保科的管理工作，确保医疗保险政策的有效实施，提高
医疗保险服务水平，根据国家及地方医疗保险相关政策法规，结合我院实际情况，特制定本制度。

第二条本制度适用于我院医保科的所有工作人员及参与医疗保险业务的相关人员。

第二章组织机构与职责
第三条成立医保科，负责我院医疗保险工作的具体实施和管理。

第四条医保科职责：
1. 贯彻落实国家及地方医疗保险政策、法规和规定；
2. 负责与医疗保险经办机构进行沟通协调，确保医疗保险工作的顺利进行；
3. 负责医疗保险费用的审核、结算和支付工作；
4. 负责医疗保险政策的宣传、解释和咨询工作；
5. 负责医疗保险违规行为的查处和整改工作；
6. 负责医疗保险工作的监督检查和评估工作；
7. 负责与相关部门的沟通协调，确保医疗保险工作的顺畅开展。

第三章工作制度
第五条医保科工作人员需具备以下条件：
1. 具有良好的政治素质和职业道德；
2. 熟悉医疗保险政策法规；
3. 具备较强的业务能力和沟通协调能力；
4. 能够胜任医疗保险工作的各项任务。

第六条医保科工作制度：
1. 建立健全医保科内部管理制度，明确岗位职责和工作流程；
2. 严格执行首诊负责制，确保医疗服务的质量和效率；
3. 严格执行药品、诊疗项目、医疗服务设施等医保目录，合理使用医保基金；
4. 加强医疗保险费用的审核，确保费用结算的准确性和及时性；
5. 及时处理参保人员的投诉和举报，维护参保人员的合法权益；
6. 定期对医疗保险工作进行总结分析，及时发现问题并改进工作；
7. 加强医保科工作人员的培训和考核，提高业务水平和服务质量。

第四章监督检查
第七条医院设立医保科监督检查小组，负责对医保科的工作进行监督检查。

第八条监督检查小组的主要职责：
1. 负责对医保科的工作进行定期检查，确保医保科工作的规范性；
2. 负责对医保科工作人员的履职情况进行监督检查；
3. 负责对医保科的工作效果进行评估；
4. 对医保科工作中存在的问题提出整改建议。

第五章附则
第九条本制度自发布之日起施行。

第十条本制度由医保科负责解释。

通过本制度的实施，我院医保科将更好地履行职责，提高医疗保险服务水平，为广大参保人员提供优质、高效、便捷的医疗保障服务。