重比重腰麻液在急诊剖宫产中的应用技巧

重比重腰麻液在急诊剖宫产中的应用技巧
李茂兵;漆升
【摘要】目的探讨在急诊剖宫产麻醉时重比重腰麻液的注射技巧.方法将先后行急诊剖宫产手术80例患者随机分为研究组、对照组,每组40例,均行腰硬联合麻醉.腰麻液为丁卡因重比重液:1%丁卡因1 ml+10%葡萄糖液1 ml+3%麻黄碱1 ml.研究组以操作医生为参照物,以较大压力分别斜向右上方、左上方注射腰麻液1.0 ml 和1.4 ml,注射速度为0.04 ml/s;对照组向产妇头端注射腰麻液2.4 ml,注射速度为0.02 ml/s.观察两组产妇宫缩痛消失时间、下腹部左右两侧麻醉起效时间、取出胎儿前产妇低血压发生情况.结果研究组产妇宫缩痛消失时间为(10.35±1.47)s短于对照组的(73.27±6.82)s,研究组下腹部左右两侧麻醉起效时间为(75.84±8.51)s短于对照组的(176.85±15.28)s,研究组低血压发生人数少于对照组,差异均有统计学意义(t分别=57.04、50.39,x2=8.58,P均＜0.05).结论在急诊剖宫产行腰硬联合麻醉时,改变重比重腰麻液的注射方向和速度有利于提高麻醉效果.
【期刊名称】《全科医学临床与教育》
【年(卷),期】2010(008)004
【总页数】3页(P389-390,396)
【关键词】丁卡因;重比重药液;急诊;剖宫产术;麻醉;脊椎
【作者】李茂兵;漆升
【作者单位】311600,浙江建德,建德市第一人民医院麻醉科;311600,浙江建德,建德市第一人民医院麻醉科
【正文语种】中文
腰硬联合麻醉时，经常用到重比重腰麻液如丁卡因1∶1∶1液[1]。

近年来腰硬联
合麻醉在急诊剖宫产手术中的应用日渐增多。

相对于硬膜外麻醉，腰硬联合麻醉起效快，产妇宫缩痛消失较快。

但是传统的腰麻液注射方式往往导致产妇下腹部一侧麻醉起效快，另一侧起效慢，而且宫缩痛消失不够迅速；另外，腰硬联合麻醉时，仰卧位低血压的发生率要也高于硬膜外麻醉。

本次研究试图通过改变重比重腰麻液的注射方式（包括注射方向与注射速度），以期达到更好的麻醉效果。

现报道如下。

1 资料与方法
1.1 一般资料选择建德市第一人民医院2009年1月至6月间行急诊剖宫产手术
产妇80例，年龄22～41 岁，平均年龄（28.24±3.47）岁，体重 45～93 kg，
平均体重（69.73±6.81）kg，身高 145～173 cm，平均身高（157.37±13.89）cm，孕期 33～44 周，平均孕期（38.73±3.05）周，ASAⅠ～Ⅱ级，均符合腰硬联合麻醉适应证。

随机分为研究组、对照组，各40例。

两组产妇一般情况见表1。

两组年龄、体重、身高、ASA分级比较，差异均无统计学意义（P均＞0.05）。

表1 两组一般资料比较组别研究组对照组年龄/岁28.29±3.35 28.19±3.48
BMI/kg/m2 28.16±2.63 28.15±2.61 ASA 分级/例Ⅰ级27 28Ⅱ级13 12
1.2 方法产妇入室后常规监测无创血压、心电图、脉搏血氧饱和度，建立静脉通道，输注乳酸林格氏液10 ml·kg-1·h-1。

麻醉体位取左侧卧位，穿刺间隙选择腰2～3间隙。

在硬膜外穿刺成功后再置入25 G笔尖式腰麻针。

腰麻针有突破感并
见针尾有脑脊液回流时证明穿刺成功，注射腰麻液。

腰麻液为1%丁卡因1 ml+10%葡萄糖液1 ml+3%麻黄碱1 ml，即丁卡因1∶1∶1液。

研究组以操作医生为参照物，以较大压力分别斜向右上方、左上方注射腰麻液1.0 ml和1.4 ml，注射速度为0.04 ml/s；对照组按传统方法向产妇头端注射腰麻液2.4ml，注射速度为
0.02ml/s[2]。

两组在穿刺、注射腰麻液，置硬膜外导管成功后即刻取平卧位。

为
预防仰卧位低血压，产妇右髋部垫高10cm。

从完成注射腰麻液开始计时，询问、测试并记录两组产妇宫缩痛消失的时间、下腹部左右两侧麻醉起效时间，并观察取出胎儿前产妇低血压的发生情况。

若发生低血压（收缩压＜90 mmHg或平均动
脉压较基础值下降＞20%），则加快输液，静脉注射麻黄碱 10 mg。

1.3 统计学方法采用SPSS10.0统计软件。

计量资料以均数±标准差（）表示。

计量资料采用t检验；计数资料采用χ2检验。

设P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果
两组产妇宫缩痛消失时间、下腹左右两侧麻醉起效时间、取胎前低血压在发生情况见表2
表2 两组宫缩痛消失时间、下腹左右两侧麻醉起效时间、取胎前低血压发生情况
比较注：*：与对照组比较，P＜0.05。

组别研究组对照组官缩痛消失时间/s
10.35±1.47*73.27±6.82下腹左右两侧麻醉起效时间/s
75.84±8.51*176.85±15.28低血压发生情况/例(%)16（40.00）*29（72.50）
由表1可见，从注射完腰麻液开始计时，产妇宫缩痛消失时间和下腹部左右两侧
麻醉起效的时间研究组明显短于对照组，研究组的低血压发生人数明显少于对照组，差异均有统计学意义（t分别=57.04、50.39，χ2=8.58，P 均＜0.05）。

3 讨论
行急诊剖宫产的产妇一般病情急，腹痛剧烈，胎儿有宫内窘迫的危险。

近年来，剖宫产手术多采用腰硬联合麻醉。

麻醉穿刺部位、针端开口方向、注射速率、局麻药的容积和剂量、病人脊柱的长度、年龄等因素都可影响腰麻液的扩散。

腰麻液的扩散效果恰当与否关系到起效是否迅速并且左右对称，并发症（如低血压）是否相应减少。

产科椎管内麻醉比较特殊。

支配下腹部手术切口的神经为胸10～12神经；支配子
宫体收缩的运动神经为胸4～10发出的交感神经，子宫体的感觉神经是由胸11～12发生的交感神经；子宫下部、宫颈部、产道的运动和感觉神经是骶2～4发出
的副交感神经。

一个镇痛完善的腰硬联合麻醉，必须要让手术切口痛、子宫收缩痛（简称宫缩痛，包括子宫收缩痛、宫颈和产道扩张痛）同时消除，并且尽量减少对子宫收缩抑制以减少出血，即至少要同时阻滞胸10及以下所有神经。

在急诊剖宫产中，尤其要尽早消除产妇宫缩痛和手术切口痛。

重比重腰麻液在蛛网膜下腔有“水往低处流”的特性。

按常理，可以通过调节产妇体位来调节想要的麻醉平面，如头高位或头低位、左斜位或右斜位。

但对产妇来说，有时调节体位并不可行，这是因为急诊剖宫产产妇有其特殊性。

其一，调节体位是因为麻醉还未完全起效，在调节体位等待麻醉效果的过程时，产妇也在承受宫缩痛的煎熬，调节体位使腹中胎儿也多一分风险；其二，产妇平卧位易发生仰卧位低血压，麻醉后更易发生。

此时产妇可取左斜位，但此时为了调节麻醉体位而取右斜位肯定是行不通的。

本次研究中研究组腰麻液的注射方法就是试图通过调整药物的注射方向、速度，并利用其重比重特性，在尽量短的时间内达到完善的麻醉效果，即阻滞平面上下足够、左右对称、宫缩痛及时消失。

研究组产妇宫缩痛消失快，也就缩短了入室后的腹痛时间，下腹部左右两侧麻醉均起效的时间短（P均＜0.05），就意味着可以尽早开始手术，从而间接保证了急诊剖宫产胎儿的安全。

剖宫产麻醉要求在保证母子安全的前提下，增加产妇的舒适度[3]，研究组在这方面好于对照组（P 均＜0.05）。

低血压是剖宫产椎管内麻醉常见并发症，与局麻药用量、术前扩容程度及仰卧位子宫对腹主动脉和下腔静脉压迫程度有关。

有报道，腰硬联合麻醉行剖宫产，低血压发生率达40%～80%[4]。

两组低血压发生率均在此范围内，但研究组的发生率明显低于对照组（P＜0.05）。

马琳等[5]通过研究推论腰麻液中局麻药量减少，交感神经阻滞程度减弱，低血压发生率明显降低。

本次研究研究组低血压发生少于对照
组，则可能与腰麻液的注射方式有关。

注射速度加快，腰麻液混合到更多的脑脊液中，浓度就会降低；注射方向分为2个方向，也分散了腰麻液，降低了其浓度。

相同剂量的腰麻液，浓度降低，可能对交感神经的抑制作用也减弱，血管扩张程度可能没那么明显，低血压的发生率也就相应减少。

综上所述，在急诊剖宫产行腰硬联合麻醉时，适当改变腰麻液的注射方向和速度，能更快消除产妇子宫收缩痛、更迅速产生麻醉效果，减少产妇仰卧位低血压发生情况，从而间接保证了胎儿的安全。

参考文献
【相关文献】
1 陈君智，刘流，韩承柱.临床麻醉技术及神经阻滞图谱[M].湖南:湖南科学技术出版社，2002.8-9.
2 安刚，薛富善.现代麻醉学技术[M].北京:科学技术文献出版社，2001.291.
3 Glosten B.Anesthesia for casarean section[M].In:Miller RD,ed.Anesthesia[M].5th edn.New York:Churchill Livingstone Inc,2000.2046-2059.
4 Chung CJ,Choi SR,Yeo KH,et al.Hyperbaric spinal ropivacaine for cesarean delivery:a comparison to hyperbaric bupivacaine[J].Anesth Analg,2001,93（2）:157-161.
5 马琳，于泳浩，王国林.剖宫产患者蛛网膜下腔注射舒芬太尼对左旋布比卡因半数镇痛有效剂量的影响[J].中华麻醉学杂去，2008，28（10）:957.。