冠心病患者血脂异常的正确处理胡大一

TC LDL-C HDL-C TG
-22% -27% 4-8% - 10-15%
-27% -34% 4-8% -10-20% -32% -41% 4-8% -15-25%
…
10 20
10
20 40
20
40 80
20
40 …
40
80 …
40
80
80
…
…
…
…
…
…
…
-37% -48% 4-8% -20-30%
选药与何时开始服药（例3）
住院病历号：488369 住院日期 03－03－20 病史摘要：王XX，男，62岁，近一年来骑车上下班时就胸痛，尤 其是在上坡及顶风行驶时，常被迫停止前进稍息好转，平时ECG正 常，平板运动试验阳性（＋），为进行冠造＋PCI而住院。患者血 压正常，血糖、肝肾功能均正常，无烟酒嗜好 入院查体：心、肺、肝、脾未见阳性体征 实验室检查： *TC 10.1mmol/L(360mg/dL), *TG 2.6mmol/L(230mg/dL), *HDL-C 1.0mmol/L(39mg/dL), *LDL-C 7.1mmol/L(275mg/dL), *ALT、CK、BUN、Cr均正常
七.先用常规剂量调脂药4周,复查TC.TG.HDL-C的同时测ALT,若ALT稍增高,但是仍
<120IU/L,则可以继续用调脂药 ?
八.若复查ALT<79IU/L,可考虑加大调脂药的剂量? ①是 九.本例若能完成PCI或CABG,仍须强化调脂治疗? ①是
①是 ②否
②否 ②否
谢谢大家！
PAIS (3个月) (3个月) Lipid-CAD RECIFE 9 10 天 (2年) (6周)
(1年)
CARE LIPID
WOS
1 2
LAMIL 3天
4S
(5-6年)
月
3个 6个
月
一级预防
二级预防
0 - 96 小时
TexCAPS
MIRACL A to Z
( 4个月 ) (2年)
0
48-120 小时
药物选择
三.低HDL-C血症 - 治疗性生活方式改变（TLC），选药待定 四.混合型血脂异常 - 以TC升高为主：首选他汀类药
- 若TG>500mg/dL：首选贝特类或烟酸类药先降低TG,
- 如TG<500mg/dL仍将LDL-C达标作为首要目标，非HDL-C 作为次要目标。
应尽早开始服药（例 4）
例2 讨论
问题：
1.本例虽然检查了血脂,但是仍有重要不足? ①是 ②否 1)应补查安全指标? ①是 ②否 2)一开始就应该将血脂与安全指标一起查? ①是 ②否 3)必须查的血脂项目是TC,TG,HDL-C ,LDL-C? ①是 ②否 4)基本的安全指标为ALT,CK? ①是 ②否 2.本例血脂未达标? 1) 首先应考虑LDL-C达标? 2) 首选药物应该是他汀类 ? 3) 可以先用常规剂量 ? ①是 ①是 ①是 ①是 ②否 ②否 ②否 ②否
4.有黄瘤或黄疣者。 5.有家族性血脂异常者。 6.40岁以上男性。 7.绝经后女性。
----中国《血脂异常防治建议》
安全指标的重要性（例2）
门诊病历号：488367 就诊日期03-03－17 病史摘要：李XX，女，52岁，近20多天于饱食后赶路时胸骨后闷 痛，停止走步稍息即缓解。血压血糖均正常。 ECG：静息ECG正常，胸痛发作时，ECG胸前导联ST段明显水平型压 低伴冠状T 实验室检查： TC 4.9mmol/L(189.5mg/dL) TG 2.26mmol/L(200mg/dL) HDL-C 0.9mmol/L(34.8mg/dL) LDL-C 2.95mmol/L(114.2mg/dL) 临床诊断：CHD初发劳力性AP；混合型血脂异常
例 6 讨论
一.NCEP ATPIII调脂治疗防治CHD首要目标是降低LDL-C ? ①是 ②否 二.本例TC、LDL-C均在可接受范围 ? ①是 ②否
三.本例主要问题是TG太高，HDL-C太低 ? ①是 ②否
四.本例应考虑非HDL-C，其实就是VLDL-C（高TG、低HDL-C）? ①是 ②否 五.本例应首选 1.贝特类药? ①是 ②否 2.他汀类药? ①是 ②否 3.鱼油制剂? ①是 ②否 4.烟酸制剂? ①是 ②否
四.消胆胺+贝特类药 ?
①是
②否
关于联合用药
目的：减小剂量，降低毒性，增强疗效 （协同作用） 对象：严重血脂异常，尤是严重混合型 血脂异常者 警惕：毒性增加，引发致命的横纹肌溶 解症
国内主流倾向
1.首选单药治疗
2.进行联合用药应十分慎重，考虑疗效与风险
3.必须联合用药时，应从较小剂量开始，慎密观 察临床反应及监测安全指标（CK、ALT） 4.ALT大于正常上限３倍、CK大于正常上限 ５倍即应考虑减量或停药
信不信由你 ！
可以想象有一天，我们会在急诊室使用
静脉注射的他汀类药物。
David Waters. MD. Circulation 1999, 99:3215-3217
常用调脂药
一.胆酸螯合剂（树脂类） 烤来烯胺（消胆胺）；烤来替泊（降胆宁） 二.他汀类（HMG-CoA还原酶抑制剂） 洛伐他汀（美降之）； 辛伐他汀（舒降之）； 普伐他汀（普拉固、美百乐镇）； 氟伐他汀（来适可）； 阿伐他汀（立普妥、阿乐）； 血脂康胶囊 三.烟酸及其衍生物 烟酸；烟酸肌醇脂；阿西莫司（乐脂平,益平）
一.本例为病情不宜PCI及CABG的高危CHD者? ①是 二.应在控制血糖的同时积极降脂? 三.首要目标 降TC、LDL-C ? 四.应选他汀类药 ? 五.本例ALT 79IU/L,一般不宜用调脂药? ①是 ①是 ①是 ①是 ②否 ②否 ②否 ②否 ②否 ②否
六.本例虽然ALT 79IU/L,但是仍然可以用调脂药? ①是
调脂治疗中血脂与安全指标的监测
一、服调脂药6－8周时应复查血脂及安全指标： 血脂查TC、TG、HDL-C，LDL-C 安全指标查ALT、CK 二、按血脂水平判定疗效，疗效不满意时，应考虑增大 剂量或更换调脂药品种 三、ALT>正常上限3倍和或CK>正常上限5倍，应减量 或停药 四、若有异常监测指标，应定期复查，追踪到恢复正常 为止。
住院病历号：488599 住院日期：03－06－06 病史摘要：高XX，男性，60岁，平素体健，血压正常，否认糖尿 病，03－06－06清晨慢跑中突然剧烈胸痛，出大汗，急来急诊， 查ECG示急性下壁MI，入CCU，一个月前查体血糖、肝肾功能正 常，血脂不详 诊断：冠心病 AMI（下壁）
例 4 讨论
冠心病患者血脂异常的正确处理 （附病例分正确处理）
胡大一
关于病例的检出（例1）
门诊病历号：488366 就诊日期 03－03－03 病史摘要：张XX，男性，42岁，已婚，发作性胸痛2年， 近来走50米即胸痛，稍息，可自行缓解 临床体检：心、肺、肝、脾，未见阳性体征 ECG：静息ECG正常，平板运动试验ECG阳性 UCG、X线：心肺均正常 实验室检查：未查
常用调脂药
四.贝特类（苯氧芳酸类） 氯贝特（安妥明）； 非诺贝特（力平之）； 苯扎贝特（必降脂、脂康平、阿贝他）； 益多酯 （特调脂、洛尼特）； 吉非贝齐（诺衡、康利脂、洁脂） 五.胆固醇吸收抑制剂 (ezetimibe) 六.其它 普鲁布考 （丙丁酚）；弹性酶； 泛硫乙胺 （潘特生）； 海鱼油制剂（多烯康、脉乐康、鱼油烯康） 中草药制剂（绞股兰、藻酸双酯钠、月见草油、脂必妥）
•血脂异常者应按NCEP
ATPIII或“中国血脂异常防治建议”
进行处理
•因冠心病及其等危症住院者，出院前应给予服药 •ACS、PCI、CABG者应尽早给药
他汀类药调脂作用外，还可抗炎、抗血凝、改善内
皮功 能，稳定斑块,缓解心绞痛等
急性冠脉综合征早期应用他汀类药
PTT (0-6小时)
(6个月)
PACT(0 - 24小时)
TC 10.3mmol/L (400mg/dL) TG 4.5mmol/L (400mg/dL) HDL-C 0.8mmol/L (30mg/dL) LDL-C 7.5mmol/L (290mg/dL)
例 5 讨论
一.先用大剂量阿托伐他汀或辛伐他汀 ? ①是 ②否 二.用他汀类药和ω －3脂肪酸(脉络康等鱼油制剂) ? ①是 ②否 三.他汀类+贝特类药 ? ①是 ②否
例1 讨论
一.问题：
1. 初诊的心内科患者,必须检查血脂? ①是 ②否 2. 疑有CHD或CHD等危症者必须检查血脂? ①是 ②否
二.哪些重点对象必须检查血脂?
1.已有冠心病、脑血管病或周围动脉硬化者。 2.有高血压、糖尿病、肥胖或吸烟者。 3.有冠心病及动脉粥样硬化家族史者，尤其是直系亲
属中有早发病或早病死者。
高TG/低HDL–C的处理
•
• • •
治疗的首要目标是降低LDL-C
减轻体重，增加体力活动(如果存在代谢综合征)
非HDL-C是治疗的次级目标(如果TG2.3mmol/L,200 mg/dl)
可考虑应用贝特或烟酸类 (对于冠心病或冠心病等危症)
ALT或CK轻度升高能否服调脂药？ （例 7）
病历号 500108 就诊日期03－12－12 病史摘要：丁XX，男性，48岁，一年前诊断为CHD，6个月前 AMI（下壁及正后壁），有糖尿病，血压正常，近来胸痛频发， 冠造提示，冠脉三支病变，都为90％以上狭窄，狭窄呈弥漫性,远 端血管狭小,并经讨论，不宜行PCI及CABG术
-42% - 55% 4-8% -25-35%
Circulation, 2000;101:207
关于联合用药（例 5）
病历号：500001 就诊日期03-08-08
病史摘要：陈XX，男性，58岁，3年前广泛前壁AMI，一年前行 PCI术植入支架3个，患者血压、血糖均正常，血脂TC、TG都明 显异常，服他汀类药TC明显改善，但TG仍明显异常，服贝特类 药TG明显改善，TC仍明显异常。现已停调脂药2个月，复查ALT、 CK、BUN、Cr均正常
例 3 讨论
一.本例诊断：CHD、劳力性AP、混合型血脂异常? ①是 ②否 二.治疗的首要目标是降低LDL-C ? ①是 ②否
三.首选药物是他汀类药 ?
①是
②否
②否 ②否
四.应该用较强的力度,较大的剂量 ? ①是 五.至少在出院前就必须用上调脂药? ①是
一.高胆固醇血症 - 首选他汀类药
二.高甘油三酯血症 - 首选贝特类药
实验室检查：
TC 10.3mmol/L(400mg/dL) TG 5.1mmol/L(450mg/dL) HDL-C 0.7mmol/L(27.1mg/dL) LDL-C 7.3mmol/L(282.5mg/dL) 血糖 11.8mmol/L ALT 79IU/L CK 250IU/L
例 7 讨论
用什么药物治疗更好？
分类 ↓TC ↓LDL－C ↓TG ↑HDL－0-40
5-20
20-60
5-20
7- 30
20-50
5-10
10-20
烟酸类
5-25
5-25
20-50
20-30
他汀类药物降脂疗效对比
他汀类药物（ mg ）
阿 托 伐 辛 伐 洛 伐 普 伐 氟 伐
脂质和脂蛋白的改变水平
一.本例诊断 CHD.AMI(下壁)? ①是 ②否 ②否
二.应该在AMI发病24小时内测定血脂值 ? ①是 三.应该尽早服用他汀类调药 ?
①是 ②否
四.对AMI 入院者,在未知血脂测定结果时可以先服他汀类药? ①是 ②否 五.用药剂量至少一开始可以大些, 其后再按血脂水平调整? ①是 ②否
何时开始服调脂药
关于高TG低HDL-C血症（例 6）
病历号：500100 就诊日期 03－12－12 病史摘要：丁XX，女性，68岁，糖尿病10年，血压高10年，血 脂异常20年，肝、肾功能、CK均正常，未服过调脂药，三年前因 突发性胸痛、大汗急诊住院确诊广泛前壁AMI，行急症PCI术，其 后至今无症状 近日血脂测定结果： *TC 4.7mmol/L (180mg/dL) *TG 5.1mmol/L (450mg/dL) *HDL-C 0.7mmol/L (29mg/dL) *LDL-C 1.6mmol/L (61mg/dL)-直接测定 *血糖、ALT、CK、BUN、Cr均在正常范围