少见类型寰椎骨折的多排螺旋CT诊断

少见类型寰椎骨折的多排螺旋CT诊断
龚瑞;尹姬;陈兵;王晓东;陈志强;金国宏
【摘要】目的评价多排螺旋CT(MDCT)对少见类型寰椎骨折分型诊断的价值.方法回顾性分析15例少见类型寰椎骨折患者的临床及MDCT检查资料,总结其临床特点及MDCT影像学表现.结果 15例中,寰椎前弓骺离骨折4例,寰枕融合畸形并寰椎骨折6例,寰椎前结节骨折2例,寰椎前弓水平状骨折2例,寰椎前后弓不连并前弓骨折1例.15例中合并枕骨髁骨折Ⅲ型1例,齿状突骨折Ⅱ型2例,齿状突骨折Ⅲ型2例,枢椎多发骨折1例,下颈椎骨折3例,颌面部骨折1例.伴有寰枢椎脱位3例,颈2～3椎体融合畸形1例.结论应用MDCT对少见类型寰椎骨折进行检查并结合多种方法后重组,可以明确少见寰椎骨折类型及合并症的发生情况,为临床提供更多的影像信息,MDCT可做为少见类型寰椎骨折影像学评价的最优检查方法.
【期刊名称】《宁夏医科大学学报》
【年(卷),期】2014(036)011
【总页数】5页(P1212-1215,封4)
【关键词】体层摄影术;X线计算机;寰椎骨折;寰椎前弓;寰枕融合
【作者】龚瑞;尹姬;陈兵;王晓东;陈志强;金国宏
【作者单位】宁夏医科大学总医院放射科,银川750004;宁夏医科大学总医院放射科,银川750004;宁夏医科大学总医院放射科,银川750004;宁夏医科大学总医院放射科,银川750004;宁夏医科大学总医院放射科,银川750004;宁夏医科大学总医院放射科,银川750004
【正文语种】中文
【中图分类】R445.2
寰椎骨折可占颅颈交界区损伤的25%，颈椎损伤的3%～13%，目前寰椎骨折没
有一个统一公认的分类系统[1-2]。

常见的骨折类型包括寰椎前弓骨折，后弓骨折，爆裂骨折及侧块骨折等。

少见的儿童寰椎前弓骺离骨折，寰枕融合畸形并寰椎骨折及寰椎前结节骨折等类型易漏诊或误诊，如何选择合适的检查方法对少见类型寰椎骨折做到早期正确诊断分型，及时进行治疗及治疗前后疗效评价，都具有重要临床意义。

我院自2002年12月至2014年03月使用多排螺旋CT(MDCT)检查，明
确少见类型寰椎骨折共15例，本文拟通过对少见类型寰椎骨折MDCT图像的后
重组方法，CT征象及诊断要点进行回顾性分析，以评价MDCT在少见类型寰椎骨折诊断中的临床应用价值。

1 资料与方法
1.1 临床资料搜集整理2002年12月-2014年03月在宁夏医科大学总医院行MDCT检查的少见类型寰椎骨折患者共15例，男13例，女2例，其中儿童4例，年龄4～7岁，中位年龄6岁；成人11例，年龄21～57岁，中位年龄38岁。

均有外伤病史，其中交通事故伤11例，坠落伤2例，其他致伤2例。

主要临床表现：颈痛并活动受限8例，颈痛并斜颈畸形7例，有2例伴有脊髓神经损伤症状，1
例合并颌面部外伤。

1.2 MDCT扫描方法扫描机器采用GE Lightspeed 8或16排螺旋CT 机。

扫描参数：电压为120 kV，电流100～200 mA(儿童)、200～250 mA(成人)，常规扫
描重建层厚1.25mm或0.625mm，层距0.625mm。

扫描范围，全颈椎扫描11例，范围从颞骨的岩部至胸1椎体水平；上颈椎扫描2例，范围自颞骨的岩部至
第4颈椎水平；扫描范围颌面部至胸1椎体水平2例。

用标准算法重建薄层图象，采用骨窗及软组织窗显示。

1.3 图像后重组方法及后重组图像的诊断评价图像工作站采用GE AW 4.3或4.4
版本 Workstation，将横断面薄层图像在工作站分别进行多平面重组(MPR) 、容
积再现(VR)及CT仿真内窥镜(CTVE)3种方法后重组。

MPR采用标准横断面、冠状面及矢状面进行重组，同时进行左右对比观察。

采用
工作站的二维测量软件进行测量，其内容包括：寰椎前弓骺离骨折进行骨骺分离间距的测量，以大于2mm为诊断标准；寰枕融合畸形并寰椎骨折进行寰齿前间距的测量，大于3mm诊断寰枢椎后脱位。

VR及CTVE重组图像观察寰枢椎的三维立
体形态，寰枕﹑寰枢关节是否对称，是否伴有颈椎复合伤或颌面部外伤。

1.4 骨折分型少见类型寰椎骨折包括：寰椎前弓骺离骨折，寰枕融合畸形并寰椎
骨折，寰椎前结节骨折，寰椎前弓水平状骨折及寰椎前后弓不连并骨折。

合并齿状突骨折采用Anderson及D｀Alonzo分型[3]，枕骨髁骨折采用Anderson和Montesano分型 [4]。

由放射科2位骨关节组高年资诊断医生共同分析评价CT
横断面薄层图象及3种重组方法的图象，一致时作为诊断结果，不一致时经讨论、协商达成共识。

2 结果
2.1 寰椎前弓骺离骨折共4例，CT表现为前弓右侧骺线增宽并上下移位1例；前弓左侧骺线增宽前后移位2例(图1，见封4)；前弓左侧骺线增宽并前弓骨骺撕脱
骨折1例。

2.2 寰枕融合畸形并寰椎骨折共6例，CT表现寰枕间隙消失，寰椎前弓，后弓，侧块全部与枕骨融合4例，部分融合2例。

伴右侧前后弓及侧块骨折，并寰枢椎
后脱位1例；前弓双侧骨折，并寰枢椎后脱位，颈2～3椎体及棘突融合畸形1例；侧块骨折3例，其中左侧2例，右侧1例，同时并颈5椎体骨折并颈5～6右侧
上下突关节骨折并绞索(图2，见封4)；前弓多处骨折，并寰枢椎前脱位及颌面部
多发骨折1例。

2.3 寰椎前结节骨折共2例，CT表现为寰椎前结节撕脱游离，2例均合并齿状突
Ⅱ型骨折(图3，见封4)，其中1例同时合并寰椎前弓及双侧后弓骨折，颈5及颈
7棘突骨折。

2.4 寰椎前弓水平状骨折共2例，CT表现寰椎前弓可见水平状骨折线(图4，见封4)，2例均合并齿状突骨折Ⅲ型。

2.5 寰椎前后弓不连并前弓骨折共1例，CT表现为寰椎前后弓不连，并前弓正中明显分离移位并上下移位，合并枕骨髁右侧骨折Ⅲ型，枢椎右侧寰枢椎关节面骨折，枢椎右侧横突骨折及下颈椎骨折。

3 讨论
3.1 MDCT对少见类型寰椎骨折的诊断价值由于寰枢椎较为特殊的解剖结构，即
使高质量的正侧位数字X线成像(DR)检查难以对寰椎骨折做出正确的分型，对于
少见类型寰椎前弓骺离骨折及寰枕融合畸形并寰椎骨折极易漏诊。

MDCT检查是
利用其扫描速度快，空间Z轴分辨率高，其薄层图象可在工作站进行多种方法重组，首诊就明确少见类型寰椎骨折的诊断。

对疑似少见类型寰椎骨折的患者进行检查时，应常规进行全颈椎扫描，以减少对合并下颈椎骨折的漏诊；如果合并颌面部外伤时扫描范围应该包括颌面部及全颈椎；对行内固定或Halo氏外固定架治疗后复查病例，扫描时可适当加大扫描条件，以减少金属物对横断面薄层图象及重建图像的影响；对儿童患者进行检查时，尽量在患儿平静或制动情况下扫描，以避免多序列重复扫描，同时对扫描范围及扫描视野(FOV)进行准确调整，可以明显减少不必要的辐射剂量。

首先应该观察CT横断面薄层图象，明确寰椎骨折发生的部位。

在进行图像后重组时MPR重组技术最常用，与CT横断面薄层图象相比，可从任意冠状、失状及曲
面等多断面进行观察，本组病例均采用标准横断面、冠状面及矢状面进行重组，有助于左右对照观察。

对寰椎前弓骺离骨折骨骺分离间距及寰枕融合畸形并寰椎骨折寰齿前间距的测量在标准横断面或矢状面上进行，以提高测量的准确性。

VR可重组出细腻的三维立体图像，可作任意方位及角度的旋转，进行多方位多角度观察来显示病变，是几种重建方法中最直观、立体的一种。

CTVE重组通过其导航技术可以从椎管腔内腔外近距离观察寰枢椎的三维立体解剖形态，利用这一优势可以在椎管腔内近距离的观察寰椎骨折的情况。

图像后重组是诊断少见类型寰椎骨折的关键，重组图像时做到有的放矢，利用各种后重组方法的优点，相互结合补充。

所以在诊断少见类型寰椎骨折时应充分利用MDCT的优势，对寰椎骨折发生的位置，骨折
类型及与周围邻近重要解剖结构的空间立体关系进行影像学评价，其诊断价值在于明确少见寰椎骨折的类型，并了解伴有先天异常及并发症的发生情况，以及潜在并发症的早期诊断[5-7]。

3.2 少见类型寰椎骨折的MDCT影像特征
3.2.1 寰椎前弓骺离骨折指发生在儿童期前弓骨骺未闭合前发生的骨骺分离骨折[8-9]。

是8岁之前儿童外伤后上颈椎骨折最常见的类型[10] 。

寰椎前弓骺离骨折
病理基础为前弓的骨骺分离骨折，影像学表现为骺线增宽，骨骺的分离移位或上下移位，骨折区软组织肿胀或前纵韧带下积血[11-12]。

DR平片检查极易漏诊此类
骨折，MRI检查可显示骺离骨折区软组织肿胀或前纵韧带下积血这一间接征象，
有助于诊断及鉴别诊断。

诊断时应结合患儿的年龄，首先鉴别先天性不连或发育异常[5]。

利用VR重组的优势对骺离骨折前后或上下移位征象进行判断，左右对照
观察有重要诊断价值，并进行骺离骨折分离移位的测量，以大于2mm为诊断标准。

Reilly报道了1例寰椎前弓骺离骨折治疗后行MDCT复查，显示骺离骨折已融合[13]。

本组1例进行治疗后复查，CT表现为骺离骨折区骨痂形成，无骨骺分离移
位征象(图1)。

目前认为MDCT可作为儿童寰椎前弓骺离骨折检查及诊断的首选方
法[10-13]。

3.2.2 寰枕融合畸形合并寰椎骨折寰枕融合畸形又称寰椎枕骨化，为寰椎前弓，后弓，侧块全部或部分与枕骨先天性融合所引起的畸形，易合并颅底凹陷，寰枢椎后脱位，颈2～3融合畸形等其他畸形。

由于寰椎与枕骨的融合引起寰椎侧块的下关节面上移，引起齿状突位置上移，颅颈交界区韧带负荷加重发生疲劳, 导致韧带拉伸形变无法维持关节正常对位关系易发生寰枢椎后脱位，引起颅颈交界区不稳定，所以寰枕融合畸形患者在外伤后常严重并发症及颅颈交界区的损伤，以寰椎骨折发病率最高[14]。

大部分患者在进行其他检查或发生并发症时意外发现寰枕融合畸形[6,15]。

本组6例患者均在外伤后进行颈椎MDCT检查时意外发现寰枕融合畸形，同时合并有寰椎骨折。

对于寰枕融合畸形并寰椎骨折的MDCT诊断，首先应该明
确是否为寰枕融合畸形，并观察寰椎前弓，后弓，侧块是全部还是部分与枕骨融合。

由于无法区分融合的寰椎前后弓及侧块，对合并的寰椎骨折进行分型时会更复杂，本组病例对于此类型骨折建议依据寰椎解剖结构进行详细描述，结合后重组图像可为临床提供更准确、客观的影像依据[7]。

进行测量观察极为重要，采用MPR重组调整到标准横断面或矢状面位上进行，常规测量寰齿前间距，以大于3mm为诊断标准，判断有无寰枢椎后脱位，颅颈交界区有无狭窄，对潜在并发症的进行早期诊断，为临床早期干预治疗提供影像学评价依据。

3.2.3 寰椎前结节骨折也称前结节撕脱骨折，其损伤机制由于寰椎前弓在过伸位损伤时颈长肌在寰椎前结节下部的上斜肌部分受到牵拉引起，常伴有颈长肌上斜肌部分和前纵韧带的撕脱，寰齿前间距表现正常，可伴颈前软组织肿胀，通常不伴有神经损伤并且愈合良好[16]。

严重的过伸位损伤常合并有齿状突骨折，本组2例均合并齿状突骨折Ⅱ型。

对于寰椎前结节骨折的MDCT诊断，需要与寰椎前弓正常解
剖变异前弓副骨相鉴别，前弓副骨的形状多呈三角形，撕脱的前结节形态常不规则，诊断时可结合过伸位外伤病史及合并的寰椎或枢椎其他类型骨折[17]。

3.2.4 寰椎前弓水平状骨折寰椎前弓水平状骨折与寰椎前结节骨折损伤机制类似，常由过伸位损伤引起，易合并寰椎或枢椎其他类型骨折[18-20]。

本组2例均合并齿状突骨折Ⅲ型。

诊断时需要与单发或多发前弓骨折进行鉴别，前弓骨折的骨折线多呈偏侧性纵行贯通前弓，而寰椎前弓水平状骨折的骨折线呈水平状。

3.2.5 寰椎前后弓不连并前弓骨折指寰椎前后弓先天性不连，发生外伤时引起不连的前弓或后弓明显分离或移位[21]。

对寰椎前后弓不连并骨折的MDCT诊断，首先应明确属于寰椎先天性发育畸形，利用各种后重组方法显示不连前弓或后弓断端明显水平状分离移位或上下移位这一主要征象。

治疗后复查分离移位或上下移位的寰椎前弓或后弓会不同程度复位，而前弓或后弓的不连征象仍存在，此征象有助于治疗疗效的评价。

各种少见类型寰椎骨折有其不同的影像特征，合理的MDCT 扫描方案并结合多种方法后重组, 能够为少见类型寰椎骨折的诊断提供影像学信息，并为治疗方法的选择提供依据。

【相关文献】
[1] Kakarla UK, Chang SW, Theodore N,et al.Atlas fractures[J].Neurosurgery,2010,66(3):60-67.
[2] Ryken TC, Aarabi B, Dhall SS, et al. Management of isolated fractures of the atlas in adults[J].Neurosurgery,2013,72 (2):127-131.
[3] Anderson LD,D｀Alonzo RT.Fractures of odontoid process of the axis[J].J Bone Joint Surg,1974,56(8):1663-1674.
[4] Anderson PA, Montesano PX.Morphology and treatment of occipital condyle fractures[J].Spine,1988,13(7):731-736.
[5] Turk G, Kabakus IM, Akpinar E. Fracture of the atlas through a synchondrosis of anterior arch[J]. Case Rep Radiol,2013，14:934135.
[6] Wang S, Wang C, Leng H,et al.Cable-strengthened C2 pedicle screw fixation in the
treatment of congenital C2-3 fusion, atlas occipitalization, and atlantoaxial
dislocation[J].Neurosurgery,2012,71(5):976-984.
[7] Yin YH, Yu XG, Zhou DB,et al.Three-dimensional configuration and morphometric analysis of the lateral atlantoaxial articulation in congenital anomaly with occipitalization of the atlas[J].Spine,2012,37(3):170-173.
[8] Junewick JJ, Chin MS, Meesa IR,et al.Ossification patterns of the atlas vertebra[J]. Am J Roentgenol,2011,197(5):1229-1234.
[9] Karwacki GM, Schneider JF.Normal ossification patterns of atlas and axis: a CT study[J]. Am J Neuroradiol,2012,33(10):1882-1827.
[10] Kreykes NS, Letton RW.Current issues in the diagnosis of pediatric cervical spine injury[J].Semin Pediatr Surg,2010,19(4):257-264.
[11] Kazanci B, Kahveci R, Ekici MA,et al.Isolated fracture of anterior arch of atlas in a child:case report and review of the literature[J].Injury,2013,44(12):1956-1958.
[12] Bayar MA, Erdem Y, Ozturk K,et al.Isolated anterior arch fracture of the atlas: child case report[J].Spine, 2002,27(2):E47-49.
[13] Reilly CW, Leung F.Synchondrosis fracture in a pediatric patient[J].Can J
Surg,2005,48(2):158-159.
[14] Chaudhary N, Wang BH, Gurr KR,et al.A rare case of atlantooccipital dissociation in the context of occipitalization of the atlas, with a 2-year follow-up: case
report[J].Neurosurg Spine,2013,18(2):189-193.
[15] Kahouadji E, Lucas O, Khonsari RH, et al.Occipitalization of the atlas. Radiological diagnosis and clinical significance[J].Rev Stomatol Chir Maxillofac Chir
Orale,2013,114(3):187-191.
[16] Jakim I, Sweet MB, Wisniewski T, et al.Isolated avulsion fracture of the anterior tubercle of the atlas[J] .Arch Orthop Trauma Surg,1989,108(6):377-379.
[17] Yung P, Hyoung BK，Sang WJ, et al.The inferior accessory ossicle of the anterior arch of the atlas misdiagnosed as anterior arch fracture[J].J Korean Soc Spine
Surg,2012,19(1):16-19.
[18] Proubasta IR, Sancho RN, Alonso JR, et al.Horizontal fracture of the anterior arch of the atlas. Report of two cases and review of the literature[J].Spine,1987,12(6):615-618. [19] Vilela MD, Bransford RJ, Bellabarba C, et al.Horizontal C-1 fractures in association with unstable distraction injuries of the craniocervical junction[J].J Neurosurg
Spine,2011,15(2):182-186.
[20] Sasaka KK, Decker GT, El-Khoury GY.Horizontal fracture of the anterior arch of the atlas associated with a congenital cleft of the anterior arch[J].Emerg
Radiol,2006,12(3):130-132.
[21] Petre BM, Karp JE, Riley LH .Athletic cervical spine injury in the setting of fusion failure of the anterior and posterior atlas[J].Orthopedics,2012,35(9):1449-1452.。