抗菌药物的合理应用

问题产生
患者方面： 1、用了抗菌药物就能治病 2、新的、贵的抗菌药物比原来的、便宜的好
问题产生
医务人员方面： 1、专业水平低下（经验用药与对症给药，诊断的不确定 性等）
2、药师及临床药师的干预落实不够（或者缺少临床药师）
3、不良医疗环境和舆论导致部分医生加大用药保险系数
以避免医疗纠纷
4、缺乏必备的临床微生物学设施 5、不良社会风气的影响
抗菌药物
的 合理应用
目
1. 历 史
录
2. 国内现状
3. 问题产生
4. 合理用药 5. 小 结
历
史
青 霉 素 的 发 现
历
史
从1941年青霉素开始用于临床以来，目前已发现 或发明的抗生素约5 000～10 000种，其中用于临床的 约100余种。
国内现状
使用率高
选用的起点高 耐药现象严重 不合理联用率高 用药时间长 细菌培养和药敏试验率低
Ⅰ类（清洁）切口可考虑使用抗生素的情况
（1）手术范围大、时间长、污染机会增加； （2）手术涉及重要脏器，一旦发生感染将造成严重后果
者，如头颅手术、心脏手术、眼内手术等；
（3）异物植入手术，如人工心瓣膜植入、永久性心脏起 博器放置、人工关节置换等； （4）高龄或免疫缺陷者等高危人群。
常见手术预防用抗菌药物表
Penicillin Methicillin
[1960]
S. aureus Methicillin-resistant Penicillin-resistant S. aureus (MRSA) S. aureus [1962] [1944] [2002] [1997]
Vancomycin
[1990s] Vancomycinresistant S. aureus Vancomycin intermediate S. aureus (VISA) Vancomycin-resistant enterococci (VRE)
卫生部
卫生部第53号令 卫医管发2010第28号 卫医政2012第84 号令
处方管理办法
医院处方点评制度 2011、2012年全国抗菌药 物临床应用ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ项整治方案
如何合理应用抗菌药物？
耐药性
细菌
抗菌作用
抗菌 药物
合理用药
合理选用：抗菌药类别和品种的选择
合理使用：抗菌药给药方案的选择 合理联用：抗菌药联合方案的选择
1.易将Ⅰ类切口混淆为Ⅱ类切口的手术：
单纯甲状腺手术、乳腺部分切除术、内限手术（白
内障）、单纯骨折切开复位术、疝修补、非创伤性颅脑
手术、未切开肠腔的肠粘连松解术、妇科剖腹探查术、 卵巢手术、盆腔淋巴清扫术、圆韧带悬吊术等。这类手 术能做好无菌准备。
2.易将Ⅱ类（清洁-污染）切口混淆为Ⅰ类 （清洁）切口的手的手术：
胸外科手术(食管、肺) 心脏大血管手术 泌尿外科手术 一般骨科手术 应用人工植入物的骨科手术(骨折内固定 第一、二代头孢菌素，头孢曲松 术、脊柱融合术、关节置换术) 第一、二代头孢菌素或头孢曲松或头孢噻肟；涉 妇科手术 及阴道时可加用甲硝唑 剖宫产 第一代头孢菌素（结扎脐带后给药）
注： 1. Ⅰ类切口手术常用预防抗菌药物为头孢唑啉或头孢拉定。 2. Ⅰ类切口手术常用预防抗菌药物单次使用剂量：头孢唑啉 1-2g；头 孢拉定 1-2g；头孢呋辛 1.5g；头孢曲松 1-2g；甲硝唑 0.5g。 3. 对β -内酰胺类抗菌药物过敏者，可选用克林霉素预防葡萄球菌、链球 菌感染，可选用氨曲南预防革兰氏阴性杆菌感染。必要时可联合使用。 4. 耐甲氧西林葡萄球菌检出率高的医疗机构，如进行人工材料植入手术 （如人工心脏瓣膜置换、永久性心脏起搏器置入、人工关节置换等），
联合应用
联合用药的目的是发挥药物的协同作用，以增强疗效，扩 大抗菌范围，延续或减少抗药性的产生，降低毒副作用。 但不合理的联合用药，不仅不能达到上述目的，反而增加 不良反应的发生率， 所以联合用药必须有明确的指征。
联合应用
(1)联合用药的指征
① 病因不明的严重感染，用单一药物难于控制病情者，如 败血症、亚急性细菌性心内膜炎等。 ② 单一药物不能控制的严重混合感染，如慢性尿路感染、 腹膜炎、严重的创伤感染等。 ③ 长期使用一种抗菌药，细菌易产生耐药者,如治疗结核病 常用链霉素＋异烟肼。
联合应用
④ 抗菌药物不易渗入感染病灶部位时
如：青霉素＋ SD 治疗流行性脑脊髓膜炎
青霉素＋ 克林霉素/喹诺酮类治疗骨髓炎。
⑤ 单一抗菌药不能有效控制的感染 如：青霉素和链霉素联合治疗肠球菌感染。
联合应用
⑥ 为了防止二重感染 在使用广谱抗生素的同时常加用抗霉菌药物治疗，以减少 二重感染的机会。 ⑦ 为了减少不良反应 如：两性霉素B+氟胞嘧啶联合治疗深部真菌感染时，可使 前者用量减少，从而减少毒性反应。
问题产生
如何消除这些问题？ 1、普及患者对抗菌药物的认识 2、提高医务人员的专业水平及道德水平
3、政策法规及管理的加强
以上这些，最主要的还是为了合理用药。因而，
合理用药在目前势在必行！
近五年卫生部发布的抗菌药物管理法规
围手术期抗菌药物预防性 应用 卫办医发2008第48号 卫办医政发2009第38 号 氟喹诺酮类药物临床应用 抗菌药物分级管理制度 微生物检测与细菌耐药监测
Ⅳ类（污秽-感染） 有失活组织的陈旧创伤手术；已有临 切口 床感染或脏器穿孔的手术。
按照上面的分类方法，不同切口的感染率有明显的不同。
据Cruse统计：
Ⅰ类（清洁）切口 :1% Ⅱ类（清洁－污染）切口:7% Ⅲ类（污染）切口:20% Ⅳ类（污秽-感染）切口:40%
正确区分切口的分类是决定是否须要预防性使用抗 生素的重要依据。
剖宫产、宫颈锥切、子宫次全切、输卵管切开
和结扎术、骨科开放骨折、断指再植术、泌尿外科
输尿管切开术、膀胱肿瘤切除、睾丸鞘膜切除、膀 胱造口术、肾囊肿切开、肾取石术、肾切除、包皮 环切术、阴茎手术、胃癌根治术、总胆管切开取石、 肺切除术、阑尾切除、胆囊切除术等。
这些手术必须切开或离断与体表相通并有污
染可能的空腔脏器，应分为Ⅱ类。另外，凡耳鼻喉
联合应用
(2)联合用药的注意事项 ① 联合用药时应注意药物之间的理化性质、药效学，药动 学之间的配伍禁忌与相互作用 ② 联合用药仅适用于少数情况，且一般二药联合即可，无
需三药或四药联合
③ 联合用药应有明确的针对性，防止盲目的组合
联合应用
联合用药应有明确的针对性，防止盲目的组合 抗菌药物大致分为4大类： I 类：繁殖期或速效杀菌剂，如β -内酰胺类。 Ⅱ类：静止期或慢效杀菌剂，如氨基糖苷类 Ⅲ类：速效抑菌剂，如四环素类、大环内酯类、 氯霉素等 Ⅳ类：慢效抑菌剂，如磺胺类。
抗菌药物治疗方案应综合患者病情、病原
菌种类及抗菌药物特点制订
根据病原菌、感染部位、感染严重程度和患者的生理、病理情况制 订抗菌药物治疗方案，包括：
给药途径 B
抗菌药物的 选用剂量 A
C 给药次数 治疗方案
联合用药 E
D
疗
程
给药剂量
按各种抗菌药物的治疗剂量范围给药
较大剂量（治疗剂量范围高限）：重症感染（如败血症、 感染性心内膜炎等）和抗菌药物不易达到部位的感染（如 中枢神经系统感染等） 较小剂量（治疗剂量范围低限）：单纯性下尿路感染，由 于多数药物尿药浓度远高于血药浓度。
给药途径
轻症感染应选用口服吸收完全的抗菌药物。重症感染、全
身性感染患者初始治疗应予静脉给药，病情好转应及早转 为口服给药。 抗菌药物的局部应用宜尽量避免：皮肤黏膜局部应用抗菌 药物在感染部位不能达到有效浓度，反而易引起过敏反应 或导致耐药菌产生，因此局部应用只限于少数情况。
给药次数
青霉素类、头孢菌素类和其他β 内酰胺类、红霉素、克林 霉素等消除半衰期短者，应一日多次给药。
、咽、消化道、呼吸道、泌尿道、阴道、阴囊、会
阴部不易彻底消毒皮肤的切口也是Ⅱ类。二期缝合
、切开再止血的切口以及6h内清创缝合的切口也是
Ⅱ类。
3.易将Ⅲ类切口混淆为Ⅱ类切口的手术： 急性阑尾炎、窦道切除、肛瘘、与口腔相通
的手术如扁桃体、唇、腭裂手术也属于Ⅲ类。
例如：卵巢巧克力样囊肿剥除手术 经腹腔镜探查手术为I类，经阴道剥除手术为II类。
手术进入呼吸道、消化道及泌尿生殖 道但无明显污染，例如无感染且顺利 完成的胆道、胃肠道、阴道、口咽部 手术。
Ⅱ类（清洁－污 染）切口
手术切口分类
列别 标准 新鲜开放性创伤手术：手术进入急性 炎症但未化脓区域；胃肠道内容物有 明显溢出污染；无菌技术有明显缺陷 （如紧急开胸心脏按压）者。
Ⅲ类（污染）切 口
SSI的发生与手术野所受污染的程度有关。为
了更好地评估手术切口的污染情况，目前普遍将切
口分为4类：清洁手术切口（Ⅰ类）、清洁-污染手
术切口（Ⅱ类）、污染切口（Ⅲ类）和污秽-感染切
口（Ⅳ类）四种。
手术切口分类
列别 Ⅰ类（清洁）切 口 标准
手术未进入炎症区，未进入呼吸道、 消化道及泌尿生殖道，以及闭合性创 伤手术符合上述条件者。
严格控制Ⅰ类切口手术预防用药
Ⅰ类切口手术一般不预防使用抗菌药物 ，确需使用时，要严格掌握适应证、药 物选择、用药起始与持续时间。 术前0.5-2小时内，或麻醉开始时首次
给药。
手术时间超过3小时或失血量大于 1500ml，术中应给予第二剂。 总预防用药时间一般不超过24小时，个 别延长至48小时。
例如：腹腔镜胆囊切除属于哪一类手术？ 因胆囊结石手术 ，属II类（清洁－污染）手术 ；
因胆囊炎手术 ，属Ⅲ类
（污秽-感染） 手术。
例如：腹股沟斜疝嵌顿属哪类切口？
腹股沟斜疝嵌顿应属I类切口，
如果嵌顿有坏死应属II类切口， 嵌顿坏死疝内容物若是肠管则应属III类切口， 嵌顿坏死疝内容物若是肠管并且破裂穿孔当属IV类切口。
大环内酯类、林可霉素类等出现竞争性拮抗（50S亚基）
小
结
合理使用抗菌药物的对策
1、合理使用抗菌药物原则
2、加强抗菌药物的指导和宣传工作
3、提高医务人员相关专业水平 4、建立和健全药物的监督管理机制
手术切口的分类
手术部位感染(surgical site infection， SSI)指发生在外科手术部位的感染,以筋膜为界, 其浅部是皮肤和皮下组织感染,深部是肌肉,腔隙 的感染。
手术名称 颅脑手术 颈部外科（含甲状腺）手术 经口咽部粘膜切口的大手术 乳腺手术 周围血管外科手术 腹外疝手术 胃十二指肠手术 阑尾手术 结、直肠手术 肝胆系统手术 抗菌药物选择 第一、二代头孢菌素；头孢曲松 第一代头孢菌素 第一代头孢菌素，可加用甲硝唑 第一代头孢菌素 第一、二代头孢菌素 第一代头孢菌素 第一、二代头孢菌素 第二代头孢菌素或头孢噻肟；可加用甲硝唑 第二代头孢菌素或头孢曲松或头孢噻肟；可加用 甲硝唑 第二代头孢菌素，有反复感染史者可选头孢曲松 或头孢哌酮或头孢哌酮/舒巴坦 第一、二代头孢菌素，头孢曲松 第一、二代头孢菌素 第一、二代头孢菌素，环丙沙星 第一代头孢菌素
联合应用
▲Ⅰ＋Ⅱ→协同作用（青＋庆） Ⅰ类引起细胞壁缺损，有利于Ⅱ类药物进入细菌 细胞 内作用于靶位。 ▲Ⅰ＋Ⅲ→拮抗作用（青＋红或青+氯） Ⅲ类因快速抑制细菌细胞内蛋白合成，使细菌处于静止 状态，致使作用于细菌繁殖期的Ⅰ类药物杀菌作用减 弱，而出现拮抗作用。
联合应用
▲Ⅰ＋Ⅳ→相加作用（青＋磺胺） ▲Ⅱ＋Ⅲ→相加或增强作用（庆＋红） ▲Ⅱ＋Ⅳ→毒性增加（庆＋磺胺） ▲Ⅲ＋Ⅳ→相加作用（氯＋SD） 注：1、抗菌谱一致的同一类药物，一般不作联用，如氨基糖 苷类药物之间。 2、作用机制（靶点）相似的药物不能合用，如氯霉素、
国内现状
耐药性
二重感染
滥用
感染未有效控制,反而加重
过敏反应
我国每年有8万人直接或间接死于抗生素滥用。
问题产生
抗菌药物=万能药
?
1.抗菌药物并不能针对所有的疾病
在基层医院，“三素一汤”现象尤为明显。
2.抗菌药物的作用似乎在降低（耐药性） 3.出现新的感染或已控制感染“死灰复燃”
金黄色葡萄球菌耐药的发生发展过程
氟喹诺酮类、氨基糖苷类等可一日给药一次(重症感染者 例外)。
疗
抗菌药物疗程因感染不同而异：
程
一般感染宜用至体温正常、症状消退后72～96小时， 特殊情况，妥善处理。 败血症、感染性心内膜炎、化脓性脑膜炎、伤寒、布
鲁菌病、骨髓炎、溶血性链球菌咽炎和扁桃体炎、深
部真菌病、结核病等需较长的疗程方能彻底治愈，并 防止复发。