东莞市社会保障局大中专院校在校学生参加基本医疗保险减员表

1、2、3、4、5、
备注栏由社保部门填写资料处理情况，如不能录入原因等内容；
填表说明：审核人： 人
（社会保障部门盖章确认）
大中专院校在校学生参加基本医疗保险减员表
单位社保号：本名册一式两份，报送社会保障部门审核确认后交回一份给单位备案存查。

此表是为已参加基本医疗保险的大中专院校在校生人员申报减员使用，无参保者填报减员无效；单位人员发生增减变动时，应于当月25日前填报；
减员原因用数字填写：1、参加职工保险，2、迁出，3、其他等；第 页共 页
填表人： 联系电话： 本名册人员自 年 月 日零时起参保。

单位全称（盖章）：
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