调查孤寡老人调查问卷模板

尊敬的受访者：
您好！为了更好地了解我国孤寡老人的生活状况和需求，提高养老服务质量和水平，我们特开展此次问卷调查。

本问卷采取匿名方式，所有信息仅用于统计分析，请您放心填写。

感谢您的支持与配合！
一、基本信息
1. 您的性别是：
A. 男
B. 女
2. 您的年龄是：
A. 60-69岁
B. 70-79岁
C. 80-89岁
D. 90岁以上
3. 您的文化程度是：
A. 小学及以下
B. 初中
C. 高中/中专
D. 大专及以上
4. 您目前的居住情况是：
A. 与子女同住
B. 与其他亲人同住
C. 独自居住
D. 机构养老
二、生活状况
5. 您的月收入水平是：
A. 1000元以下
B. 1000-2000元
C. 2000-3000元
D. 3000元以上
6. 您目前的生活来源是：
A. 子女赡养
B. 养老金
C. 社会救助
D. 其他
7. 您的居住环境如何？
A. 非常舒适
B. 比较舒适
C. 一般
D. 较为拥挤
E. 非常拥挤
8. 您的生活质量如何？
A. 非常高
B. 比较高
C. 一般
D. 比较低
E. 非常低
9. 您是否有慢性病？
A. 是
B. 否
10. 您的慢性病治疗情况如何？
A. 已治愈
B. 治疗中
C. 治疗效果不佳
D. 未治疗
三、精神需求
11. 您是否有社交需求？
A. 非常有
B. 有
C. 一般
D. 没有
12. 您目前的精神生活如何？
A. 非常充实
B. 比较充实
C. 一般
D. 较为空虚
E. 非常空虚
13. 您希望得到的关爱和支持有哪些？
A. 社区关爱
B. 家庭关爱
C. 政府关爱
D. 志愿者服务
E. 其他
四、养老服务需求
14. 您是否需要居家养老服务？
A. 需要
B. 不需要
15. 您希望得到的居家养老服务有哪些？
A. 生活照料
B. 医疗保健
C. 精神慰藉
D. 社交活动
E. 其他
16. 您是否需要日间照料中心服务？
A. 需要
B. 不需要
17. 您希望得到的日间照料中心服务有哪些？
A. 生活照料
B. 医疗保健
C. 精神慰藉
D. 社交活动
E. 其他
五、其他
18. 您对目前养老服务工作的满意度如何？
A. 非常满意
B. 比较满意
C. 一般
D. 比较不满意
E. 非常不满意
19. 您对提高养老服务质量的建议有哪些？
请您在以下选项中选择最符合您情况的答案，并填写其他建议：感谢您的参与。