隔离心理调查问卷模板范文

尊敬的受访者：
您好！随着全球疫情的影响，许多人都经历了不同程度的隔离生活。

为了更好地了解隔离期间人们的心理状况和需求，我们特设计此问卷。

本问卷旨在收集您在隔离期间的心理体验和感受，所有信息仅用于学术研究，我们将严格保密。

请您根据自己的实际情况和感受如实填写，您的回答对我们非常重要。

感谢您的支持与配合！
一、基本信息
1. 性别：
- 男
- 女
- 其他
2. 年龄：
- 18岁以下
- 18-25岁
- 26-35岁
- 36-45岁
- 46-55岁
- 55岁以上
3. 职业：
- 学生
- 公司职员
- 自由职业者
- 退休人员
- 其他
4. 隔离原因：
- 疫情防控要求
- 自愿隔离
- 其他
5. 隔离时长（自隔离开始至今）：
- 1-2周
- 3-4周
- 1-2个月
- 3-4个月
- 5个月以上
二、心理状态评估
6. 在隔离期间，您是否出现过以下情况？（可多选） - 情绪低落
- 焦虑不安
- 担心自身或家人健康
- 害怕被隔离
- 难以集中注意力
- 睡眠质量下降
- 食欲不振
- 身体出现不适（如头痛、胸闷等）
7. 您认为隔离期间对您的心理健康影响程度如何？ - 非常严重
- 较为严重
- 一般
- 不太严重
- 没有影响
8. 在隔离期间，您是否尝试过以下方法来调节自己的心理状态？（可多选） - 阅读书籍或文章
- 观看影视作品
- 进行线上社交
- 参与网络课程学习
- 练习冥想或瑜伽
- 与家人朋友视频通话
- 其他
9. 您认为以下哪些因素对您的心理健康影响较大？（可多选）
- 隔离时间长短
- 个人经济状况
- 家庭支持程度
- 社会舆论
- 个人性格特点
- 其他
三、生活适应情况
10. 在隔离期间，您的生活习惯是否发生了变化？（可多选）
- 饮食规律性
- 睡眠质量
- 锻炼频率
- 社交活动
- 工作或学习效率
- 其他
11. 您认为隔离期间对您的生活造成了哪些影响？（可多选） - 生活成本增加
- 工作或学习中断
- 人际关系疏远
- 心理压力增大
- 其他
12. 您认为隔离期间有哪些困难和挑战需要克服？（可多选） - 缺乏社交活动
- 心理压力
- 经济压力
- 生活不便
- 其他
四、建议与期望
13. 您对隔离期间的心理健康支持有哪些需求或建议？
- 提供心理健康咨询服务
- 举办线上心理健康讲座
- 增加线上社交活动
- 提供心理自助手册
- 其他
14. 您对未来隔离政策有何期望？
- 严格防控，保障人民生命安全
- 优化隔离措施，减轻人民生活压力。