动脉硬化与急性冠脉综合症2012

并发症处理
• 室性早搏利多卡因100mg2-4mg维持胺碘酮 150mg
• 心衰硝酸甘油硝普钠24h后西地兰 • 休克
溶栓无再通 病情不稳定
小面积心梗
大面积心梗
药物治疗
晚期 TIMI血流
早期 造影
TIMI1级
补救性PCI 考虑支架， Ⅱb/Ⅲa，IABP 不能PCI者考虑 CABG
TIMI2级 同左
心电图变化
心绞痛 常有 短，3-5或≤15分钟 频繁发作 显著 极少 ↑、—
无
无
无变化 或暂时性ST-T变化
急性心梗 不常有 长，≥30分钟 不频繁
较差 常有
↓ 可有
常有
特征性改变 动态性变化
心电图
对心梗的诊断、定位、定范围、演变及预后 都有帮助。特征性改变：
（1）STEMI： ①ST段弓背上抬（损伤区） ② Q波宽、深（坏死区） ③T波倒置（缺血区）
AMI诊断要点
三项中具备二项即可确诊 （10分钟内完成）
1、典型临床表现 2、特征性心电图改变 3、血清心肌酶谱改变
急性心肌梗塞治疗的目标
①缩小梗塞面积 ②保护心功能 ③防治併发症 ④降低死亡率
ST段抬高的AMI
• 尽快、充分、持续开通“罪犯”血 管
• 挽救心肌，挽救生命 • 时间就是心肌，时间就是生命
①肌钙蛋白：特异，正常为阴性。 AMI后3～4h 内升高，持续时间长，对判断新的梗死不利
cTn-I：11～24小时达高峰，持续7～10天 cTn-T：24～48h达高峰，持续10～14天
②肌红蛋白、肌凝蛋白等增高 是诊断心梗更具敏感性和特异性的生化指标
心肌酶谱
开始 ①CK ： ＜6h CK-MB： ＜4h ② LDH： 8～10h ③ AST 6～12h
5、缓解方式：停止原来活动、休息或舌下含
服硝酸甘油1～5分钟内缓解
6、发作频率：可数天或数星期发作一次，亦
可一日发作时：出汗、面苍白、焦虑、 BP↑、心
率↑，S4或奔马律，暂时性心尖部SM
ECG：ST段压低：ST：Ⅰ、avL、V3~6↓
冠脉造影 -------金指标
急性冠脉综合症（ACS）
---冠心病发作期
1、不稳定性心绞痛（UAP） 2、急性心肌梗死（AMI） 3、心肌缺血性猝死（CISD）
不稳定型心绞痛
急
表现 ECG、冠脉造影
性
治疗
冠 ST抬高型AMI 脉
ECG 肌钙蛋白、酶
综
常规治疗
合
溶栓治疗
症 非ST抬高型AMI
猝死型
ACS病理基础与临床
冠脉硬化
管腔狭窄超过75%
不稳定粥样斑块
斑块增大、破溃、出血 血栓形成
持续痉挛
管腔闭塞
稳定的动脉粥样硬化性斑块
富含平滑肌细胞的 厚纤维帽
斑块、血栓与临床联系
• 心绞痛：斑块破裂小，冠脉不全堵塞→缺血、痉挛 • 无Q波心梗：完全堵塞有侧枝循环，或自发再通 • Q波心梗：完全堵塞全层心肌坏死 • 猝死：急速血栓、冠脉痉挛→心肌缺血、电生理紊乱
→室颤、停搏
不稳定型心绞痛
急
表现 ECG、冠脉造影
性
治疗
冠
ST抬高型AMI
脉
ECG 肌钙蛋白、酶
综
常规治疗
合
溶栓治疗
症
非ST抬高型AMI
猝死型
不稳定型心绞痛
• 胸痛 • 心电图：发作时ST段压低或T波倒置
变异型-ST段抬高
心绞痛典型症状
-----胸痛 1、部位：主要在胸骨体上、中段之后，可波
及心前区，有手掌大小范围，界限不很清楚； 常放射至左肩、左臂内侧达无名指和小指，或 至咽、颈、下颌部（背、上腹部等）
数小时～2天内：出现病理性Q波，此后大多永 久存在
数日至2周左右：ST段回到基线水平， T波平坦或倒置
数周至数月后：T波呈V形倒置，两肢对称
动态演变
（2）非ST抬高心梗：
①ST段普遍压低≥0.1mV ②T波倒置加深呈对称型；ST－T改变持续
数日或数周 ③无Q波 ④部分仅有T波倒置，持续1～6月
血心肌坏死标记物增高
及心绞痛发作。 • 4、溶栓治疗：疗效不确定。不用
缓解心绞痛
①硝酸甘油：前负荷↓后负荷↓ →心肌耗氧↓；
扩冠解痉→供血↑
② β受体阻断剂：适应交感神经张力高的；变
异型不用。美托洛尔
③钙通道阻滞剂：用于变异型心绞痛。地尔硫
卓、维拉帕米、硝苯地平
冠心病介入治疗PTCA、支架
球囊扩张
球囊扩张
冠脉支架
非ST段抬高的ACS
抗栓治疗
• 抗血小板 ASP+氯吡格雷 GPⅡb/Ⅲa拮抗剂
• 抗凝血酶 LMWH
介入 + 不介入 ？
小结
• 主要危险因素：血脂异常、高血压、糖尿病、吸烟 • 斑块破裂、血管痉挛→冠心病发作 • 心绞痛诊断：典型胸痛、发作时ST↓
• 抗心绞痛药：硝酸脂、 β阻断剂、钙阻滞剂
• 抗栓治疗：抗血小板--阿司匹林、氯吡格雷；抗凝--低 分子肝素；溶栓--尿激酶。介入--血流好，成功率高
冠脉搭桥（CABG ）
•常 用 的 桥 血 管
不稳定型心绞痛
急
性
冠 ST抬高型AMI 脉
综
合
症
非ST抬高型AMI
表现 ECG、冠脉造影
治疗
ECG 肌钙蛋白、酶
常规治疗 溶栓治疗
猝死型
急性心肌梗死
心绞痛与急性心梗鉴别诊断要点
项目 诱因 时限 胸痛 频率 硝甘疗效 气喘或肺水肿 血压 心包摩擦音 坏死 发热WBC↑ 吸收 心肌酶↑
硬肾
脉
化
非ST抬高型 ←③ 综 合
下肢
猝死型
← ←④ 症
心肌病型
冠心病临床分型
WHO将冠心病分为以下五型： • 隐匿型（无症状型）：ST压低、T波低平或倒置 • 心绞痛型：（最常见）发作性胸骨后疼痛 • 心梗型：症状重，冠脉闭塞致心肌坏死所致 • 缺血性心肌病型：心脏增大、心衰和心律失常 • 猝死型：严重室性心律失常所致 以上5种可合并出现
常规治疗
• 吸氧2～3天、心电血压监测5～7天 • 卧床休息：卧床休息1周 • 静脉通道开通，保证给药通畅 • 饮食：少量多餐，低盐、低脂、易消化 • 通大便
镇痛治疗
• 吗啡3mg静脉， 5分钟重复，总量＜15mg • 硝酸甘油5-10ug/分，一般需50-100ug/分
抗栓治疗
抗血小板： • 阿司匹林：300mg/d, 3天后改为100mg/d • 氯吡格雷：首次300mg，维持75mg/d
皮引发硬化，SBP和DBP升高都与本病密切相关。控制高 血压可以减少冠心病的发病
吸烟：造成动脉壁氧含量不足，促进动脉硬化的形成吸烟者
发病率和病死率增高2～6倍
糖尿病：加快动脉硬化、血栓形成和引起动脉栓塞。目前将冠
心病和糖尿病称为“等位征”
血脂异常：脂质代谢异常是动脉粥样硬化
最重要的危险因素
总胆固醇
抗凝 • 抗凝治疗：低分子肝素
再灌注治疗--溶栓原理
纤溶酶原 激活剂 ↓
纤溶酶原―――→纤溶酶 ↓
血栓溶解
溶栓适应证
①≥2个相邻导联ST抬高，＜12h，＜75岁 ②>75岁者，权衡利弊 ③12～24h，进行性胸痛和广泛ST段抬高者仍 可考虑
溶栓禁忌证
①2周内活动性出血、外科大手术 活检、心肺复苏、妊娠
溶栓治疗不足之处
•再通率为60~80%且残留狭窄 •再通者中达TIMI血流3级者约为50~60% •再通者中，TIMI血流2级者再梗塞率高 •临床缺少可靠再灌注指标 •2不5%是）全部AMI患者都适合于溶栓（约 •1~2%出血并发症 •心肌缺血发生率高 •心源性休克效果差
常规保护心肌治疗
• 调脂治疗：他汀类稳定斑块、抗炎等作用 • β受体阻滞剂：减少再梗塞和恶性心律失常 • ACEI：减轻心脏负荷，改善心肌重塑 • 钾镁合剂 • 极化液：GIK液 • 1，6-二磷酸果糖
TIMI3级
血流动力学稳定者 择期PCI
直接PTCA的优点
• 成功率高，90~95%
– 降低脑卒中的发生率 – 降低反复心肌缺血 – 减低再次住院和死亡 – 缩短住院时间 – 增加EF
溶栓PK急诊介入
药物溶栓 ≤3h
时间窗
急诊PCI ≥ 3h， ＜12h
急性心肌梗死介入治疗PTCA+支架
不稳定型心绞痛
2、性质：为压迫性不适或紧缩性、发闷、堵
塞、烧灼感，无锐痛或刺痛，偶伴频死感；发 作时，患者往往不自觉地停止原来的活动，直 至症状缓解
---胸痛
3、诱因：常因体力劳动或情激而诱发，也可
在饱餐、寒冷、阴雨天气、吸烟时发病。疼痛 发生于劳累或情激的当时
4、持续时间：疼痛出现后常逐步加重，然后
在3～5分钟内逐渐消失，一般<15分钟；
达高峰
24h 16～24h 2～3天 1～2天
持续 3～4日 3～4日 1～2周 3～6天下降
CK-MB、 LDH1特异性最高 其增高程度与梗死范围成正比
AMI并发症（早期）
• 心衰 • 心律失常 • 休克 • 猝死
AMI并发症
1、乳头肌功能失调或断裂： 2、心脏破裂： 3、心室壁瘤： 4、栓塞： 5、心肌梗死后综合征
②高血压>180/110mmHg ③颅内肿瘤、主动脉夹层 ④出血性脑中、半年内缺血性卒中 ⑤正在抗凝药或已知有出血倾向 ⑥心内膜炎、高度怀疑左室血栓 ⑦溶栓剂过敏
常用药物溶栓
1、尿激酶（UK） 150万U/30min内静滴
2、链激酶（SK）或重组链激酶（rSK）
皮试阴性 150万U/60min内静滴
急
表现 ECG、冠脉造影
性
治疗
冠
ST抬高型AMI
脉
ECG 肌钙蛋白、酶
综
常规治疗
合
溶栓治疗
症 非ST抬高型AMI
猝死型
非ST段抬高的ACS
• 抗栓; 不溶栓
ST抬高型的属纤维蛋白合成的红色栓子早期溶栓 能血管再通 • 非ST段抬高型：栓子血小板凝集的白色栓子，用 血小板抗凝药物。溶栓可能加速血栓形成
• 心梗:ECG：ST↑、Q波、T倒置并演变。肌钙蛋白、 CK-MB↑
• 心梗6-12h内溶栓，UK150万u，并抗凝、抗血小板。无 效者考虑介入
• 非ST抬高心梗及心绞痛：抗血小板、抗凝；不溶栓
谢 谢！
ST段不抬高ACS
ST段抬高ACS
肌钙蛋白升高或正常
CK-MB或肌钙蛋白升高
心电图ST：V1~6、、Ⅰ、avL弓背上抬
心电图：ST Ⅱ、Ⅲ、avF弓背上抬
右手
左手
I、aVL V1V2 V3V4 V5V6
心肌梗塞定位
Ⅱ、Ⅲ、aVF
足
心电图动态性改变（演变）
数小时内：异常高大两肢不对称的T波 →ST弓背向上抬高
右 冠 脉 狭 窄
心绞痛一般治疗
• 监护、吸氧、卧床休息、饮食 • 镇静、通大便 • 静脉通道 • 调脂治疗：他汀类稳定斑块、抗炎等作用
心绞痛抗栓治疗
（抗血小板、抗凝、溶栓）
• 1、阿司匹林：抑制血小板聚集和血管收缩 300mg/d,3天后100mg/天。
• 2、氯吡格雷：血小板抑制剂。 • 3、低分子肝素：可有效控制缺血性ST改变
（TC） 甘油三酯
（TG） 低密度脂蛋白
（LDL） 极低密度脂蛋白
（VLDL） 载脂蛋白B （ApoB）
高密度脂蛋白 （HDLⅡ）
载脂蛋白A （ApoA）
脑
动
脉
硬
心
化
容
易
肾
发
生
的
部
位
下肢
冠心病斑块
动脉硬化易发部位
脑
动
隐匿型
稳定型
脉 粥
心冠
→心
心绞痛型
不稳定型 ←① 急 性
样
病 心肌梗塞型 ST抬高型 ←② 冠
动脉粥样硬化与急性冠 脉综合征（ACS)
江苏省东海县人民医院 于军会
动 脉 粥 样 硬 化 发 生 过 程 动 画
血 栓 形 成 过 程 动 画
动脉硬化主要危险因素
年龄：多见于40岁以上中老年人 性别：男女比例约2∶1，女性绝经期后患病可增加 血脂异常：脂质代谢异常是动脉粥样硬化最重要 高血压：冠脉硬化者60～70%有高血压，高血压损伤动脉内
3、重组组织型纤溶酶原激活剂（rt-PA） （90分内共100mg）
先静注15mg， 继而30分钟内静滴50mg 其后60分内再滴注35mg
溶栓成功（再通）指标
①溶栓后2h内ST段于回降50% ②溶栓后胸痛2h内基本消失 ③溶栓后2h内出现再灌注性心律失常 ④CPK-MB酶峰提前（14h内） 冠脉造影直接判断