护理程序运用

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评价
确认健康目标是否实现 必要时制定下一个目标
护理评价的目的及意义： 了解病人病情进展和反应 明确护理措施的效果 总结护理经验
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评价
评价的过程：
观察收集执行护理措施后病人的资料 将病人情况与护理目标进行比较 分析原因 重新收集病人资料以调整护理诊断和护理计划
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• 出现新诊断，增加新内容
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五步关系示意图
评估
诊断 计划
实施
评价
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是我们获取有关健康问题的基础资料， 为提出护理问题提供依据。
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评估
资料的分类：
1、主观资料 是病人对其健康问题的感觉， 这些感觉只有病人本人才能描述与证明。 2、客观资料是检查者通过观察、体格检查 或借助医疗仪器和实验室检查等方法所获得 的资料。
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评估
收集资料的方法： 1、交谈法(问诊) 2、观察法 3、身体评估 4、查阅病历及文献资料
（精神健康增强、婴儿行为调节增强等）
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护理计划
制定解决健康问题的目标、计划和措施 1、制订护理目标：
护理目标是指通过护理干预，护士期望病人达 到的健康状态或在行为上的改变，也是护理效 果的标准。 • 明确护理工作的方向， • 指导护士为达到目标设计护理措施， • 对护理工作进行效果评价。
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护理计 划
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护理计划
制订护理措施的注意事项： 必须能实现护理目标。 针对病人的具体情况，能解决病人实际问题。 有充足的资源。 保证病人的安全。 具有科学性、可行性。 保证健康服务活动的协调。
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实施
实施前准备
– 做什么？ – 谁去做？ – 怎样做？ – 何时做？
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实施
是护士运用操作技术、沟通技巧、观察能力、 合作能力和应变能力去执行护理措施、帮助 病人达成目标的过程。 实施、评价、评估同时进行
触诊：
是身体检查的第二步。 首先检查者需要向病人解释检查的目的、可能 造成的不适，以减轻病人的紧张情绪；其次， 检查者双手保持温暖，防止因手的温度影响病 人的配合。
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体格 检查
叩诊：
根据叩诊的特性可以分辨出检查部位（组织或 器官）的大小、形状、位置和密度，不但可以 协助检查者验证在收集病史、视诊和触诊时碰 到的问题，而且还可以发现更多的特征。
护理程序在临床 护理工作中的应用
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护理程序：
是护士在为服务对象提供护理照顾时所应用 的工作程序，是一种系统的、科学地解决问题 的方法。
它是一个持续的、循环的和动态变化的过程。
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护理程序的步骤： 评估 诊断 计划 实施 评价
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评估
是指有组织地、系统地 收集资料 分析资料 记录资料
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护理诊断
护理诊断的排列顺序
当病人出现多个护理诊断时，要对护理诊 断进行排序，确定解决问题的优先顺序，根据 问题的轻、重、缓、急安排护理工作。
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护理诊断
首优问题：是指威胁病人生命、需要及时行动、 采取护理措施解决的问题。
中优问题：是指虽然不直接威胁病人的生命，但 可能影响病人身心健康的问题。
护理目标的种类:
• 长期目标:(远期目标) 在较长时间内（数周或数月）能够达到的目标。
• 短期目标:(远期目标) 在较短的时间内（1周或1天甚至更短的时间）
能够达到的目标。
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护理计划
制订目标时的注意事项：
（1）目标的主语一定是护理对象。 （2）目标与护理诊断相对应。 （3）目标是可评价的和可测量的。 （4）目标可以通过护理措施达到。 （5）目标具有现实性和可行性。 （6）指导病人参与到护理目标的制定中。 （7）护理目标与医疗措施方向一致。
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护理诊断
护理诊断
是关于个人、家庭、社区对现存的或潜在的 健康问题和需求的一种临床判断。
是护士为达到预期结果选择护理措施的基础， 这些预期结果是成过程 分析资料
找出健康问题 作出护理诊断
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护理诊断 注意点：
紧扣阳性体征、记住相关因素 注意诊断的准确性 分轻重缓急、优先原则
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体格 检查
听诊：
是借助听诊器倾听体内肺脏、心脏、血管、肠道 发出的声音。 在进行听诊之前，检查者也要尽量保持听诊环境 安静，避免干扰。
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体格 检查
一般情况检查:
性别、年龄、 生命体征、发育与体型、营养 状态、意识状态、精神状态、语言与语调、面容 与表情、姿势、体位、步态等
皮肤：
颜色、温度、弹性、皮疹、蜘蛛痣与肝掌、水 肿皮下结节、毛发与指甲、溃疡、脱屑、疤痕
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实施
实施后记录 及时、准确、真实、重点突出 病人有什么问题？护士做了什么？病人的反应？ 有无新情况出现？ PIO记录： P：疼痛：腹部伤口疼：与腹部手术有关 I：给杜冷丁50mg im. / 抬高床头，呈半坐位 O：病人主诉疼痛减轻
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实施
实施后记录 可作为护理质量评价的内容； 有利于其他医护人员了解病人情况； 为以后的护理工作提供资料和经验； 是护士完成护理工作和病人接受护理的证明。
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评估 内容
2、既往史
既往患病史、住院史、手术外伤史、 药物治疗史。
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评估 内容
3、个人史
出生地、居住地和居留时间（疫源地和地方病 流行区）、受教育程度、职业及工作条件；婚姻 史、生育史及月经史（女）等。 儿童：出生史、喂养史、生长发育史、预防接 种史等。
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评估 内容
4、家族史
家人的健康状况，通常询问范围包括三代， 疾病有癌症、糖尿病、高血压、心脏病、肺 结核、脑血栓、肾脏疾病、贫血、关节炎、 精神疾病、癫痫、哮喘、过敏等。
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评估
二、体格检查：
备齐用物 全面体格检查，突出重点 动作轻柔、体现人性化关怀
基本方法： 视诊、触诊、叩诊、听诊等
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体格 检查
视诊：
是最简单也是最易被忽视的检查技巧。 检查者除了用眼睛观察之外，嗅觉、听觉也应 同时使用。对观察的部位要评估大小、形状、 位置、及颜色等。
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体格 检查
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体格 检查
全身检查:
头部：头发与头皮、头颅、颜面及其器官 颈部：颈部外形与分区、姿势与运动、皮肤与包
块、血管、甲状腺、气管。 胸部：胸壁、胸廓、乳房、肺、心脏、血管。 腹部：视诊、触诊、叩诊、听诊 生殖器、肛门与直肠： 脊柱与四肢： 神经系统检查：
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评估
查阅病历及相关资料：
包括查阅病人的医疗病历（门诊或住院的）、 护理病历、实验室和其他检查结果等资料、 进行有关文献资料的检索。
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评估 内容
5、过敏史
有无药物、食物等过敏
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评估 内容
6、生活习惯和自理程度（五方面）
1）饮食习惯 2）烟酒嗜好 3）自理情况与保健意识 4）休息与睡眠 5）排泄
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评估 内容
7、社会状况和心理状态（六社会心理）
1）精神状态 2）对疾病的认识 3）心理状态 4）性格及交往能力 5）家庭关系 6）经济状况
次优问题：是指与此次发病关系不大，不属于此 次疾病的反应问题，这些问题并不重要， 在安排护理工作时可以稍后考虑。
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护理诊断
护理诊断的书写格式有三种：
三部分陈述：PES（问题-原因-症状或体征） 多用于现存的护理诊断
二部分陈述: PE （问题-原因）或者SE（症状-原因） 多用于潜在的护理诊断。
一部分陈述：P 用于健康的护理诊断。
评价
将病人情况与护理目标比较：
1．目标完全实现 病人目前的反应与护理目标、预期效果 相同。
2．目标部分实现 护理措施只解决了病人的一部分问题， 病人健康状况部分好转。
3．目标未实现 所有预期效果均未实现，病人情况恶化。
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修订护理计划：
• 根据目标实现程度修改 • 收集资料是否准确？全面？ • 护理诊断是否正确？ • 是否严格按照诊断依据？/相关因素正确否？ • 目标是否正确？（专业范围/病人能力和条件） • 护理措施设计是否得当？执行是否有效？ • 病人配合否？
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评估
一、问诊
1、现病史 2、既往史 3、个人史 4、过敏史 5、家族史 6、生活习惯和自理程度 7、社会状况和心理状态
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评估 内容
1、现病史：
就医原因（主诉），疾病发生的时间、情景、 主要症状、伴随症状、处理方法、效果如何、 本次就医的经历（治疗用药、检查）、对个人 的影响、有无类似情况发生等。
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护理计划
2、制定护理措施
（1）依赖性护理措施： 护士执行医生、营养师或药剂师等人的医嘱。
• 如给药、输液、输血、膳食等活动。 • 是护士为帮助病人达到预定目标所需采取的具体方法。
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护理计划
2、制定护理措施
（2）协作性护理措施： 护士与其他医务人员相互合作完成的护理活动。
（3）独立性护理措施： 护士运用自己的护理知识和能力，自行或授权其 他护理人员进行的护理活动。