【VIP专享】监理专用表格汇编(WP20)1

监理专用表格目录
A类表（承包单位用表）A1工程开工/复工报审表
A2施工组织设计（方案）报审表
A3分包单位资格报审表
A4报验申请表
A5工程款支付申请表
A6监理工程师通知回复单
A7工程最终/临时延期申请表
A8费用索赔申请表
A9工程材料/构配件/设备报审表
A10工程竣工报验单
A11施工进度计划报审表
B类表（监理单位用表）B1监理工程师通知单
B2工程暂停令
B3工程款支付证书
B4工程临时延期审批表
B5工程最终延期审批表
B6费用索赔审批表
B7工程平行检验记录
B8旁站监理记录表
C类表（各方通用表）
C1监理工作联系单
C2工程变更单
C3关键工序质量控制点登记表
工程开工/复工报审表
工程名称：神华陕西甲醇下游加工项目场地平整工程二标段编号：致：吉林梦溪工程管理有限公司神华包头分公司榆林项目监理部
我方承担的神华陕西甲醇下游加工项目-场地平整工程二标段工程，已完成了以下各项工作，具备了开工/复工条件，特此申请施工，请核查并签发开工/复工指令。

附：1. 开工报告
2. （证明文件）
承包单位(章)
项目经理
日期
审查意见：
项目监理机构
总监理工程师
日期
施工组织设计(方案)报审表
工程名称：神华陕西甲醇下游加工项目-场地平整工程-Ⅱ标段编号：致：吉林梦溪工程管理有限公司神华包头分公司榆林项目监理部
我方已根据施工合同的有关规定完成了神华陕西甲醇下游加工项目-场地平整工程-Ⅱ标段工程施工组织设计(方案)的编制，并经我单位上级技术负责人审查批准，请予以审查。

附：施工组织设计(方案)
承包单位(章)
项目经理
日期
专业监理工程师审查意见：
专业监理工程师
日期
总监理工程师审核意见：
项目监理机构
总监理工程师
分包单位资格报审表
工程名称：神华陕西甲醇下游加工项目-场地平整工程-Ⅱ标段编号：致：吉林梦溪工程管理有限公司神华包头分公司榆林项目监理部
经考察，我方认为拟选择的(分包单位)具有承担下列工程的施工资质和施工能力，可以保证本工程项目按合同的规定进行施工。

分包后，我方仍承担总包单位的全部责任。

请予以审查和批准。

附：1. 分包单位及人员资质材料
2. 分包单位业绩材料
分包工程名称(部位)工程数量拟分包工程合同额分包工程占全部工程
合计
承包单位(章)
项目经理
日期
专业监理工程师审查意见：
专业监理工程师
日期
总监理工程师审核意见：
项目监理机构
总监理工程师
周报及三周滚动工作计划报验申请表
工程名称：神华陕西甲醇下游加工项目场地平整工程二标段编号：SLSD-004致：吉林梦溪工程管理有限公司神华包头分公司榆林项目监理部
我单位已完成了周报及三周滚动工作计划汇编工作，现报上该工程报验申请表，请予以审查和验收。

附件：
1.周报及三周滚动工作计划
承包单位(章)
项目经理
日期
审查意见：
项目监理机构
总/专业监理工程师
日期
工程款支付申请表
工程名称：编号：致：吉林梦溪工程管理有限公司包头分公司榆林项目监理部
我方已完成了
工作，按施工合同的规定，建设单位应在年月日前支付该项工程款共(大写) (小写：)，现报上工程付款申请表，请予以审查并开具工程款支付证书。

附件：1. 工程量清单
2. 计算方法
承包单位(章)
项目经理
日期
监理工程师通知回复单
工程名称：编号：致：吉林梦溪工程管理有限公司包头分公司榆林项目监理部
我方接到编号为的监理工程师通知后，已经按要求完成了工作，现报上，请予以复查。

详细内容：
承包单位(章)
项目经理
日期
复查意见：
项目监理机构
总/专业监理工程师
日期
工程最终/临时延期申请表
工程名称：编号：致：吉林工程建设监理公司项目监理部根据施工合同条款条的规定，由于原因，我方申请工程延期，请予以批准。

附件：1.工程延期的依据及工期计算
合同竣工日期：
申请延长竣工日期：
2.证明材料
承包单位(章)
项目经理
日期
费用索赔申请表
工程名称：编号：致：吉林工程建设监理公司项目监理部根据施工合同条款条的规定，由于的原因，我方要求索赔金额(大写) （小写），请予以批准。

索赔的详细理由及经过：
索赔金额的计算：
附件：证明材料
承包单位(章)
项目经理
工程材料/构配件/设备报审表
工程竣工报验单
工程名称：编号：致：吉林工程建设监理公司项目监理部我方已按合同要求完成了工程，经自检合格，请予以检查和验收。

附件：
承包单位(章)
项目经理
日期
审查意见：
经初步验收，该工程
1.符合/不符合我国现行法律、法规要求；
2.符合/不符合我国现行工程建设标准；
3.符合/不符合设计文件要求；
4.符合/不符合施工合同要求。

综上所述，该工程初步验收合格/不合格，可以/不可以组织正式验收。

项目监理机构（章）
总监理工程师
日期
施工进度计划报审表
工程名称：编号：致：吉林工程建设监理公司项目监理部根据承包合同及施工总进度计划的要求，现将年季/月工程施工进度计划上报。

请监理工程师审批。

附件：1. 季/月施工进度计划
2. 本月完成实物工程量
3. 本月未完的计划工程量
承包单位（章）
项目经理
日期
审查意见：
□同意季/月施工进度计划
□请调整相关计划后再报，调整意见如下：
项目监理机构（章）
总/专业监理工程师
监理工程师通知单
工程名称：编号：致：
事由：
内容：
项目监理机构（章）
总/专业监理工程师
工程暂停令
工程名称：400t/h生活污水处理回用装置工程编号：001致：临夏火电公司第一分公司
由于天气寒冷，对混凝土浇注质量无法保证。

混凝土强度短时间内达不到设计要求，无法拆模，回填土工程不能施工的原因，现通知你方必须于2005 年12 月16 日起，对本工程的污水综合处理车间部位(工序)实施暂停施工，并按下述要求做好各项工作：
1、为保证已浇注混凝土的质量，做好保温工作。

2、要求你方在停工期间安排留守人员，维护施工现场的安全。

3、设专职防火员，以保证停工期间不出现火灾。

项目监理机构（章）
总监理工程师
日期
工程款支付证书
工程名称：编号：致：(建设单位)根据施工合同的规定，经审核承包单位的付款申请和报表，并扣除有关款项，同意本期支付工程款共(大写) (小写：)。

请按合同规定及时付款。

其中：
1. 承包单位申报款为：
2. 经审核承包单位应得款为：
3. 本期应扣款为：
4. 本期应付款为：
附件：
1. 承包单位的工程付款申请表及附件
2. 项目监理机构审查记录
项目监理机构（章）
总监理工程师
工程临时延期审批表
工程名称：编号：致：(承包单位)根据施工合同条款条的规定，我方对你方提出的工程延期申请(第号)要求延长工期日历天的要求，经过审核评估：
□暂时同意工期延长日历天。

使竣工日期(包括己指令延长的工期)从原来的年月日延迟到年月日。

请你方执行。

□不同意延长工期，请按约定竣工日期组织施工。

说明：
项目监理机构（章）
总监理工程师
工程最终延期审批表
工程名称：编号：致：(承包单位)根据施工合同条款条的规定，我方对你方提出的工程延期申请(第号)要求延长工期日历天的要求，经过审核评估：
口最终同意工期延长日历天。

使竣工日期(包括己指令延长的工期)从原来的年月日延迟到年月日。

请你方执行。

口不同意延长工期，请按约定竣工日期组织施工。

说明：
项目监理机构（章）
总监理工程师
费用索赔审批表
工程名称：编号：致：(承包单位)根据施工合同条款条的规定，你方提出的费用索赔申请(第号)。

索赔(大写) （小写）经我方审核评估：
口不同意此项索赔。

口同意此项索赔，金额为(大写) 。

同意/不同意索赔的理由：
索赔金额的计算：
项目监理机构（章）
日期
B7
工程平行检验记录
工程名称：编号：施工部位检验时间
检验项目：
检验依据：
检验方式：
问题及处理情况：
相关监理文件索引：
□检测报告
□检评记录
□监理工程师通知
□工程暂停令
□其它
项目监理机构（章）
监理工程师/监理员
日期
旁站监理记录表
工程名称：神华集团公司榆神工业区清水煤化学工业园动力供应与高纯洁净气体项目办公楼试夯施工和厂区试夯编号：
日期及气候：工程地点：
旁站监理的部位或工序：
旁站监理开始时间：旁站监理结束时间：
施工情况：
监理情况：监理情况：
1、核查安全、技术交底是（否）符合要求；特殊工种是（否）持证上岗；人行通道是（否）畅通；
2、施工用电是（否）符合要求，满足施工需要；
3、质检人员姓名、安全员姓名、工长或施工经理姓名，是（否）满足现场施工需要；
4、旁站夯机编号；旁站点号；此次强夯为（第一遍主夯、第二遍主夯、第三遍主夯、满夯）；夯击数；
5、采用的夯击能_____；锤重_____；落距___ ；夯点间距是（否）符合设计及规范要求；
6、实际夯击数_ ，检查施工单位《强夯施工记录》，满夯时抽查夯锤搭接面，是（否）符合设计要求；最后2击夯沉量实测值、，是（否）符合设计要求；
7、夯坑周围地面是（否）发生过大的隆起或夯坑过深而发生提锤困难；
8、施工是（否）执行施工方案以及工程建设强制性标准；应急措施是（否）落实到位；施工环境是（否）对工程质量产生不利影响；
发现问题：
处理意见：
备注：
施工企业：
项目经理部：
质检员（签字）：
年月日监理企业：吉林梦溪工程管理有限公司项目监理机构：
旁站监理人员（签字）：
年月日
监理工作联系单
工程名称：270万吨/年炼油搬迁改造集中加工项目编号：致：庆阳石化270万吨/年炼油搬迁改造集中加工项目一联合项目经理部
事由：开工前准备阶段需协调问题。

内容：
1、档案归档要求。

包括：统一项目名称、规定执行标准、报验资料的分数、归档方式（按联合还
是按装置）等。

2、提供施工承包合同。

3、质量监督站的监督交底，监督计划的下发。

4、单位工程划分的审核。

5、地基处理后的实验报告。

6、施工单位进场的场地如何交接？涉及区域边界的界定、区域内的方格网等。

7、定位控制点的移交。

8、第一次工地例会的时间。

9、需提供详细的材料、设备采购计划，进场计划；设计的出图计划。

10、实验室的委托；第三方检测要求。

11、根据商混站的生产能力，是否要求各施工单位上报用量计划？
12、临时用水、用电接入点的交接。

13、施工图、设计变更的发放程序。

14、安全袖标、安全教育卡等是否统一发放？
单位（章）
负责人
日期
监理工作联系单
工程名称：编号：致：
事由：
内容：
单位：
负责人：
单位：
负责人：
日期：
工程变更单
工程名称：编号：致：
由于原因，兹提出工程变更(内容见附件)，请予以审批。

附件：
提出单位（章）
代表人
日期
一致意见：
建设单位代表设计单位代表项目监理机构
签字：签字：签字：
日期日期日期
关键工序质量控制点登记表
工程名称：编号：
序号
质量控制点
（部位）
控制级别
序
号
质量控制点
（部位）
控制级别
经监理单位与承包单位共同认定，在工程专业施工中设置以上关键工
序质量控制点，共点。

项目监理机构（章）承包单位（章）总监理工程师项目经理
专业监理工程师专业技术负责人日期日期。