中枢神经系统脱髓鞘病

血管
补体激活 复合物 细胞因子 细胞渗出
破损的细胞膜
内皮细胞 T -细胞返回血流
T-细胞扩增 激活 细胞扩增&激活 细胞扩增 细胞毒素 肿瘤坏死因子 脱髓鞘 裸露神经纤维 γ干扰素
巨噬细胞
细胞因子 肿瘤坏死因子 γ干扰素
自身免疫与MS的脱髓鞘过程
病因&发病机制
3. 遗传因素
MS有明显家族倾向 两同胞可同时罹患 约15%的MS患者有一患病亲属 患者一级亲属患病风险较一般人群大12~15倍 MS遗传易感性可能由多数弱作用基因相互作用, 决定MS发病风险
临床表现
3. 常见的症状体征
MS极罕见的症状, 可作为除外标准 失语症 偏盲 锥体外系运动障碍 严重肌萎缩&肌束颤动
临床表现
4. MS发作性症状
Lhermitte征 颈部过度前屈, 异常针刺样疼痛自颈部沿脊柱 放散→大腿&足(颈髓受累征象) 球后视神经炎&横贯性脊髓炎通常可视为MS 发作表现 常见单肢痛性痉挛发作\眼前闪光\强直性发作 \阵发性瘙痒\广泛面肌痉挛\构音障碍&共济失 调等, 但极少以首发症状出现 年轻患者典型三叉神经痛, 双侧应高度怀疑
辅助检查
1. 脑脊液(CSF)检查
(2) IgG鞘内合成检测 ②CSF-IgG寡克隆带(OB) (IgG鞘内合成定性指标) 琼脂糖等电聚焦&免疫印迹(immunoblot)技术 OB阳性率达95%↑。应同时检测CSF和血清。 CSF-OB并非MS特有 Lyme 病\神经梅毒\SSPE\HIV感染&多种结缔组 织病CSF也可检出
脱髓鞘疾病概念
• 是一组脑和脊髓以髓鞘破坏或髓鞘脱失病 变为主要特征的疾病，脱髓鞘是其病理过 程中具有特征性的表现。 • 中枢神经系统脱髓鞘疾病包括遗传性和获 得性。 • 遗传性：异染性脑白质营养不良等 • 获得性：继发于其他疾病的脱髓鞘病和原 发性免疫介导的炎性脱髓鞘病。
脱髓鞘疾病概念
• 原发性免疫介导的炎性脱髓鞘病—这类疾 病的主要病理特点：①神经纤维髓鞘破坏， 呈多发性小的播散性病灶，或由一个或多 个病灶融合而成较大病灶②脱髓鞘病损分 布于中枢神经系统白质，沿小静脉周围炎 性细胞的袖套状浸润③神经细胞、轴突及 支持组织保持相对完整，无华勒变性及继 发传导束变性。
辅助检查
3. MRI检查
T2
DWI
FLAIR
FLAIR
FLAIR
FLAIR
MS患者MRI脑干\脑室旁\丘脑\颞叶\半卵圆中心\皮质下多发病灶
诊断&鉴别诊断
1. 诊断
确诊MS准则 缓解-复发病史 症状体征提示CNS一个以上分离病灶 目前国内尚无MS诊断标准 Poser(1983)MS诊断标准可简化如表10-2:
临床表现
3. 常见的症状体征
(4) 半数患者感觉障碍, 包括深感觉障碍& Romberg征 (5) 半数病例共济失调, Charcot三主征(眼震\意向 震颤\吟诗样语言), 仅见于部分晚期患者 (6) 神经电生理证实, MS可合并周围N损害, 如PN \多发性单N病(P1与CNS-MBP为同一组分) (7) 可出现欣快\兴奋\抑郁\易怒\淡漠\嗜睡\强哭强 笑\反应迟钝\重复语言\猜疑\\迫害妄想等
进展复发型 MS 良性型MS
约占10%, 病程呈现自发缓解
辅助检查
1. 脑脊液(CSF)检查
可为MS临床诊断提供重要证据 为其他方法无法取代 (1) CSF单个核细胞(MNC)轻度增多(pleocytosis) &正常(一般<15×106/L) 约1/3急性起病&恶化病例 可轻~中度增多, 通常不>50×106/L >此值应考虑其他疾病而非MS 约40%MS病例CSF-Pr轻度增高
临床表现
3. 常见的症状体征
(1) 常见不对称痉挛性轻截瘫, 下肢无力&沉重感 (2) 视力障碍自一侧, 再侵犯另侧; 或两眼先后受累 发病较急, 常缓解-复发, 数周后可恢复 , , (3) 眼震多水平或水平+旋转, 复视约占1/3 病变侵犯内侧纵束→核间性眼肌麻痹 脑桥旁正中网状结构(PPRF)→一个半综合征 少见: 中枢性&周围性面瘫\耳聋\耳鸣\眩晕 \构音障碍\吞咽困难
辅助检查
1. 脑脊液(CSF)检查
(2) IgG鞘内合成检测
同时检测CSF & S CSF-OB(+), S-OB(－) 才支持MS诊断
辅助检查
2. 诱发电位
MS脱髓鞘病变使 神经传导速度减慢 潜伏期延长, 波幅降低
视觉诱发电位(VEP) 脑干听觉诱发电位(BAEP) 体感诱发电位(SEP) 50%~90%的MS患者可有一&多项异常
病理
镜下局灶性\散在髓鞘脱失, 伴淋巴细胞等炎细胞 浸润,反应性少突胶质细胞增生, 轴突相对完好
髓鞘脱失
淋巴细胞套
胶质细胞增生
临床表现
临床特点
MS急性\亚急性&慢性 起病 我国急性\亚急性较多 MS临床表现复杂
临床表现
• 1.年龄和性别：起病年龄多在20~40岁，10岁以下 和50岁以上患者少见，男女患病之比1:2。 • 2.起病形式：以亚急性起病多见，急性和隐匿起 病仅见于少数病例。 • 3.临床特征：绝大多数患者在临床上表现为空间 和时间多发性。空间多发性是指病变部位多发， 时间多发性是指缓解-复发的病程。少数病例在整 个病程中呈现单病灶征象。单相病程多见于以脊 髓征象起病的缓慢进展型多发性硬化和临床少见 的病势凶险的急性多发性硬化。
病因&发病机制
2.分子模拟学说
感染病毒可能与CNS髓鞘蛋白或少突胶质细胞 存在共同抗原，即病毒氨基酸序列与MBP等髓组 MBP 分多肽氨基酸 序列相同或极相近 推测病毒感染后T细胞激活→生成抗病毒抗体与 髓鞘多肽片段发生交叉反应→脱髓鞘病变
MS发病机制 MS发病机制
病毒感染因素
巨噬细胞
神经元 T细胞 细胞 T 细胞受体 BBB 抗原提 呈细胞 抗体 鞘髓 MBP B细胞 细胞 神经纤维
辅助检查
3. MRI检查
大小不一类圆形 T1WI低信号\T2WI 高信号 多位于侧脑室体部 \前角&后角周围 \半卵圆中心\胼胝体, 或为融合斑 可有强化
图10-1 MS患者MRI显示脑
室周围白质多发斑块并强化
辅助检查
3. MRI检查
图10-1 MS患者脊髓MRI的T2W像多发斑块\ 增强后强化
辅助检查
1. 脑脊液(CSF)检查
(2) IgG鞘内合成检测 MS的CSF-IgG增高主要为CNS内合成 ①CSF-IgG指数(IgG鞘内合成定量指标) [CSF-IgG/S(血清)-IgG]/[CSF-Alb(白蛋白)/S-Alb] IgG指数>0.7提示鞘内合成, 约>70%MS患者(+) CNS 24小时IgG合成率意义与IgG指数相似
病因&发病机制
4. 环境因素
MS发病率随纬度增高而呈增加趋势 MS在高社会经济地位群体较常见 提示与贫穷无关 发病率: 北欧\北美\澳洲温带约100:10万(1:1000), 亚洲&非洲约5:10万 中国预测为2:10万, 面对较大的人口基数, MS仍是 严峻问题
流行病学
MS流行病学受人种遗传影响 爱斯基摩人\西伯利亚雅库特人\非洲班图人 \吉普赛人不罹患MS MS与6号染色体HLA-DR位点相关 表达最强的是HLA-DR2
表10-1 MS与治疗决策有关的临床病程分型
病程分型 复发-缓解 复发 缓解(R缓解 R)型MS 型 继发进展(SP) 继发进展 型MS 原发进展型 MS 临床表现 临床最常见，约占85%，疾病早期出现多次复发和缓解, 可急性发 病或病情恶化, 之后可以恢复, 两次复发间病情稳定 R-R型患者经过一段时间可转为此型，患病25年后80%的患者转为 此型，病情进行性加重不再缓解，伴或不伴急性复发 约占10%, 起病年龄偏大(40~60岁), 发病后轻偏瘫或轻截瘫在相当 长时间内缓慢进展, 发病后神经功能障碍逐渐进展，出现小脑或脑 干症状，MRI显示造影剂钆增强病灶较继发进展型少，CSF炎性改 变较少 临床罕见，在原发进展型病程基础上同时伴急性复发
病理
脑&脊髓冠状切面: 粉灰色 分散的形态各异脱髓鞘病 灶, 直径1~20mm, 半卵圆中 心&脑室周围, 侧脑室前角 最多见 早期: 缺乏炎性细胞反应, 病灶色淡\边界不清, 称影斑 (shadow plaque) 我国急性病例多见软化坏 死灶, 呈海绵状空洞, 与欧 美典型硬化斑不同
大脑白质\脊髓\脑干 \小脑\视神经&视交叉
诊断&鉴别诊断
1. 诊断
诊断分类
1．临床确诊MS (clinical definite MS, CDMS)
髓鞘组成&生理功能
◙ 髓鞘: 包绕在有髓神经轴索外面的细胞膜，它 是由髓鞘形成细胞的细胞膜组成。 ◙中枢神经髓鞘形成细胞: 少突胶质细胞 ◙周围神经髓鞘形成细胞: 施万细胞 ◙ 保护轴索
髓鞘的生理功能
◙ 传导冲动 ◙ 绝缘作用
脱髓鞘疾病概念
脱髓鞘疾病(demyelinative diseases): 一组脑&脊髓髓鞘破坏或脱髓鞘病变为主要 特征的疾病, 脱髓鞘是特征性病理表现 病理 特点 ①神经纤维髓鞘破坏, 病灶呈多发性播散性 ②分布于CNS白质, 沿小静脉周围炎症细胞浸润 ③神经细胞\轴突&支持组织保持相对完整
神经脱髓鞘示意图
Schildห้องสมุดไป่ตู้r病 坏死性出血性白质脑炎 轴突&髓鞘损害均严重, 仍在本组讨论
神经脱髓鞘示意图
正常的神经 神经细胞
神经纤维 损伤的髓鞘 髓鞘 破坏的神经
中枢神经系统脱髓鞘病分类
原发性 获得性脱 髓鞘病 • 多发性硬化 • 视神经脊髓炎 • 同心圆硬化 • 播散性脑脊髓炎 免疫介导的 炎细胞浸润
MS临床特点
要点提示
MS患者的体征多于症状, 患者主诉一侧下肢 无力\走路不稳&麻木感, 检查时却可能发现 双侧锥束征或 Babinski征 眼球震颤&核间性眼肌麻痹并存指示为脑干 病灶, 是高度提示MS的两个体征
临床表现
2. 复发
感染可引起复发 女性分娩后3个月易复发 体温升高能使稳定的病情暂时恶化 复发次数可多达10余次或更多, 多次复发后无 力\僵硬\感觉障碍\肢体不稳\视觉损害&尿失禁 可愈来愈重
第十一章 中枢神经系统脱髓鞘疾病 Demyelinating Diseases of the Central Nervous System
神经病学(第 5 版)
本章重点
1. 什么是脱髓鞘病 2. 多发性硬化的诊断标准 3. 同心圆硬化的临床及影像特点 4. 播散性脑脊髓炎的临床特点 5. 异染性脑白质营养不良的诊断要点
临床表现
4.临床症状和体征
患者的临床症状和体征多种多样：（1）肢体无力 （2）感觉异常（3）眼部症状（4）共济失调（5） 发作性症状（6）精神症状（7）其他症状 ≥1个肢体无力\麻木\刺痛感 单眼突发视力丧失\视物模糊&复视, 平衡障碍 膀胱功能障碍(尿急或不畅) 急性&逐渐进展痉挛性轻截瘫&感觉缺失 持续数d\数w消失, 缓解期数mon\数y
临床表现
MS特征性症状&体征(8点) ◙ ◙ ◙ ◙ ◙ ◙ ◙ ◙ 不对称性痉挛性轻截瘫 视力下降: 视神经可与脊髓先后或同时受累 眼肌麻痹:特别是核间性眼肌麻痹 眼球震颤 感觉障碍:不对称性或杂乱性 束带感,Lhermitte征,痛性肌痉挛 共济失调 Charcot三联征
临床表现
临床分型: 根据病程分为五型, 与治疗决策有关
继发性
• 缺血性卒中 • CO中毒 • 脑桥髓鞘中央溶解症 • 其他因素(脑外伤\肿瘤等) • 异染性脑白质营养不良 • 肾上腺脑白质营养不良
髓鞘形成 障碍性疾病
第一节 多发性硬化 Multiple Sclerosis, MS
概念
MS是以中枢神经系统(CNS)白质炎性脱髓鞘病变为 特点的自身免疫病。主要累及脑室周围白质、视神 经、脊髓、脑干和小脑。 MS主要临床特点 CNS白质散在分布的多 数病灶 病程中缓解复发 症状和体征空间多发 性和病程时间多发性 发病率较高 呈慢性病程 倾向于年轻人罹患 估计全球年轻 MS患者约100万
病因&发病机制
迄今不明, MS可能是T细胞介导的自身免疫病
1. 病毒感染&自身免疫
流行病学: MS与儿童期病毒感染有关, 如嗜神经 病毒(麻疹病毒), 但MS脑组织未分离出病毒
目前资料支持MS是自身免疫性疾病。MS的组织 损伤及神经系统症状被认为是直接针对自身髓鞘抗 原的免疫反应所致，如针对自身髓鞘碱性蛋白 （MBP）产生的免疫攻击，导致中枢神经系统白质 脱髓鞘。