论鼻出血的中医治疗

论鼻出血的中医治疗注：本文第一作者：河南中医学院附属医院耳鼻咽喉科主任、教授常林鼻出血鼻出血，是临床各科多种疾病的常见症状之一。

鼻出血可发生于不同年龄、性别、不同时间和季节。

鼻出血多为耳鼻咽喉科急症。

现代中医称鼻出血为鼻衄，轻者点滴而下，重者鼻衄如洪。

所以中医又有“鼻洪”、“鼻大衄”等病名；若见于感冒后，往往由于发生鼻出血而使病情减轻、趋痊，故又为“红汗”；女性月经期发生有规律的鼻出血，中医称为“经行鼻衄”。

在古代文献中，《内经》最早从自然环境、脏腑功能失调以及经络损伤等方面论及本病，如《灵枢·百病始生》认为：“阳络伤则血外溢，血外溢则衄血。

”隋·巢元方《诸病源候·论虚劳鼻衄候》卷四最早提出鼻衄病名，指出：“衄者，鼻出血也。

”并从伤寒、伏邪、时气、温毒、气虚、小儿热盛等方面对鼻出血的病因病机进行论述。

在病因方面最早系统论述鼻出血的医家及古代医籍当属宋·陈言《三因极一病证方论》，从六淫、情志、饮食、外伤等方面全面阐述了鼻出血的病因：“病者因伤风寒暑湿，流传经络，阴阳相胜。

故血得寒则凝泣，得热则淖溢，各随脏腑经络涌泄于清气道中，衄出一斗一升者，皆外所因。

……病者积怒伤肝，积忧伤肺，烦思伤脾，失志伤肾，暴喜伤心，皆能动血，蓄积不已，停留胸间，随气上溢，入清气道中，发为鼻衄，名五脏衄，皆内所因。

……不内外因证治：病者饮酒过多，及啖炙煿五辛热食，动于血，血随气溢，发为鼻衄，名酒食衄。

或坠车马，打扑伤损，致血淖溢，发为鼻衄，名折伤衄。

”明·张介宾《景岳全书·血证》卷三十从病机及临床辨证方面将鼻出血诠释的简明扼要，执繁就简，指出：“凡治血证须知其要，而血动之由惟火惟气耳。

故察火者，但察其有火无火；察气者，但察其气虚气实。

知此四者而得其所以，则治血之法无余义矣。

”从而提出了鼻出血的辨证大纲及治疗提要。

【中医病因病机】中医认为，引起鼻出血的病因很多，病机复杂多变。

其病因主要是外感六淫、内伤七情，以及饮食劳逸、损伤等，其基本病机可归纳为火热灼络和气不摄血两个方面，所谓“阳络伤则血外溢”。

火分虚实，实火（热）与肺、胃、肝胆、心火壅盛关系密切；虚火主要是肺胃与肝肾阴虚。

气不摄血与脾虚关系密切。

1、肺经热盛：肺主鼻，属金畏火，其性肃降。

外感六淫，肺气壅遏，化热化火，上扰清道，灼伤鼻络，迫血妄行致衄。

如明·陈实功《外科正宗》卷四说：“鼻中出血，乃肺经火旺，迫血妄行，而从鼻窍出也。

”又如《医醇賸义》卷二说：“肺受燥热，发热咳嗽，甚则喘而出血。

”2、胃热炽盛：鼻为阳明经脉所循，胃属阳明经脉，阳明经脉多气多血，故诸经之火，以阳明为最。

外感六淫失治化热，火热炽盛，内传阳明，循经上沸，迫血妄行，发为鼻衄。

如明·龚廷贤《寿世保元》卷四说：“衄血者，鼻中出血也，阳热怫郁，致动胃经，胃火上烈，则血妄行，故衄也。

”3、肝火上逆：肝主疏泄，喜条达，恶抑郁，其经脉循抵鼻窍。

情志不舒，肝气久郁化火或暴怒伤肝，肝火上逆，迫血妄行，发为鼻衄。

如清·高秉均《疡科心得集》卷上说：“有因七情所伤，内动其血，随气上溢而致者。

”4、心火亢盛：外感六淫失治，火热壅盛，内传心营；或情志之火内发，亦致心火亢盛。

心主血，心火亢盛，迫血妄行，发为鼻衄。

如《诸病源候论》卷十说：“心主血，肺主气而开窍于鼻，邪热伤于心，故衄。

”5、肺胃郁热：饮食不节，嗜食醇酒厚味，以致肺胃积热，循经上逆于鼻，灼损脉络，发为鼻衄。

6、阴虚火旺：久病失养，热病伤阴或素体阴亏，劳损过度，以致肺阴不足，或肝肾阴虚，鼻失濡养，阳络受损，发为鼻衄。

如明·张介宾《景岳全书》卷三十说：“衄血虽多由火，而惟阴虚者为尤多，正以劳损伤阴，则水不制火，最能动冲任阴分之血。

”7、脾不统血：脾主运化，为气血生化之源，又司统血。

饮食劳倦所伤，或思虑太过，或久病伤脾，脾气虚弱，统血失司，血溢脉外发为鼻衄。

【西医病因病理】西医认为，鼻出血的原因可以分为两大类，即局部因素与全身性因素。

局部因素包括：①外伤：如鼻骨、鼻中隔或鼻窦骨折、鼻窦气压聚变、鼻-鼻窦手术及经鼻插管、挖鼻或用力擤鼻、剧烈喷嚏、鼻腔异物等均可损伤局部血管或黏膜破裂而致。

鼻-鼻窦外伤、颅底骨折可引起严重鼻出血。

②鼻腔、鼻窦炎症：由于局部感染，可损伤黏膜血管而出血。

③鼻中隔病变：鼻中隔偏曲或嵴突、黏膜糜烂、溃疡或穿孔，均可致鼻出血。

④鼻、鼻窦、鼻咽恶性肿瘤（鼻-鼻窦癌、鼻咽癌）由瘤体溃烂，早期有反复少量出血或血涕；晚期因大血管受破坏可致大出血。

上述部位的血管性良性肿瘤出血一般较剧烈。

全身性因素包括：①凝血障碍：血液病如血友病、白血病、纤维蛋白形成障碍、胶原性疾病、肝肾功能损害、营养不良、中毒等均可影响凝血机制障碍而引起鼻出血。

②血管异常：动脉硬化、风湿热、遗传性毛细血管扩张症等均可使血管脆性增加而出血。

③血流异常：高血压、心力衰竭可因血管回缩力和收缩力减弱，破裂后常不易愈合而致出血或反复出血。

④其它原因：急性发热性传染病如流感、出血热、麻疹、疟疾、鼻白喉、伤寒、传染性肝炎等，若体温过高及血管神经功能障碍、细菌毒素影响，可致毛细血管破裂出血。

另外，内分泌失调如女性青春期或月经期均可因内分泌水平变化而引起出血，绝经期妇女鼻出血还与毛细血管脆性增加有关。

【诊断要点】对鼻出血的诊断要点应当注意了解诱发原因、明确出血部位，查清出血原发疾病，如果是大出血或反复出血者，还应估计出血量，以便制订相应的治疗措施。

1、病史：多有外感热病、鼻外伤及鼻部疾病、肿瘤及全身各系统疾病等病史。

同时注意询问生活及工作环境等因素。

2、临床表现：鼻中出血，单侧多见；轻者仅涕中带血；较重者，渗渗而出或点滴而下；严重者，血涌如泉，鼻口俱出。

甚者出现气随血脱，血流如涌，面色苍白，口渴神疲，冷汗淋漓，血压下降，脉如游丝之危证。

3、局部检查：在前鼻镜、间接鼻咽镜或鼻内窥镜下，寻找出血点或渗血面。

鼻中隔前下方的易出血区和鼻腔后部的鼻-鼻咽静脉丛为鼻衄的好发部位。

同时鼻咽顶部、咽隐窝、鼻窦是肿瘤好发区，亦为鼻出血多发之处。

4、辅助检查：（1）血常规检查，肝、肾功能检查，出凝血试验，必要时凝血酶原检查等。

（2）必要时X线或CT、MRI检查，以了解有无鼻腔、鼻咽部、鼻窦新生物。

【优势分析】鼻出血是一种临床症状而不是一个疾病。

西医对鼻出血的诊疗，强调查明原因，包括各种局部因素与全身性因素，在首先局部止血（常用的局部止血方法有：烧灼止血法、前后鼻孔填塞压迫止血法、气囊压迫止血法、硬化剂局部注射止血法、血管栓塞止血法，以及激光、冷冻、手术结扎血管止血法等）的基础上，给予对因治疗，酌情配合全身性止血用药；同时，针对出血危重症，采取必要的抢救性措施。

西医对鼻出血的诊疗长处，一是采用各种检查方法，以尽可能查明原因，从而对鼻出血的病变性质、规律或特点、预后与转归有一个明确的认识；二是对鼻腔大出血具有迅速止血的方法，其中特别是前鼻孔填塞法、后鼻孔填塞法，以及动脉结扎术；三是对大量鼻出血引起的危重症的抢救方面，如补充血容量、抢救休克，具有确切疗效。

但是，由于鼻出血的病因复杂，在很多情况下一时难以查明原因，很难施展对因治疗之法；有时即使病因已明，甚至也进行了对因治疗，但仍然发生反复出血，或需要反复多次进行局部止血措施，从而引起某些并发症（如填塞法有可能引起鼻窦感染、中耳感染，烧灼止血有可能引起鼻中隔穿孔等）。

由于鼻出血多属急症，对于远离医疗机构的患者来讲，难以实施西医止血措施。

数千年来，中医药对鼻出血在局部止血方法方面积累了大量临床经验与行之有效的“土方法”，广泛地运用于临床，并为广大普通人民群众所熟知，能够应不时之急以自救；在辨证论治方面，也积累了丰富的经验，尤其对于那些原因不明，或反复出血的患者而言，辨证论治更能体现出中医药治疗的优势。

此外，中医药虽可力挽狂澜，救大出血于死生之间，但随着西医的发展，单纯采用中医药抢救出血性休克的方案已经应用得越来越少。

根据上述中、西医各自对鼻出血的诊疗优势，可以认为，对鼻出血应当采用中西医结合诊疗思路与方法，包括：（1）对鼻出血的疾病诊查方法，应当以西医为主，结合中医四诊；（2）对鼻出血的应急处理措施，应亦中、亦西，大力普及中医止血的“土方法”，必要时应用西医的局部止血措施；（3）尽可能采用西医的对因治疗与中医的辨证论治相结合，发挥中、西医各自的长处，以取得更好的疗效。

【辨证论治】一、肺经热盛证主证：鼻中出血，点滴而下，量不多而色鲜红。

鼻腔干燥、灼热感。

鼻塞涕黄，咳嗽痰少，口干咽痛，或伴有恶风发热。

舌质红，苔薄黄或黄燥，脉数或浮数。

病机分析：外感风热，热邪入肺，熏蒸鼻窍，迫血妄行，血溢清道，故见衄血，血色鲜红，点滴而下；邪热上蒸，灼伤肺津，故鼻黏膜干燥、灼热感、口干咽痛。

鼻为肺窍，肺主宣发肃降，外合皮毛，若肺经风热，邪壅鼻窍则鼻塞涕黄；邪热阻肺，宣降失职，在内则咳嗽痰少，在外则恶风发热。

舌质红，苔薄黄或黄燥，脉数或浮数为肺经风热之证。

治法：疏风清热，凉血止血。

方剂：桑菊饮（《温病条辨》）加减。

药物组成：桑叶10g，菊花10g，桔梗9g，连翘12g，杏仁10g，薄荷9g，甘草3g，芦根9g。

加减：临证酌加白茅根、栀子炭、牡丹皮；舌质偏红，苔黄者，酌加黄芩、桑白皮以清泻肺热；口干咽痛者加天花粉、玄参、马勃以养阴利咽；咳嗽痰稠加浙贝母、枇杷叶、瓜蒌仁、冬瓜仁清肺化痰。

二、胃热炽盛证主证：鼻中出血，量多势猛，血色鲜红或深红。

鼻黏膜色深红而干燥。

口干口臭，或见齿衄，渴喜凉饮。

大便秘结，小便短赤，舌质红，苔黄厚干，脉洪数或滑数。

病机分析：诸经之火，以阳明为最。

外感六淫失治，致胃热壅盛，熏蒸鼻窍，迫血妄行，故鼻衄量多势猛；阳明为多气多血之府，胃火炽盛，蒸灼营阴，故血色深红微暗而口干；邪热上盛、迫血灼津，故鼻黏膜深红而干。

全身及舌脉所见，均为胃热壅盛之证。

治法：清胃泻火，凉血止血。

方剂：凉膈散（《太平惠民和剂局方》）。

药物组成：芒硝3g（冲服），大黄6g（后下），栀子10g，连翘10g，黄芩12g，薄荷9g，甘草3g，蜂蜜10g（冲服）。

加减：临床可加入生地黄、牡丹皮、白茅根、藕节炭以凉血止血。

若胃热伤津，鼻齿俱衄，烦渴引饮，可加生石膏、知母清热生津，止渴除烦或用玉女煎加减。

若鼻衄量多，面色潮红，唇红，心神不安，脉洪大，尺脉重按无力，多因胃火上炽，迫血妄行，而兼肾水不足，治宜滋阴清胃，凉血止血：可用玉女煎加味：生地黄30g，石膏30g，知母10g，麦冬12g，牛膝15g，仙鹤草30g，龙骨30g。

三、肝火上逆证主证：鼻中出血多因郁怒而发，量多，血色深红，鼻粘膜色鲜红或深红。

头痛头晕，耳鸣，急燥易怒，口苦咽干，面红目赤，胸胁胀痛，舌质红，苔黄，脉弦数。

病机分析：气有余便是火。