中医腰痹病案范文

中医腰痹病案范文
# 腰痹病案。

一、初诊。

# （一）患者信息。

患者李某，男，45岁，是个出租车司机，那工作就是长时间坐在驾驶座上，一坐就是好几个小时。

# （二）主诉。

“大夫啊，我这腰啊，疼得厉害，都快折磨死我了。

”他皱着眉头，满脸痛苦地说。

这腰疼已经断断续续有小半年了，最近一个月是越来越严重。

# （三）现病史。

刚开始的时候，就是偶尔觉得腰部有点酸困，特别是在开了一天车之后，他就以为是累着了，也没太在意。

可是慢慢地，这酸困变成了疼痛，而且疼痛的范围还越来越大，从腰的正中间向两边扩散。

现在啊，只要稍微坐久一点或者弯腰拿个东西，那腰就像被针扎了一样，疼得他直咧嘴。

早上起床的时候也费劲，得慢慢活动活动腰部才能起身。

# （四）既往史。

这患者以前身体还不错，没得过什么大病，就是有点轻微的胃炎，不过平时饮食注意点也没怎么犯病。

# （五）体格检查。

我让他趴在诊床上，一检查，发现他腰部肌肉紧张得很，特别是在腰阳关和命门穴附近，压痛特别明显。

左右两侧的肾俞穴也有压痛。

直腿抬高试验左侧能达到60度就疼得不行了，右侧能到70度左右开始疼，这说明他的腰部问题已经影响到下肢了。

# （六）中医辨证。

我心里琢磨着，他这长期久坐，腰部气血不畅，加上劳累过度，肝肾亏虚。

这腰为肾之府，肝肾不足，腰部失于濡养，再加上气血瘀滞，不通则痛，所以就出现了这一系列的症状。

综合判断，这就是典型的腰痹病，证型属于肝肾亏虚兼血瘀证。

# （七）治法。

那治法就得补肝肾、强筋骨、活血化瘀、通络止痛。

# （八）方剂。

给他开了个身痛逐瘀汤合右归丸加减。

方剂组成如下：
熟地黄15克，山药12克，山茱萸12克，枸杞子12克，菟丝子12克，杜仲15克，当归12克，川芎10克，桃仁10克，红花10克，没药6克，五灵脂10克，牛膝15克，地龙10克，秦艽10克，香附10克。

我还特别叮嘱他，这药啊，得一天一剂，分两次喝，早上一次，晚上一次，饭后半小时服用。

# （九）针灸治疗。

除了开药，我还给他做了针灸治疗。

选了腰部的肾俞、大肠俞、腰阳关、命门这几个穴位，还有下肢的委中、阳陵泉。

这肾俞、大肠俞可是治疗腰部疾病的要穴，能起到疏通腰部经络气血的作用；腰阳关、命门温补肾阳；委中是腰背委中求，能治腰背部的疼痛；阳陵泉可以疏筋通络。

扎针的时候，我还根据他的情况进行了适当的提插补泻手法，增强针感。

二、二诊（一周后）
# （一）患者反馈。

患者一进门，脸上就有了点笑容，不像上次那样愁眉苦脸的。

他说：“大夫，您这药和针灸还真管用，我这腰啊，疼痛减轻了不少呢。

现在坐久了虽然还是会疼，但是没以前那么厉害了。

”
# （二）体格检查。

我又给他检查了一下，发现腰部肌肉紧张的情况有所缓解，压痛也没有之前那么明显了。

直腿抬高试验左侧能到70度，右侧能到80度左右才疼。

# （三）调整治疗。

看来这治疗方向是对的。

我在原方的基础上，稍微调整了一下药量。

把红花的量减到8克，因为瘀血的情况有所改善，不需要那么大的活血化瘀力度了。

然后又加了10克桑寄生，进一步加强补肝肾、强筋骨的作用。

针灸治疗还是按照之前的穴位，不过这次在留针的时候，增加了温针灸，就是在针柄上插了一小段艾条点燃，这样可以借助艾灸的温热之力，更好地温通经络。

三、三诊（两周后）
# （一）患者反馈。

这次患者来的时候，那精神头可足了。

他高兴地说：“大夫，我现在这腰啊，基本不疼了，就是偶尔还有点酸困，感觉和以前正常的时候差不多了。

”
# （二）体格检查。

再检查他的腰部，肌肉已经比较松弛了，之前那些穴位的压痛基本消失，直腿抬高试验双侧都能达到正常的80 90度了。

# （三）巩固治疗。

我告诉患者，虽然现在症状基本消失了，但是还得巩固一下。

中药方再吃一周，不过可以改成两天一剂。

针灸就不需要再做了。

同时，我还给他一些生活上的建议，让他开车的时候每隔一段时间就起来活动活动腰部，平时可以多做做腰部的伸展运动，像小燕飞之类的，睡觉的床也别太软了，要睡硬板床，这样对腰部好。

这就是一个腰痹病患者的治疗过程，通过中医的辨证论治、中药和针灸的综合治疗，患者的症状得到了明显的改善。