病例报告刘丽君河北大学附属医院-精品文档
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病例报告
河北大学附属医院呼吸科
刘丽君
病情简介
患者XXX，男性，650天。
肺功能比较
日期
FEV1
FEV1/VC
2019-5-5
0.90L
1.05L
2019-5-31
30%
40%
CT复查结果
2019.5.10
2019.5.31
提示
临床上患者有咳嗽、咳痰伴发热时， 我们首先会考虑肺部感染的存在，呼吸 科医师最擅长的治疗手段就是抗感染， 调整各种抗感染药物，甚至用到价格昂 贵的抗真菌药物，有时还诊断性抗结核 治疗。
列腺超声：未见异常
辅助检查
☞抗核抗体谱：
抗核抗体 (+) 胞浆颗粒型 1:3200 抗双链DNA抗体(-)； 抗RO-52抗体：弱阳性.
诊断
补充诊断
结缔组织疾病
治疗效果
征得家属及患者同意后给予甲泼尼龙 40mg 1次/日2天体温降至正常，应用3天后患 者开始下床活动，因经济原因应用甲强龙第6 天患者自动出院，出院后口服甲泼尼龙40mg， 日一次。出院后半个月复诊，患者一般情况较 入院时更好，活动后气短明显减轻，平地活动 达200米，无气短症状，肺部听诊无哮鸣音， 自称为近3年最好的状态。我们继续随访此患 者。
病情简介
现病史：患者于入院前20天因受凉后出现咳嗽 、咳痰症状较前加重，气短加重，不能下地活 动，并间断出现体温升高，最高达39℃，发热 无规律性，发热时无寒颤、胸痛、腹痛及腹泻 。2019年4月23日于徐水县人民医院就诊查胸 部CT示：右下肺空洞，右侧包裹胸腔积液。于 当地积极抗感染及对症治疗，患者病情无好转 ，为进一步诊治来我院，门诊以“COPD”收入 我科。 患者自发病以来，精神、饮食尚可，睡眠 欠佳，大小便未见异常，体重无明显变化。
病情简介
既往史：高血压病史20余年； 鼻炎病史10余年。
病情简介
现病史：40年前患者“感冒”后出现咳嗽、咳痰、 间断伴有喘息，经对症治疗后好转，此后上述症状 常于感冒后和或寒冷季节发作，且逐渐加重，一直 未系统治疗。近3年出现活动后气短，休息后症状 减轻，日常活动受限，平地运动大约50米即出现气 短症状。 2019年和2019年当地胸部CT均提示右下 肺空洞样病变（薄壁空洞）。
辅助检查
☞血常规：WBC
8.75×109/L;RBC 3.78×109/L; HGB110g/L;PLT 396.7×109/L; N% 78.8%;L% 12%;M% 6.45%； 12.7/μL;红细胞计数
☞尿常规：白细胞计数
14/μL 红细胞(高倍视野)2.52/HP; 上皮细胞计数 2.1/μL; 隐血2+；
☞乙肝定量：HsAg(-); HsAb
3.31mIU/ml
HeAg(-); HeAb3.98PEIU/ml HcAb2.03PEIU/ml.
辅助检查
☞
痰标本：2次类酵母样孢子及假菌丝（-）; 3次抗酸杆菌（-）； 2次痰培养提示正常菌群生长
☞胸
水：抗酸杆菌（-）；CEA2.32ng/ml； LDH 289.30IU/L；TP36.81g/L 白蛋白21.65g/L；球蛋白15.16g/L ADA 12.00U/L； 李氏反应(+); PH值 7.1； 细胞总数 845×106/L； 有核细胞数190×106/L； 中性分叶核粒细胞82%；淋巴细胞 18%；
提示
近年发现，结缔组织疾病发病率在增 高，而且往往因“发热”收入呼吸科病 房，我们此例患者就是在慢性呼吸道疾 患基础上合并存在结缔组织疾病。提醒 临床医师在诊治发热时间较长患者，尤 其抗感染治疗无效时需警惕结缔组织疾 病的存在。
由于积极抗感染后患者体温不见好转，我们再 次调整诊断思路
诊断
肺癌？ 结缔组织疾病？ 甲状腺疾病？
辅助检查
☞ 支气管镜刷片： ☞ 支气管镜吸痰
未见异常
痰培养：正常菌群生长 患者及家属拒绝
☞ 经皮肺穿刺检查：
辅助检查
☞ 甲状腺功能五项： 正常 ☞ 甲状腺超声：未见异常 ☞ 尿常规： 未见异常 ☞ 肝、胆、胰、脾、双肾、输尿管、膀胱及前
体格检查
T36.0℃ P102次/分 R22次/分 BP160/100mmHg 神志语利，卧位，呼吸较急促，口唇紫绀；
桶状胸，双肺呼吸音低，右下肺明显，双肺散
在哮鸣音，右下肺少许湿罗音；心率102次/分 ，律齐，心音有力，各瓣膜听诊区未闻及杂音； 腹平软，肝脾不大，双下肢指凹性水肿，神经系 统查体无阳性体征。
CT复查结果（抽胸水后）
2019.5.10
综上诊断
1.支气管哮喘急性发作期 Ⅱ型呼吸衰竭 2.慢性肺脓肿 类肺炎性胸腔积液
鉴别诊断
1.肺结核
2.肺癌
3.肺部真菌感染
治疗
吸氧 无创呼吸机辅助通气
抗感染及对症治疗
治疗
患者虽诊断支气管哮喘，自入院第二天后肺部 一直未闻及哮鸣音，故未应用全身激素治疗。 患者院外头孢他啶联合甲硝唑 头孢哌酮舒巴坦联合奥硝唑 美罗培南联合氟康唑 7天体温仍高 7天 5天体温仍高
辅助检查
☞ ☞
CEA NSE 5ng/ml 正常 正常
☞ 角质蛋白CYFRA21-1 ☞ 真菌葡聚糖检测
正常
辅助检查
☞心脏彩超：右室内径：2.0cm；
右室流出道：2.8cm；
EDD：5.2cm；
EF：57%；
肺动脉压：28mmHg
CT结果
2019.5.16
CT结果
2019.9.5
CT结果
2019.4.23
☞肝肾功能：未见异常。 ☞ESR:120mm/h.
辅助检查
☞血气分析：PH
7.45；PCO2 52mmHg;PO2 58mmHg；
HCO3-(AB)36.1mmol/L;TCO237.7mmol/L;
HCO3-(SB)33.1mmol/L；SEB12.1mmol/L;
BE 10.6mmol/L; SaO2 93%.
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Fourth level Fifth level
病例报告
河北大学附属医院呼吸科
刘丽君
病情简介
患者XXX，男性，650天。
肺功能比较
日期
FEV1
FEV1/VC
2019-5-5
0.90L
1.05L
2019-5-31
30%
40%
CT复查结果
2019.5.10
2019.5.31
提示
临床上患者有咳嗽、咳痰伴发热时， 我们首先会考虑肺部感染的存在，呼吸 科医师最擅长的治疗手段就是抗感染， 调整各种抗感染药物，甚至用到价格昂 贵的抗真菌药物，有时还诊断性抗结核 治疗。
列腺超声：未见异常
辅助检查
☞抗核抗体谱：
抗核抗体 (+) 胞浆颗粒型 1:3200 抗双链DNA抗体(-)； 抗RO-52抗体：弱阳性.
诊断
补充诊断
结缔组织疾病
治疗效果
征得家属及患者同意后给予甲泼尼龙 40mg 1次/日2天体温降至正常，应用3天后患 者开始下床活动，因经济原因应用甲强龙第6 天患者自动出院，出院后口服甲泼尼龙40mg， 日一次。出院后半个月复诊，患者一般情况较 入院时更好，活动后气短明显减轻，平地活动 达200米，无气短症状，肺部听诊无哮鸣音， 自称为近3年最好的状态。我们继续随访此患 者。
病情简介
现病史：患者于入院前20天因受凉后出现咳嗽 、咳痰症状较前加重，气短加重，不能下地活 动，并间断出现体温升高，最高达39℃，发热 无规律性，发热时无寒颤、胸痛、腹痛及腹泻 。2019年4月23日于徐水县人民医院就诊查胸 部CT示：右下肺空洞，右侧包裹胸腔积液。于 当地积极抗感染及对症治疗，患者病情无好转 ，为进一步诊治来我院，门诊以“COPD”收入 我科。 患者自发病以来，精神、饮食尚可，睡眠 欠佳，大小便未见异常，体重无明显变化。
病情简介
既往史：高血压病史20余年； 鼻炎病史10余年。
病情简介
现病史：40年前患者“感冒”后出现咳嗽、咳痰、 间断伴有喘息，经对症治疗后好转，此后上述症状 常于感冒后和或寒冷季节发作，且逐渐加重，一直 未系统治疗。近3年出现活动后气短，休息后症状 减轻，日常活动受限，平地运动大约50米即出现气 短症状。 2019年和2019年当地胸部CT均提示右下 肺空洞样病变（薄壁空洞）。
辅助检查
☞血常规：WBC
8.75×109/L;RBC 3.78×109/L; HGB110g/L;PLT 396.7×109/L; N% 78.8%;L% 12%;M% 6.45%； 12.7/μL;红细胞计数
☞尿常规：白细胞计数
14/μL 红细胞(高倍视野)2.52/HP; 上皮细胞计数 2.1/μL; 隐血2+；
☞乙肝定量：HsAg(-); HsAb
3.31mIU/ml
HeAg(-); HeAb3.98PEIU/ml HcAb2.03PEIU/ml.
辅助检查
☞
痰标本：2次类酵母样孢子及假菌丝（-）; 3次抗酸杆菌（-）； 2次痰培养提示正常菌群生长
☞胸
水：抗酸杆菌（-）；CEA2.32ng/ml； LDH 289.30IU/L；TP36.81g/L 白蛋白21.65g/L；球蛋白15.16g/L ADA 12.00U/L； 李氏反应(+); PH值 7.1； 细胞总数 845×106/L； 有核细胞数190×106/L； 中性分叶核粒细胞82%；淋巴细胞 18%；
提示
近年发现，结缔组织疾病发病率在增 高，而且往往因“发热”收入呼吸科病 房，我们此例患者就是在慢性呼吸道疾 患基础上合并存在结缔组织疾病。提醒 临床医师在诊治发热时间较长患者，尤 其抗感染治疗无效时需警惕结缔组织疾 病的存在。
由于积极抗感染后患者体温不见好转，我们再 次调整诊断思路
诊断
肺癌？ 结缔组织疾病？ 甲状腺疾病？
辅助检查
☞ 支气管镜刷片： ☞ 支气管镜吸痰
未见异常
痰培养：正常菌群生长 患者及家属拒绝
☞ 经皮肺穿刺检查：
辅助检查
☞ 甲状腺功能五项： 正常 ☞ 甲状腺超声：未见异常 ☞ 尿常规： 未见异常 ☞ 肝、胆、胰、脾、双肾、输尿管、膀胱及前
体格检查
T36.0℃ P102次/分 R22次/分 BP160/100mmHg 神志语利，卧位，呼吸较急促，口唇紫绀；
桶状胸，双肺呼吸音低，右下肺明显，双肺散
在哮鸣音，右下肺少许湿罗音；心率102次/分 ，律齐，心音有力，各瓣膜听诊区未闻及杂音； 腹平软，肝脾不大，双下肢指凹性水肿，神经系 统查体无阳性体征。
CT复查结果（抽胸水后）
2019.5.10
综上诊断
1.支气管哮喘急性发作期 Ⅱ型呼吸衰竭 2.慢性肺脓肿 类肺炎性胸腔积液
鉴别诊断
1.肺结核
2.肺癌
3.肺部真菌感染
治疗
吸氧 无创呼吸机辅助通气
抗感染及对症治疗
治疗
患者虽诊断支气管哮喘，自入院第二天后肺部 一直未闻及哮鸣音，故未应用全身激素治疗。 患者院外头孢他啶联合甲硝唑 头孢哌酮舒巴坦联合奥硝唑 美罗培南联合氟康唑 7天体温仍高 7天 5天体温仍高
辅助检查
☞ ☞
CEA NSE 5ng/ml 正常 正常
☞ 角质蛋白CYFRA21-1 ☞ 真菌葡聚糖检测
正常
辅助检查
☞心脏彩超：右室内径：2.0cm；
右室流出道：2.8cm；
EDD：5.2cm；
EF：57%；
肺动脉压：28mmHg
CT结果
2019.5.16
CT结果
2019.9.5
CT结果
2019.4.23
☞肝肾功能：未见异常。 ☞ESR:120mm/h.
辅助检查
☞血气分析：PH
7.45；PCO2 52mmHg;PO2 58mmHg；
HCO3-(AB)36.1mmol/L;TCO237.7mmol/L;
HCO3-(SB)33.1mmol/L；SEB12.1mmol/L;
BE 10.6mmol/L; SaO2 93%.