介入术后出血风险预后和处置课件

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桡动脉径路出血
原因：穿刺处出血至软组织、压迫不当、抗凝药使 用过度、肢体活动过度、穿破动脉壁。
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桡动脉径路出血
危害：小血肿无明显危害，较大血肿可导致上肢剧 烈疼痛甚至导致骨筋膜室综合症。有时血肿发生在 近心端，不易发现，考虑出现颈部包快或胸腔积血。
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股静脉径路出血
1、局部出血或血肿 危害：一般影响不大。如出血量大可引起血容量下 降、血压下降甚至休克。血肿可压迫导致迷走反应、 心动过速或神经麻痹。缓慢增大的血肿较难发现， 识别前有发生明显失血的危险性。肥胖者可在无明 显血肿情况下出血明显失血。
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出血带来死亡，心肌梗塞和卒中的高风险
大出血的死亡率与NSTE-ACS急性期的死亡率一样 高
预防出血与预防缺血事件同等重要，可以明显减 少死亡，心肌梗塞和卒中的风险
对出血风险的评价应该成为治疗决策的一个重要 组成部分
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腹膜后血肿
识别： I. 对腰背痛、低血压等症状要仔细鉴别。 II. 可出现皮肤青紫、压痛、叩击痛。 III.出现低血压应警惕。 IV. B超准确性较高，方便可行；CT最可靠；血管造
影可发现破口。
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腹膜后血肿
处理：
稳定型—小血管破裂或血管破裂后局限化，动态 观察血肿无变化或逐渐缩小。多保守治疗，避免 搬动、密切观察生命体征、立即停用抗凝及抗血 小板药物、重新长时间压迫穿刺处、补充血容量、 维持血压等。
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锁骨下静脉：误穿锁骨下动脉
原因：锁骨下动脉与锁骨下静脉伴行，正常操作即 可误穿锁骨下动脉，如果穿刺点偏差、穿刺方向不 正确或解剖变异等更易误穿。
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锁骨下静脉：误穿锁骨下动脉
危害：仅穿刺针或钢丝进入锁骨下动脉，很少引起 严重出血，如局部压迫不当可引起局部血肿。如果 血管鞘进入锁骨下动脉，往往需要外科手术。如果 将血管鞘进入锁骨下动脉后又误将鞘管推出，可引 起大量胸腔积血，可危及生命。
扩展型—经保守治疗，休克难纠正，血红蛋白进 行性下降，应紧急外科手术。
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腹膜后血肿
预后： 是最危险的外周血管并发症，85%保守治疗可好转， 另10%通过保守+外科手术可治愈，5%发生死亡。保 守治疗者，绝大多数需大量输血，对健康影响大， 尤其是对于冠脉支架置入术后的患者。
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股动脉径路出血、血肿
识别： 局部表现：穿刺部位周围青紫、淤血，肥胖者不易
识别 压迫表现：胀痛，可压迫神经引起剧痛 全身表现：较大的血肿可出现贫血、低血压、发热
等 B超、CT
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锁骨下静脉：误穿锁骨下动脉
处理：误穿锁骨下动脉后，将穿刺针后撤，局部压 迫；如果已误入血管鞘切忌将其拔出，应与外科协 同处理。
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锁骨下静脉：误穿锁骨下动脉
预后：未置入血管鞘者预后良好，个别出血小血肿； 误入血管鞘且拔出者，可死于大出血。 预防：熟练掌握穿刺技术，严格操作规程。透视下 确定钢丝走行方向正确。
➢ 出血除了血液动力学紊乱、致栓状态外，最重要的机制 之一即停用抗血小板药物导致缺血事件反弹。
➢ 急性期过后ACS患者的出血风险降低，但是双重抗血小 板治疗仍然使患者长期出血的危险增加。CURE研究中， 氯吡格雷治疗患者严重出血发生率明显增加，但致命性 出血没有差异。
➢ 一项Meta分析发现，大出血的患者30天死亡风险升高4 倍，再发心肌梗死风险增加5倍，脑卒中风险增加3倍。 而且出血程度越严重，死亡风险越高。
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股静脉径路出血
识别：出血量小时可表现为围绕穿刺点的瘀点、紫 癜、瘀斑等。围绕穿刺处出现的增大的肿块示血肿 最重要的征象。
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股静脉径路出血
处理：
➢ 穿刺点少量出血或较小的血肿，经过再次压迫止 血后，不再有活动性出血即可不必特殊处理。
➢ 手法压迫不能止血时，应检测凝血四项，如ACT 明显延长，应使用鱼精蛋白中和肝素，同时补充 血容量和输血。
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股动脉径路出血、血肿
预防 严格、规范、准确穿刺 严格肝素用量 避免反复、多次穿刺
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腹膜后血肿
腹膜后为人体内一个潜在的大间隙，上界为横隔， 下界为盆膈，前界为腹膜壁层和部分腹腔脏器的腹 膜后部分，后界为腰大肌。
➢ 血肿过大压迫神经的，需清创取出血肿。
➢ 血管壁裂开过大者需外科修补血管。
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股静脉径路出血
预后：预后大多较好。 预防：术前全面检查，有高血压病等病者充分对症 治疗。术者提高技术，细心、准确操作；肝素用量 不宜过大；拔鞘后充分压迫止血。
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股静脉径路出血
2、血管或心脏破裂
原因：二尖瓣球囊成形术、射频消融、房间隔缺损 封堵术等，各种介入器械如导管、导丝在经股静脉 到心脏过程中，均可因行进方向有误、用力过猛造 成静脉壁破裂造成相应部位出血，如胸腔出血、腹 腔出血、盆腔出血（最常见）。
识别：一旦病人出现胸闷、脉搏减弱、血压下降， 因行胸腔、腹腔、盆腔X线透视及行急诊超声检查。
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颈内静脉 处理： ✓ 非进行性血胸，小量可自然吸收，积血量较多，
应抽出积血； ✓ 进行性血胸，补液，开胸探查及修补； ✓ 凝固行血胸，出血停止数日内开胸清除积血及血
块。
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颈内静脉
预后：及时发现和处理，预后多良好。如未及时诊 断处理或处理不当，可造成循环、呼吸功能障碍， 感染等，造成严重后果。 预防：正确选择穿刺点，不在同侧反复穿刺。
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股静脉径路出血
2、血管或心脏破裂
处理：心包填塞者立即心包穿刺，腹腔、胸腔、盆 腔出血者，根据出血量、血流动力学状态决定保守 治疗或外科手术。
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股静脉径路出血
2、血管或心脏破裂 预后：主要取决于能否及时发现和处理。及时发现， 及时行心包穿刺术或外科手术，一般可挽救生命。 严重者可很快死亡。 预防：介入诊疗时要轻柔、细心，尤其在盆腔区域、 冠状静脉窦、右心房、右心室等薄壁区域。
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腹膜后血肿
临床表现： 早期症状隐蔽，缺乏特异性的症状和体征，多数是 血压明显下降才开始考虑该并发症。 表现有腹痛、出汗、低血压、心动过缓、腹部膨隆、 部分患者可触及腹股沟血肿或腹部直肠周围包块， 多数有腹肌紧张。
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股动脉径路出血、血肿
原因
穿刺不当：反复穿刺或进入小血管分支
穿刺部位过高：穿入点在腹股沟韧带以上
穿透动脉后壁
拔鞘后，压迫止血不当或时间过短
肝素用量过大
术后过早下床活动
高龄、糖尿病、高血压、动脉硬化的患者发生率 较高
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出血的定义
➢ 出血是介入术后患者治疗中最常见的并发症，根据不同定义， 严重出血发生率可以低于2%或高于8%。
➢ 在OASIS-2、PRISM和PURSUIT等随机试验中出血发生率大 于2%。以输血作为大出血的CRUSADE注册研究竟然有15% 的患者接受了输血。GRACE注册研究中，ST段抬高的心肌梗 死（STEMI）患者中大出血的发生率为3.9%，非ST段抬高的 ACS为4.7%。
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GRACE出血评分
➢ GRACE出血评分包括6个参数： ➢ 年龄、 ➢ 女性、 ➢ 肾功能不全病史、 ➢ 出血史、 ➢ GP IIb/IIIa受体拮抗剂、 ➢ 介入治疗。
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3、颈内静脉
原因：穿刺时穿破锁骨下动脉、主动脉或颈总动脉， 多因术者对解剖不熟悉或操作不正确，多数仅引起 颈部血肿，少数可导致血胸或血气胸。
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颈内静脉
危害：局部血肿一般危害不大。血胸或血气胸可引 起血容量丢失、肺萎陷、纵膈偏移，影响循环及呼 吸功能。 识别：根据出血量、出血速度、病人体质不同而不 同。小量血胸可无症状。中量及大量血胸可引起低 血容量休克症状、胸腔积液征象。
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CRUSADE出血评分系统
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CRUSADE出血评分系统
➢极低危（计分≤ 20） ➢低危（计分 21-30） ➢中危（计分31-40） ➢高危（计分41-50）
➢极高危（计分>50
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出血风险的评估
➢ 此外，抗栓药物超量，尤其是女性、老年人和肾功能不全的患者， 使出血危险明显增加，肾功能不全可能最
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股动脉径路出血、血肿 处理： 小血肿一般不需特殊处理，可自行吸收 较大血肿，可注入透明质酸酶1500~3000U 33%的硫酸镁覆盖 引起压迫症状的外科手术清除血肿、彻底止血 血压高--控制血压 咳嗽--镇咳 肝素用量大—鱼精蛋白
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锁骨下静脉：误穿锁骨下动脉
识别：穿刺针喷出动脉血或注射器回抽处鲜红色动 脉血及置入钢丝后局部小血肿均提示已误穿锁骨下 动脉。透视下如钢丝不能经右心房进入下腔静脉， 而是到达主动脉根部或左心室则证实误穿锁骨下动 脉。
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桡动脉径路出血
识别：一般术后早期发生，迅速发生血肿。局部皮 肤肿胀，皮肤颜色加深、患肢疼痛。发生缓慢者可 无自觉症状或症状轻微。
➢ 根据严重程度，出血可以分为严重出血、致命性出血、大出血
和轻微出血等，但是因不同定义，其发生率不同。严重出血通
常定义为：重要脏器的出血，如颅内出血；出血导致血流动力
学异常或血红蛋白明显下降超过5 g/dL。除外上述标准可定义
为轻微出血。
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出血的风险
➢ GRACE登记研究显示，出血提示患者预后不良，住院 死亡率增加，并且与出血严重程度相关。
➢ 有胃肠道出血病史的患者口服抗血小板治疗，预防性应用质子泵 抑制剂。
➢ 选择更加安全的药物及适宜的剂量，尽量减少用药时间和联合用 药。
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介入术后出血包括与手术操作有关的出血和与手术 操作无关的出血。
与手术操作有关的出血： 静脉出血:股静脉、锁骨下静脉、颈内静脉 动脉出血：桡动脉、股动脉、肱动脉、冠状动脉、
➢ 口服抗血小板药物，包括阿司匹林和氯吡格雷无需根据肾功能调 整剂量，但是静脉GP IIb/IIIa受体拮抗剂需根据肌酐清除率调整 剂量。
➢ 肾功能不全患者易出血的原因是凝血功能紊乱，对低分子肝素等 抗凝药物排泄减少，且介入治疗后更容易发生造影剂肾病或原有 肾功能衰竭加重等情况。
➢ 出血高危患者在决定治疗策略及抗血小板时应该格外谨慎。
误穿锁骨下动脉
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股静脉径路出血
1、局部出血或血肿
原因：与抗栓强度过大，手术操作过程（穿刺方法 与方向，穿透股静脉后壁、导管或鞘插入时损伤静 脉、反复穿刺），局部压迫止血不当，临床危险因 素（年龄、性别、肥胖、高血压、不能配合伸腿卧 床休息）等有关。
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