特殊病情幼儿协议书

特殊病情幼儿协议书
甲方（监护人）：_______________________
身份证号码：_________________________
乙方（医疗机构）：_______________________
医疗机构登记号：______________________
鉴于甲方之幼儿（以下简称“幼儿”）患有特殊病情，需接受乙方提
供的医疗护理服务，经双方协商一致，特订立本协议书，以资共同遵守。

第一条医疗服务
1.1 乙方应根据幼儿的病情提供相应的医疗服务，包括但不限于诊断、治疗、康复等。

1.2 乙方应保证所提供医疗服务的专业性和安全性，确保幼儿的合法
权益不受侵害。

1.3 甲方应配合乙方的医疗安排，按时带幼儿接受治疗，并如实告知
幼儿的病情及相关信息。

第二条医疗费用
2.1 乙方应向甲方明确告知医疗服务的费用标准及支付方式。

2.2 甲方应按照约定及时支付相关医疗费用，不得无故拖欠。

2.3 对于特殊病情幼儿，乙方应提供必要的经济援助或减免政策，并
在本协议中明确。

第三条隐私保护
3.1 乙方应对幼儿的个人隐私和医疗信息予以严格保密，未经甲方同意，不得向第三方披露。

3.2 甲方有权随时查询幼儿的医疗记录和相关信息，乙方应予以配合。

第四条责任与义务
4.1 乙方在提供医疗服务过程中，应尽到合理的注意义务，避免因疏
忽造成幼儿的损害。

4.2 甲方应确保幼儿在治疗期间的安全，对于因甲方原因造成的损害，乙方不承担责任。

4.3 双方应共同遵守国家有关法律法规，维护幼儿的合法权益。

第五条协议的变更与解除
5.1 本协议一经签订，未经双方协商一致，任何一方不得擅自变更或
解除。

5.2 如遇不可抗力或其他特殊情况，双方可协商变更或解除本协议。

第六条争议解决
6.1 双方在履行本协议过程中发生争议，应首先通过友好协商解决。

6.2 如协商不成，任何一方均可向有管辖权的人民法院提起诉讼。

第七条其他
7.1 本协议未尽事宜，由双方协商补充。

7.2 本协议一式两份，甲乙双方各执一份，具有同等法律效力。

甲方（签字）：_______________________
日期：____年____月____日
乙方（盖章）：_______________________
日期：____年____月____日。