探讨大骨瓣减压术在急性重型颅脑损伤治疗中的应用效果

探讨大骨瓣减压术在急性重型颅脑损伤治疗中的应用效果
摘要：目的：研究分析大骨瓣减压术在急性重型颅脑损伤治疗中的应用效果。

方法：选择在2009年1月—2012年7月入住我院接受治疗的32例重型脑挫裂伤
行大骨瓣减压术患者作为研究对象，将其临床资料进行回顾性分析。

结果：术后
跟踪3～6个月，按GOS评分法，良好15例（47%），中残5例（16%），重
残4例（12%），植物生存3例（9%），死亡5例（16%）。

结论：大骨瓣减压术术野显露良好，可以较彻底清除颅内血肿及坏死脑组织，减压效果充分，能显
著提高抢救成功率，对降低急性重型颅脑损患者的病死率、改善患者生存质量具
有满意的效果。

关键词：标准大骨瓣减压术；急性重型颅脑损伤；脑挫裂伤；预后
急性重型颅脑损伤多为头部减速伤而引起的严重脑组织挫裂伤，是神经外科比较
常见的危重急症，常合并急性硬膜下血肿和或脑内血肿。

病情往往危急、复杂、
进展快，可在短时间内导致持续而难以控制的颅高压，从而继发脑疝，以至于其
致残率、致死率均很高，刘敬业等报告急性重型颅脑创伤453例，死亡率为
43.1%[1]。

我院2009年1月—2012年7月采用标准外伤大骨瓣减压术[3]治疗急
性重型颅脑损伤32例，取得比较满意的效果，现报道如下。

1 资料与方法
1.1 一般资料：我院上述时期共收治32例重型脑挫裂伤患者，男23例，女
9例；年龄17～66岁，平均41.5岁；受伤原因：车祸伤23例，坠落伤6例，暴力打击2例，跌伤1例；按受伤机制分类：减速性损伤28例，复合损伤3例，
加速性损伤1例；着力部位：枕部9例，顶枕部15例，颞部4例，颞顶部3例，额部1例。

患者于受伤后0.5～6小时内急诊入院，格拉斯哥昏迷指数（GCS）评
分6～8分13例，3～5分19例；瞳孔变化：术前出现单侧瞳孔散大7例，双侧
瞳孔散大5例，无瞳孔散大20例；本组术前均行头颅扫描，其中一侧合并硬膜
下血肿24例，双7侧例，合并对侧硬膜外血肿8例，合并对侧脑内血肿3例。

1.2 治疗方法
1.2.1 手术方法：确诊后应尽快手术，应用美国临床常用的标准外伤大骨瓣
开颅术[3]：手术切口开始于颧弓上耳屏前0.5cm，于耳廓上方向后上方延伸至顶
骨正中线，向前沿正中线至前额发际下。

翻起皮瓣，颅骨钻孔，充分咬除碟骨嵴
和前中颅窝底外侧骨质，骨窗大小约12cm×15cm。

弧形或T形切开硬膜并向骨窗
缘延伸，暴露额叶、颞叶、顶叶、前颅窝和中颅窝。

清除硬膜外、硬膜下及脑内
血肿，吸除失活坏死的脑组织，必要时切除额极或颞极，以达到充分的内减压，
用大片颞肌筋膜帽状腱膜或人工硬膜减张缝合硬膜以扩大硬膜下腔。

封闭硬膜后
依据颅压决定是否放回骨瓣。

1.2.2 术后治疗：由于患者病情重，需要较长时间卧床，所以肺部并发症发
病率较高。

那么术后首先要保持呼吸道通畅，必要时可以尽早行气管切开。

其次
给予脱水、止血、脑保护、促醒、预防合并症等综合治疗，包括预防应激性溃疡、深静脉血栓、褥疮等合并症，以及亚低温护脑，维持内环境稳定营养支持及微循
环改善等治疗。

2 结果
随访3～6个月，根据GOS评分法，良好15例（47%），中残5例（16%），重残4例（12%），植物生存3例（9%），死亡5例（16%）。

死亡
原因：主要是原发性脑损伤严重，术后恶性脑肿胀，其次为肺部感染较重，感染
无法控制，以及肾衰竭、多器官功能衰竭等。

3 讨论
3.1 大骨瓣减压术以外各种术式：重型脑损伤多以枕部及头侧部着力的减速
伤引起的严重脑组织挫裂伤，多数表现以单侧为主的额颞顶广泛脑挫裂伤伴硬膜
下脑内多发血肿，继发严重的脑水肿脑肿胀，病情迅速发展，颅内压可在数小时
内急剧升高，形成脑疝，预后很差[3]。

一旦手术出现急性脑膨出，容易因骨窗过
小造成骨窗缘脑组织挫裂伤及血液回流障碍，又加重脑膨出，形成恶性循环。

3.2 大骨瓣减压术
3.2.1 大骨瓣减压术手术指征（1）额颞叶脑挫裂伤严重，占位效应明显，有
可能出现脑疝的；（2）额颞叶脑挫裂伤引起小脑幕切迹疝；（3）对冲伤所致的
额颞叶脑挫裂伤，伴或不伴硬膜下血肿，意识障碍程度进行性加深，脱水药治疗
无效；（4）动态扫描脑内血肿，尤其是颞叶血肿增大者。

3.2.2 大骨瓣减压术优点：标准大骨瓣减压术暴露范围广，颅骨减压窗够大，最大限度地增加有效容积，减压充分，迅速降低颅内压，单侧或双侧去大骨瓣减
压能降低颅内压，且并发症少。

大骨瓣开颅手术能清除95%单侧幕上急性颅内血肿，清除额叶颞前以及眶回等挫裂伤区坏死脑组织，控制矢状窦桥静脉横窦以及
岩窦撕裂出血，修补撕裂硬脑膜，防止脑脊液漏。

本组资料显示标准大骨瓣减压
术对急性重型颅脑损有以下优点：（1）挫伤坏死灶暴露充分，易于清除坏死组
织及血肿达到内外减压目的；（2）内外减压充分易于使病人度过水肿高峰期；（3）骨窗位置低，从颞叶底面减压解除了侧裂区的直接压迫，并可促进脑疝回位，提高救治成功率。

3.2.3 大骨瓣减压术缺点以及应对：标准大骨瓣减压术创伤较大，可能会出
现一些并发症，例如早期有迟发性血肿、局部脑水肿加重和脑膨出，晚期可有脑
软化、脑积水及癫痫等。

在术后应重视并发症的预防和控制，加强对患者的观察
和监护，如及时地复查头颅CT，明确是否有迟发性颅内血肿、脑积水等的发生。

在应用大骨瓣减压术时应针对不同情况，恰当处理，既要减压充分，又要减少不
必要的损伤。

综上所述，大骨瓣减压术与小骨窗及常规骨瓣减压术相比，具有暴露广泛、
减压效果充分等优点，能尽早地解除脑疝，有效保护脑功能，能显著提高抢救成
功率，对降低急性重型颅脑损患者的病死率、改善患者生存质量具有满意的效
果。

参考文献
[1] 刘敬业，只达石，靳永恒，等急性重型颅脑损伤453例临床分析[J].中华
神经外科杂志，1995，11：141-143.
[2]杨炳森，张东泉，盛步南.等额颞部重型颅脑伤的开颅手术探讨[J].浙江创
伤外科，2003，8（1）：35-36
[3] 江基尧.介绍一种美国临床的标准外伤大骨瓣开颅术[J].中华神经外科杂志，1998，14（6）：381。