腹腔间隔室综合征的诊治策略(附10例报告)

腹腔间隔室综合征的诊治策略（附10例报告）
摘要】目的探讨腹腔间隔室综合征（ACS）的诊治决策以及手术方法与技巧。

方法将确诊的10例ACS病人经积极而短暂的术前准备后，及时行开腹减压术或（和）原发病的妥善处理，术毕并用3L静脉营养袋整形后覆盖腹腔而行暂时性
关腹，待5～7日病情稳定时再行正规关腹。

结果本组治愈8例，死亡2例。

结
论熟悉ACS的病因和临床特征，及早确诊后行开腹减压术或（和）原发病的处理，并用假体缝于腹壁行暂时性关腹，不失为降低ACS病死率的关键。

【关键词】腹腔间隔室综合征诊治策略腹腔减压术手术方法与技巧
ACS是以腹腔内压力（IAP）异常升高＞20mmHg（持续时间＞6h）为特征，
所致的腹内脏器和相关的腹外系统及器官功能障碍为主的一种急危综合征，腹腔
减压可以缓解。

其主要临床表现为胃肠道胀气、呼吸道阻力增加、肺顺应性下降
以致进行性缺氧，心输出量减少，周围循环阻力增加，少尿甚至无尿，以及颅内
压增高等。

ACS多发生于创伤或腹部手术后，常见的原因是严重腹部创伤，腹腔
内出血或严重感染，腹腔内或腹膜后巨大血肿，急性肠梗阻和重症急性胰腺炎（SAP）以及腹腔填塞纱布等，尤其是对上述病例进行液体复苏或（和）手术中
强行关腹者极易发生。

我院于2005年1月～2011年1月共收治ACS10例，现将
其诊治策略报告如下。

1 临床资料
1.1 一般资料本组患者10例，其中男性7例，女性3例。

年龄36～72岁，
平均38岁。

本组病例中肝破裂合并右肾挫伤、失血性休克3例；创伤性例脾破
裂合并左肾破裂及腹膜后巨大血肿、失血性休克2例；该5例患者于入院后当日
发生ACS。

SAP行液体复苏后48h发生ACS者1例。

SAP行剖腹探查手术后72h
因腹腔内出血致ACS者1例。

急性腹膜炎术后腹腔严重感染、中毒性休克1例，
于首次手术后72h发生ACS。

结肠癌并发急性肠梗阻1例，于入院后24h发生ACS。

广泛性肝右叶破裂于肝周填塞纱布压迫止血3日后发生者1例。

1.2 诊断方法及诊断标准详细的病史询问、全面而仔细的体格检查以及结合
必要的辅助检查是诊断腹腔内高压（IAH）抑或ACS的重要方法。

诊断标准[1，2]：①腹部膨胀和腹壁紧张；②呼吸困难，低氧血症和高碳酸血症；③心率加快或（和）低血压；④少尿、无尿或氮质血质症；⑤膀胱内压测定或CT检查：膀胱
内压测定其静息压≥35cmH2O（1cmH2O＝0.098kPa）；CT检查分别测定腹腔前后
径和横径的长度，计算其比值，如其＞0.8即球腹征阳性，方可确诊[3]；⑥及时
采用腹腔减压能迅速而有效地改善病人的临床表现。

1.3 治疗方法本组所有病例一经确诊，经短时间内积极的非手术干预下，如IAH仍然不能缓解，或原发病本身就须要手术治疗者，立即行开腹减压术或（和）彻底祛除病灶。

剖腹手术前使用平衡盐液和胶体液行容量复苏，同时应用血管活
性药和生长抑素等改善循环功能，吸氧，纠正凝血功能紊乱等积极地术前准备至
关重要；腹腔穿刺减压，并配合使用利尿剂、皮质激素等以减轻腹腔压力、缓解ACS的严重程度，既是非手术治疗的重要措施，也是术前准备的重要环节。

本组
手术多采用正中绕脐切口或上腹部横行切口，术毕用3L静脉营养袋，根据切口
的大小和形状塑型后，连续缝合于腹壁的皮缘或筋膜上行暂时性关腹。

一般于术
后5～7日，病人是一般情况好转，并出现多尿、液体负平衡、腹围缩小、膨隆
的内脏回落至腹腔和腹壁水肿等消退后，去除覆盖腹腔的假体，并施行及时而正
规的关腹。

2 结果
本组治愈8例，病死2例。

病死的2例，其中1例为SAP术后72h因腹腔内
出血所致的ACS，于再次剖腹后36h死于多器官功能不全综合症；另1例系结肠
癌并发急性肠梗阻于手术后24h死于急性肾功能衰竭。

余下8例分别术后5～7
日内拆除暂时覆盖腹腔的静脉营养袋，并行正规关腹。

在治愈的8例中有5例于
再次手术关腹后发生并发症，其中腹腔感染2例，切口感染2例，胆漏1例，均
经相应的处理而痊愈。

3 讨论
ACS常为多种因素综合作用致使腹腹腔内压力急剧升高的结果。

及时有效的
腹腔减压，同时兼顾原发病的处理是治疗ACS唯一有效的方法。

任何足以引起腹
腔内容体积增加与导致腹壁僵硬的损伤均可显著增加IAP，最终导致腹腔内高压（IAH）抑或ACS，从而引发一系列病理生理变化。

然而，ACS并非全是由腹部创
伤引起，也可能由远离腹腔的创伤或（和）疾病所致。

许多病理状态均可导致
IAH和ACS。

引起ACS最为常见的临床情况包括：术后腹腔内出血；腹主动脉瘤
破裂；严重腹部创伤；内脏和腹膜后水肿、血肿；腹腔内填塞纱布压迫止血、人
工气腹术；结肠癌并发肠梗阻；病理性低凝状态，感染性休克；急性腹膜炎、腹水、急性肠梗阻和SAP；烧伤或是大量输液的一种并发症等。

由于上述疾病本身
或（和）治疗措施的影响，加之足量的液体复苏和手术打击均为IAH的始动因素，从而诱发ACS。

例如：病人因腹部创伤须开腹手术止血、或因急腹症需手术探查，往往需要大量的液体复苏，在腹内压本身就有不同程度升高的基础上，这些必要
的治疗措施势必会导致腹内脏器、腹膜后和腹壁进行性水肿，使腹内压进一步升高；然而在手术中，把膨出的腹内容还纳入腹腔、或填塞纱布压迫止血后强行关
腹均可导致IAH和ACS的发生、发展。

文献[2]报道ACS的诊断标准为：①腹腔内压>2.45kPa（25cmH2O），病人出
现少尿、气道内压力升高、低氧血症、心输出量减少、酸中毒甚至低血压休克等
临床表现的一项或多项，即可诊断为ACS；②及时行腹腔减压能迅速改善临床症状，也是存在ACS的有力佐证；③CT提示球腹征阳性，APACHEⅡ积分较高、大
量液体复苏、手术勉强关腹和纱布填塞止血的病史均有助于诊断。

我们认为诊断ACS还应考虑以下几点：①有引起腹内压升高的危险因素，如SAP、肠梗阻、腹
部创伤与手术等；②有明显的临床表现，如腹部膨胀、腹肌紧张、呼吸困难，并出现少尿或无尿，经容量复苏之后应用利尿剂无效；③腹腔内压测量值或腹围增大，如果腹腔内压力增高或膀胱内压测定其静息压≥35cmH2O为诊断ACS的客观
有力依据[4]。

ACS的特征为病理性腹腔内压力急剧增高所致的器官功能不全的临
床危机症候群。

由于IAH是ACS最重要的病理和临床特征，因此，间接或直接的
腹内压测定是诊断ACS的重要指标。

但是，IAH增高到何种程度才会发生ACS尚
无定论；而且腹腔内压力升高的程度也与原发疾病的性质有一定的关联性，因此，必须结合临床表现和其他检查才能明确诊断。

临床实践证明，开腹减压为治疗ACS最为有效的方法，但不是唯一方法，而
且必须掌握开腹减压的指征。

开腹减压不仅可以最大限度地降低腹内压，还能有
效地改善血流动力学状态，同时更有利于原发病的处理。

当情况紧急时，腹腔穿
刺减压很有必要，不仅可以暂时降低腹内压，为手术减压创造良好条件，还可缓
解病情恶化。

至于何时开腹减压最为恰当，目前尚无定论。

有学者提出，如果腹
腔内压力增高（膀胱静息压≥35cmH2O）或呼吸、循环和肾脏出现功能障碍等作
为开腹减压的标准[4]。

我们认为，将临床表现作为开腹减压的客观指标较为切合
实际。

众所周知：开腹减压后，如果敞开切口不予缝合可致内胀膨出甚至发生肠瘘。

因此，手术时要避免强行关腹，选择一种暂时性关腹的有效措施特别重要。

我们主张采用3L静脉营养袋，根据切口的大小和形状将其塑型后，连续缝合于
腹壁的皮缘或筋膜上行暂时性关腹，这样既可保护内胀，防止内脏脱出，又可减
轻腹壁张力，有效地降低腹内压。

临床实践证明，运用此类假体覆盖腹腔不仅具
有灭菌可靠、表面光滑、容量巨大以及透明性良好，便于观察腹内脏器及其病理
变化等特点，同时也有利于保持伤口清洁和避免污染，而且价廉易得，使用安全、方便。

ACS一经确诊应及时开腹减压，但开腹减压应充分考虑到不同个体的病理改
变和具体情况。

早期减压方能有效降低ACS的病死率。

ACS如未得到及时而恰当
的处理，其病死率可达60%～75%[4]，因此，早期减压方能有效地降低ACS的病
死率。

积极而短暂的术前准备十分必要；术毕使用3L静脉营养袋行暂时关腹是
至关重要的明智之举；最终正规关腹的时间取决于病情的转归和腹内压下降的程度。

参考文献
[1] Kron lL,Harman PK,Nolan SP.The measurement of intra-abdomininal pressure as a criterion for abdominal reexploration[J].Ann surg,1984,199（1）:28-30.
[2] 赵允召，李维勤，黎介寿.重症急性胰腺与腹腔高压[J].中国实用外科杂志，2003;23（9）：533-535.
[3] 毛恩强．重症急性胰腺炎并发症的处理•重症急性胰腺炎急性反应期腹腔高压的识别与处
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[4] 孙家帮，毛恩强，刘继宝，等.腹腔室隔综合症若干问题的讨论[J].中国实用外科杂志，2006，26（5）：346- 349.。