中枢神经系统脱髓鞘病
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第十章-中枢神经系统脱髓鞘疾病
第十章中枢神经系统脱髓鞘疾病(Demyelinating Diseases of theCentral Nervous System) 第一节概述脱髓鞘疾病(demvelinative diseases) 是一组脑和脊髓以髓鞘破坏或脱髓鞘病变为主要特征的疾病，脱髓鞘是其病理过程中具有特征性的突出表现。
脱髓鞘疾病通常公认的病理标准是：①神经纤维髓鞘破坏，呈多发性小的播散性病灶，或由一个或多个病灶融合而成的较大病灶；②脱髓鞘病损分布于中枢神经系统(CNS)白质，沿小静脉周围的炎症细胞浸润；③神经细胞、轴突及支持组织保持相对完整，无华勒变性或继发传导束变性。
因本组疾病并非采用病因学分类，故不完全符合上述标准，如Schilder 病和坏死性出血性白质脑炎的轴突损害几乎与髓鞘同样严重，仍在本组讨论；反之，某些疾病脱髓鞘病损较突出，但因病因已经清楚而未到A本组疾病，如缺氧性脑病由于慢性缺氧，Bin ·swanger病因慢性缺血，伴恶性贫血的脊髓亚急性联合变性系因维生素Bt2 缺乏，热带痉挛性截瘫(TsP) 因逆转录病毒所致，进行性多灶性白质脑病(PML) 是发生在免疫缺陷患者的少突胶质细胞病毒感染。
第二节多发性硬化多发性硬化( ㈣Itipl sclerosis ，MS)是以中枢神经系统白质脱髓鞘病变为特点的自身免疫病，可能是遗传易感个体与环境因素作用而发生的自身免疫过程。
由于其发病率较高、呈慢性病程和倾向于年轻人罹患，而成为最重要的神经系统疾病之一o 【病因学及发病机制】1．病毒感染与自身免疫反应MS的确切病因及发病机制迄今不明。
许多流行病学资料均提示，MS与儿童期接触的某种环境因素有关，推测这种因素可能是病毒性感染，但尚未从MS 患者的脑组织中发现或分离出病毒，包括20 世纪60 年代曾高度怀疑的作为嗜神经病毒的麻疹病毒，以及20 世纪80 年代的逆转录病毒，ePA~qf T 淋巴细胞病毒I 型(human T-lymphotroplc virus typeI ，HTLV· I) 。
中枢神经系统脱髓鞘疾病
原发进展型 （primary-progressive，PP）
约10%的MS患者表现为本类型。病程大于1年， 疾病呈缓慢进行性加重，无缓解复发过程
继发进展型
大约50%的复发-缓解型患者在患病10～15年
后疾病不再有复发缓解，呈缓慢进行性加重
（secondary-progressive，SP） 过程
进展复发型
治疗
MS急性发作期治疗
对激素治疗无效者、处于妊娠或产后阶段的患IG：0.4g/(kg•d) ×5天
无效
停用
有效
继续使用1次/周×3～4周
3)血浆置换：对MS的疗效不肯定，不作为急性期的常规 治疗；对既往无残疾的急性重症MS患者有一定疗效
治疗
MS缓解期治疗
1)复发型（β-干扰素、醋酸格拉默、米托蒽醌、那他珠 单抗、芬戈莫德、特立氟胺等）
IFN-β-lb：非糖基化重组哺乳动物细胞产物， (Betaseron) 17位丝氨酸被半胱氨酸所取代
β-干扰素治疗MS
商品名 化学成分 适应症
用法
Avonex （国内未上
市）
IFN-β-la CIS, RRMS
起始7.5μg/次 im×1次/周，逐 渐增至30μg/次 im×1次/周
Betaseron IFN-β-lb
治疗
MS急性发作期治疗
1)糖皮质激素：急性发作期的治疗首选，主张大剂量、短 疗程
ü 病情较轻者，静滴1g/d×3～5天
恢复明显，直接停用 疾病仍进展，转为阶梯减量法
ü 病情较重者，静滴1g/d×3～5天，此后剂量阶梯依次减半， 每个剂量2～3天，至120mg以下，改口服60～80mg/天，每 个剂量2～3天，继续阶梯依次减半，直至减停，原则上总 疗程不超过3～4周
中枢神经脱髓鞘疾病诊断标准
中枢神经脱髓鞘疾病诊断标准：
中枢神经脱髓鞘疾病的诊断标准主要包括以下几点：
1.临床特征：中枢神经脱髓鞘疾病的主要临床特征包括反复发作、多次缓解及复发。
这些症状可能因个体差异而异。
2.影像学检查：通过MRI等影像学检查，可以观察到中枢神经系统白质的异常病变，
特别是脑白质或脊髓白质区域。
3.血液检查：血液中可能存在的相关抗体，如髓鞘少突胶质细胞糖蛋白抗体、髓鞘碱
性蛋白抗体等，可以帮助诊断中枢神经脱髓鞘疾病。
4.脑脊液检查：脑脊液中的寡克隆带阳性、白细胞增多等异常指标，也可以作为中枢
神经脱髓鞘疾病的诊断依据。
5.病理学检查：在某些情况下，如果怀疑中枢神经脱髓鞘疾病，可能需要进行脑活检
或脊髓活检，通过病理学检查来明确诊断。
中枢神经系统脱髓鞘疾病
【预后】
4、实验室检查支持可能MS (laboratory supported probale MS,LSPMS)
注：CSF OB/ IgG表示CSF寡克隆带（＋）或CSF- IgG指数增高
缓解－复发的病史及症状体征提示CNS一个以上的分离病灶， 是长期以来指导临床医生确诊MS的准则。 应注意不能根据任何单一症状或体征诊断MS，应以提示 中枢神经系统不同时间、不同部位病变的全部临床表现作为 诊断依据。
神经系统(CNS)白质脱髓鞘病变为特点， 遗传易感个体与环境 因素作用发生的自身免疫病。 CNS散在分布的多数病灶与病程 中呈现的缓解复发，症状和体征的空间多发性和病程的时间多 发性构成了MS的主要临床特点。由于发病率较高， 呈慢性病 程和倾向于年轻人罹患， 估计目前世界范围内年轻的MS患者 约有100万人。
2、鉴别诊断
（1）脑动脉炎、脑干或脊髓血管畸形伴多次出血发作、系统 性红斑狼疮、Sjogren综合征、神经白塞病可类似MS的复发， 应通过详尽的病史、MRI及DSA等进行鉴别。 （2）脑干胶质瘤累及传导束和脑神经可颇似亚急性进展的脑 干脱髓鞘病变，但MS的病程可出现缓解，MRI也可鉴别。 （3）慢性型布鲁杆菌病、神经莱姆病均可导致脊髓病或脑病， 影像学可见多发性白质病变，但流行病史及其他特征可资鉴别。 （4）颈椎病导致脊髓压迫症可表现进行性痉挛性截瘫伴后索 损害，应注意与脊髓型MS鉴别，脊髓MRI可确诊。 （5）Arnold-Chiari畸形时可有部分小脑和下位脑干嵌入颈椎 管，导致锥体系和小脑功能缺损，应检查枕骨大孔区以排除。 （6）热带痉挛性截瘫（TSP) （7）大脑淋巴瘤可见CNS多灶性复发性病损，对类固醇反应 良好，MRI显示脑室旁病损与MS斑块极为类似，但此病无缓解 ，CSF无OB。
中枢神经系统脱髓鞘病
中枢神经系统脱髓鞘病
Demyelinating Diseases of CNS
定义：
是一大类病因不同，临床表现复杂，但以脑、 脊髓白质神经纤维髓鞘脱失、破坏为共同病 理特征而轴突和神经细胞、轴突及支持组织 受损相对较轻的神经系统疾病。
中枢神经系统脱髓鞘疾病分类1：
髓鞘破坏型： 髓鞘形成正常，由于免疫介导、病毒感染，代谢 障碍或缺血缺氧等引起髓鞘破坏。
氨甲蝶呤
3、免疫球蛋白: 蓉生静丙、博欣静丙 4、血浆交换: 适合重症急性期病人 5、干扰素（IFN）:目前用于临床的有 β -interferon-1b( Betaseron) β -interferon-1a(Avonex) Rebif(也被分类为β -interferon-1a）
在MRI上，MS 斑块的发生部位变化较大，可以发生于 脑白质的任何部位、脑干、小脑；脑室周围病变较常 见，斑块常呈椭圆形，常垂直于侧脑室长轴，它与沿 室管膜下静脉的静脉周围脱髓鞘相一致，典型的表现 为脑室轮廓凹凸不平。
FLAIR技术和质子加权相对胼胝体病灶和胼胝体表面 下病灶(胼胝体与透明隔连接处)的发现，对MS诊断的 敏感性和特异性较高。在临床上是与脑白质腔梗鉴别 诊断时最常用的影响学方法。这种特异性可能是由于 在缺血性脑白质病有丰富的侧支循环形成，一般不累 及胼胝体表面下，而炎性脱髓鞘常累及该部位。
B1
B2 B3 C. Clinically Probable C1 C2 C3 D. Lab-Supported Probable D1
2
1 1 2 1 1 2
1
2 1 1 2 1 0
or
and
1
1
+
+ +
and
1 0 +
Demyelinating Diseases of CNS
定义：
是一大类病因不同，临床表现复杂，但以脑、 脊髓白质神经纤维髓鞘脱失、破坏为共同病 理特征而轴突和神经细胞、轴突及支持组织 受损相对较轻的神经系统疾病。
中枢神经系统脱髓鞘疾病分类1：
髓鞘破坏型： 髓鞘形成正常，由于免疫介导、病毒感染，代谢 障碍或缺血缺氧等引起髓鞘破坏。
氨甲蝶呤
3、免疫球蛋白: 蓉生静丙、博欣静丙 4、血浆交换: 适合重症急性期病人 5、干扰素（IFN）:目前用于临床的有 β -interferon-1b( Betaseron) β -interferon-1a(Avonex) Rebif(也被分类为β -interferon-1a）
在MRI上，MS 斑块的发生部位变化较大，可以发生于 脑白质的任何部位、脑干、小脑；脑室周围病变较常 见，斑块常呈椭圆形，常垂直于侧脑室长轴，它与沿 室管膜下静脉的静脉周围脱髓鞘相一致，典型的表现 为脑室轮廓凹凸不平。
FLAIR技术和质子加权相对胼胝体病灶和胼胝体表面 下病灶(胼胝体与透明隔连接处)的发现，对MS诊断的 敏感性和特异性较高。在临床上是与脑白质腔梗鉴别 诊断时最常用的影响学方法。这种特异性可能是由于 在缺血性脑白质病有丰富的侧支循环形成，一般不累 及胼胝体表面下，而炎性脱髓鞘常累及该部位。
B1
B2 B3 C. Clinically Probable C1 C2 C3 D. Lab-Supported Probable D1
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and
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中枢神经系统脱髓鞘病
临床表现
不对称性痉挛性轻截瘫
01
添加标题
视力下降: 视神经可与脊髓先后或同时受累
02
添加标题
眼肌麻痹:特别是核间性眼肌麻痹
03
添加标题
眼球震颤
04
添加标题
感觉障碍:不对称性或杂乱性
05
添加标题
束带感,Lhermitte征,痛性肌痉挛
06
添加标题
共济失调
07
添加标题
Charcot三联征
08
添加标题
MS特征性症状&体征(8点)
(4) 半数患者感觉障碍, 包括深感觉障碍&
02
临床表现
3. 常见的症状体征
临床表现
失语症 偏盲 锥体外系运动障碍 严重肌萎缩&肌束颤动
MS极罕见的症状, 可作为除外标准
临床表现
MS发作性症状 Lhermitte征 颈部过度前屈, 异常针刺样疼痛自颈部沿脊柱 放散→大腿&足(颈髓受累征象) 年轻患者典型三叉神经痛, 双侧应高度怀疑 球后视神经炎&横贯性脊髓炎通常可视为MS发作表现 常见单肢痛性痉挛发作\眼前闪光\强直性发作\阵发性瘙痒\广泛面肌痉挛\构音障碍&共济失调等, 但极少以首发症状出现
3.常见的症状体征
临床表现
眼震多水平或水平+旋转, 复视约占1/3 病变侵犯内侧纵束→核间性眼肌麻痹 脑桥旁正中网状结构(PPRF)→一个半综合征 少见: 中枢性&周围性面瘫\耳聋\耳鸣\眩晕 \构音障碍\吞咽困难 常见不对称痉挛性轻截瘫, 下肢无力&沉重感 视力障碍自一侧, 再侵犯另侧; 或两眼先后受累 发病较急, 常缓解-复发, 数周后可恢复
临床表现
中枢神经系统脱髓鞘疾病
另一特殊的感觉障碍为Lhermitte征，即 屈颈时，出现自后颈部向下、向背和四 肢放射的短暂性电击样麻痛感。由于颈 髓后索损害引起。
4.共济失调（ataxia）：（小脑功能受损）
病变累及小脑或脑干小脑通路时，可引 起意向性震颤，步态不稳，言语障碍。意 向性震颤、眼球震颤和吟诗样言语即构成 夏科氏三联征（Charcot）。过去曾被认 为是MS的主要表现，实际上仅占MS的 10-15%。
外观正常，压力正常，总蛋白量正常或 轻度增高。
检测IgG鞘内合成：CSF-IgG指数大于 0.7；24小时IgG合成率增高；CSF寡克隆 IgG带（ oligoclonal band， OB）
髓鞘碱性蛋白（MBP）增高提示MS活 动。
2.诱发电位（evoked potentials）检查： 包括视觉诱发电位（ visual EP， VEP）、 脑干听觉诱发电位（ brainstem auditory EP， BAEP）和体感诱发电位 （somatosensory EP， SEP），
1924年夏，医生断定7年前脊椎受过暗伤， CNS受到严重损害
1927年双腿瘫痪，右手还能活动，右眼 发炎，接着左眼也感染了，6月后双目失 明
1936年肾病加剧逝世
胼胝体的类圆形斑块，脑干、小脑和脊 髓的斑点状不规则斑块，呈长T1长T2； （3）多数病程长的患者可伴有脑室系统 扩张、脑沟增宽等脑白质萎缩征象。
头部T2W:长T2信号
头部矢状位T2W：长T2信号
头部T1W：长T1信号
头部T2W：头部长T2信号
脑萎缩，长T1信号
脑萎缩，长T2信号
脑萎缩， 长T2信号
脊髓横贯性损害或圆锥马尾部病变时， 可引起二便及性功能障碍。早期为尿频、 尿急，尿潴留，便秘等，以后形成自动 膀胱，表现为尿失禁。
中枢神经系统脱髓鞘疾病
浅感觉障碍－疼痛具有显著特征性 深感觉障碍 Lhermitte sign－特征性症状之一
临床表现
眼部症状 肢体无力 感觉异常
共济失调
发作性症状 精神症状 其他症状
西方占70%－80%，我国50％
晚期：Charcot三主征 眼球震颤 意向性震颤 吟诗样语言
临床表现
发生机制可能为兴奋信号传导至脱髓鞘带 并扩散至临近轴突引起异常兴奋 持续时间短暂、可被特殊因素诱发的感觉、 运动异常。 见于5－17％MS患者，多见于复发缓解期。 过度换气、焦虑、特殊姿势可为诱因。持续 数秒至数分。 常见强直痉挛、感觉异常、构音障碍、共 济失调、癫痫、疼痛。
约70%患者增高 注意：CSF-ALb/S-ALb正常－血脑屏障正常
CSF-IgG/S-IgG>4倍，可确认有鞘内合成
细胞学
辅助检查
诊断非常重要辅助指标
病
理
病
理
• 镜下： 急性期病灶充血、水肿，髓鞘崩解脱失， 轴突相对完好；可见小静脉周围炎细胞（单 核、淋巴、浆细胞）浸润。 晚期神经胶质细胞增生，形成硬化斑。
临床表现
起病年龄：20-40岁，男：女＝1:2 起病方式：急性和亚急性起病多见 诱因： 上呼吸道感染最常见，其次为过劳， 应激，外伤等 临床特征： 空间多发－病变部位多发 时间多发－缓解、复发病程 症状、体征多种多样，体征>肢体无力 一般下肢重于上肢 不对称瘫痪最常见，可为单瘫、偏瘫、截瘫、 四肢瘫 腱反射早期 正常 亢进
肢体无力－最常见
感觉异常 共济失调 发作性症状 精神症状 其他症状
腹壁反射消失，病理反射（＋）
疲劳 是另一常见症状
临床表现
眼部症状 肢体无力 感觉异常 共济失调 发作性症状 精神症状 其他症状
神经病学：中枢神经系统脱髓鞘疾病
髓鞘发育缺陷性脱髓鞘病
X染色体连锁遗传（如肾上腺脑白质营养不良） 常染色体隐形遗传（异染性脑白质营养不良） 遗传方式不明（亚历山大病）
南京军区南京总医院
遗传性髓鞘发育异常--脑白质营养不良
常于婴儿期和儿童期起病 病程进行性进展:智能迟滞、惊厥或肌阵挛、共济失调
、瘫痪、皮质盲、视神经萎缩、感音性耳聋等 遗传性神经鞘磷脂代谢过程中某些酶缺陷或缺乏所致 神经影像学有助于诊断 确诊有赖于病理或酶学检查 病理特点:大脑白质对称性弥漫性髓鞘缺失; 神经元及
南京军区南京总医院
Etiology and pathogenesis
病毒感染:如麻疹病毒、风疹病毒、单纯疱疹病毒、 牛痘苗病毒、EB病毒、冠状病毒等
分子模拟学说：某些病原体(如病毒)的分子结构或肽 段的氨基酸序列，与神经髓鞘组分的多肽或氨基酸序 列相同或相近，体内T细胞激活并产生相应抗体，与 神经髓鞘多肽片段发生交叉反应引起炎性脱髓鞘
南京军区南京总医院
MS研究史
1421年荷兰人最早描述了一例可能的MS病例 1824年医学文献上首次MS病例 1849年德国首次诊断了第一例脊髓硬化，首次指出病情
自然缓解是MS重要的临床特点 1947年研究证明MS患者CSF中的γ-球蛋白增高，并发
展为CSF免疫球蛋白检查作为MS的诊断指标
南京军区南京总医院
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多发性硬化
(Multiple Sclerosis, MS)
Definition
是一种常见的以中枢神经系统白质炎性脱髓鞘为 特征的自身免疫性疾病
临床特点在于病情的缓解复发(时间上的多发性) 和病灶的多部位(空间上的多发性)
年轻人多见，发病高峰20-40岁 <10岁和>60岁少见。据报道最小3岁，最大67 岁
X染色体连锁遗传（如肾上腺脑白质营养不良） 常染色体隐形遗传（异染性脑白质营养不良） 遗传方式不明（亚历山大病）
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遗传性髓鞘发育异常--脑白质营养不良
常于婴儿期和儿童期起病 病程进行性进展:智能迟滞、惊厥或肌阵挛、共济失调
、瘫痪、皮质盲、视神经萎缩、感音性耳聋等 遗传性神经鞘磷脂代谢过程中某些酶缺陷或缺乏所致 神经影像学有助于诊断 确诊有赖于病理或酶学检查 病理特点:大脑白质对称性弥漫性髓鞘缺失; 神经元及
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Etiology and pathogenesis
病毒感染:如麻疹病毒、风疹病毒、单纯疱疹病毒、 牛痘苗病毒、EB病毒、冠状病毒等
分子模拟学说：某些病原体(如病毒)的分子结构或肽 段的氨基酸序列，与神经髓鞘组分的多肽或氨基酸序 列相同或相近，体内T细胞激活并产生相应抗体，与 神经髓鞘多肽片段发生交叉反应引起炎性脱髓鞘
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MS研究史
1421年荷兰人最早描述了一例可能的MS病例 1824年医学文献上首次MS病例 1849年德国首次诊断了第一例脊髓硬化，首次指出病情
自然缓解是MS重要的临床特点 1947年研究证明MS患者CSF中的γ-球蛋白增高，并发
展为CSF免疫球蛋白检查作为MS的诊断指标
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多发性硬化
(Multiple Sclerosis, MS)
Definition
是一种常见的以中枢神经系统白质炎性脱髓鞘为 特征的自身免疫性疾病
临床特点在于病情的缓解复发(时间上的多发性) 和病灶的多部位(空间上的多发性)
年轻人多见，发病高峰20-40岁 <10岁和>60岁少见。据报道最小3岁，最大67 岁
中枢系统脱髓鞘病护理
营造良好氛围
保持家庭环境安静、整洁 、舒适，有利于患者放松 心情，缓解病情。
家属技能培训内容安排
护理技能培训
教授家属基本的护理技能，如协 助患者翻身、拍背、排痰等，以
减轻患者痛苦。
心理疏导技巧
指导家属学习心理疏导方法，帮助 患者缓解焦虑、抑郁等负面情绪， 提高生活质量。
应急处理措施
培训家属掌握癫痫发作、呼吸困难 等紧急情况的应急处理措施，确保 患者安全。
营养补充途径选择
根据患者的吞咽功能和胃肠道功能情况，选择合适的营养补充途径， 如口服、鼻饲、静脉营养等。
饮食结构调整建议
增加优质蛋白质摄入
01
适量增加鱼、肉、蛋、奶等优质蛋白质的摄入，以提高患者的
免疫力和肌肉力量。
控制脂肪和糖摄入
02
合理控制脂肪和糖的摄入量，避免高脂血症和糖尿病等并发症
的发生。
多食用高纤维食物
心理护理与支持
心理疏导与支持
中枢神经系统脱髓鞘疾病病程长、易复发、致残率高，患者容易产生焦虑、抑郁 等负面情绪。护理人员应主动与患者沟通交流，了解患者心理需求，给予心理疏 导和支持，帮助患者树立战胜疾病的信心。
家庭与社会支持
鼓励患者家属参与患者的康复护理过程，给予患者情感和经济上的支持。同时， 帮助患者回归社会，参加力所能及的工作和社交活动，提高患者社会适应能力。
发病原因及危险因素
发病原因
中枢神经系统脱髓鞘疾病的发病 与遗传、环境、免疫等多种因素 有关。
危险因素
包括感染、过度劳累、精神压力 过大、外伤等，这些因素可能诱 发或加重病情。
临床表现与分型
临床表现
患者可能出现肢体无力、感觉异常、 视力障碍、共济失调、精神症状等。 病情呈反复发作与缓解交替过程。
中枢神经系统脱髓鞘疾病
海南医学院第二附属医院 神经内科游咏 教授概 念Ø一组脑和脊髓神经髓鞘脱失为主要或始发病变而轴索、胞体和神经胶质受损相对较轻的中枢神经系统疾病。
Ø包括遗传性（髓鞘形成障碍）和获得性2类。
Ø获得性中枢神经系统脱髓鞘疾病•继发于其它疾病的脱髓鞘疾病•原发性免疫介导的炎性脱髓鞘疾病髓鞘生理Ø① 有利于神经冲动快速传导Ø② 对神经轴突起绝缘作用Ø③ 对神经轴突起保护作用病理改变特点Ø① 神经纤维髓鞘破坏，呈多发性小的播散性病灶，或由一个或多个病灶融合而成的较大病灶Ø② 脱髓鞘病损分布于中枢神经系统白质，沿小静脉周围炎性细胞的袖套状浸润Ø③ 神经细胞、轴突及支持组织保持相对完整，无华勒变性或继发传导束变性发病机制临床分类Ø遗传性脱髓鞘疾病Ø获得性脱髓鞘疾病•继发于其它疾病的脱髓鞘病•原发性免疫介导的炎性脱髓鞘病第一节 多发性硬化概念Ø病灶可分布脑室周围白质、近皮层、视神经、 脊髓、 脑干和小脑Ø临床特点为中枢神经系统白质散在分布的多病灶与病程中呈现的缓解复发 Ø症状和体征的空间多发性(DIS)和病程的时间多发性(DIT)多发性硬化（multiple sclerosis, MS）是以中枢神经系统慢性炎性脱髓鞘病变为主要特点的免疫性疾病病理改变Ø病变可累及大脑白质、脊髓、脑干、小脑和视神经Ø脑和脊髓冠状切面肉眼可见较多粉灰色分散的形态各异的脱髓鞘病灶，大小不一，直径1～20mmØ半卵圆中心和脑室周围多见，侧脑室前角最多Ø小静脉周围炎性细胞（单核、淋巴和浆细胞）浸润，伴反应性神经胶质（胶质细胞）增生，久之形成硬化斑Ø复发阶段主要为炎性脱髓鞘Ø进展阶段主要为神经细胞变性髓鞘脱失淋巴细胞套胶质细胞增生病理改变病因及发病机制迄今不明病毒感染与自身免疫反应激活自身免疫系统病毒感染攻击髓鞘碱性蛋白（MBP）病因及发病机制分子模拟（molecular mimicry）学说Ø感染病毒可能与CNS髓鞘蛋白&少突胶质细胞存在共同抗原Ø病毒氨基酸序列与MBP等髓鞘组分多肽氨基酸序列相同或极相近 ØT细胞激活&生成抗病毒抗体与髓鞘多肽片段发生交叉反应→脱髓鞘病变遗传因素Ø患者的一级亲属患病风险较一般人群 大12～15倍ØMS遗传易感性可能由多数微效基因的相互作用而影响，与6号染色体组织相容性抗原HLA-DR位点相关环境因素ØMS发病率随纬度增高而呈增加趋势，离赤道愈远发病率愈高，南北半球皆然Ø亚洲为低发病地区，我国发病率与日本相似多个系统受累Ø肢体无力：最多见，大约50％的患者首发症状，包括一个或多个肢体无力Ø感觉异常 ：浅感觉障碍表现为肢体、躯干或面部针刺麻木感，异常的肢体发冷、蚁走感、瘙痒感以及尖锐、烧灼样疼痛及定位不明确的感觉异常，也可出现深感觉障碍Ø共济失调：30～40％的患者有不同程度的共济运动障碍临床表现Ø眼部症状：常表现为急性视神经炎或球后视神经炎，多为急性起病的单眼视力下降，有时双眼同时受累 ；病变侵犯内侧纵束引起核间性眼肌麻痹，侵犯脑桥旁正中网状结构导致一个半综合征 (PPRF)Ø发作性症状Ø精神症状Ø其他症状临床分型Ø复发-缓解型（relapsing remitting, R-R） 临床最常见，约占85%Ø继发进展型（secondary-progressive, SP） R-R型患者经过一段时间可转为此型Ø原发进展型(primary-progressive, PP) 约占10%，起病年龄偏大（40～60岁）Ø进展复发型(primary-relapsing, PR) 临床罕见的强化病灶提示皮层病灶与血脑屏障的破坏相关，MS皮质白质交界区病变的产生可能是急性炎症阶段的表现。
中枢神经系统脱髓鞘疾病 — 本科
22
IgG指数=
IgGCSF / IgG血清 白蛋白CSF /白蛋白血清
23
多发性硬化MRI
24
多发性硬化MRI
25
McDonald标准（2005）
发作 病灶 次数 个数
≥2 ≥2 ≥2 1
其它MS诊断证据 空间多发 时间多发
不需要 MRI显示空间的多发； 或两个及两个以上与 MS临床表现一致的MRI 病变加阳性的CSF表现 或再一次不同部位的发作 不需要 不需要 不需要
副反应如电解质的紊乱，血糖、血压、 血脂异常等可以预防 大剂量激素引起的心率失常，目前仍然 没有有效的预防的方法 须预防激素引起的骨质疏松，导致股骨 头坏死，严重骨折等并发症。
34
复发-缓解型MS的急性期治疗
2、血浆置换（临床常用方法） MS 的疗效不肯定，一般不作为急性期的首选治 疗，仅在没有其它方法时作为一个可以选择的治疗 手段。 3、静脉注射大剂量免疫球蛋白（IVIG) 总体疗效仍不明确，仅作为一个可选择的治疗手段; 没有充足的证据证实长期治疗对患者有益。
是否诊断 MS
是* 是
1
≥2
1
1
MRI显示空间的多发，或 两个或两个以上与MS 临床表现一致的MRI病变 加阳性的CSF表现
MRI显示时间的 多发；或第二次 临床发作 MRI显示时间的多发 或第二次临床发作
是
是
26
McDonald标准中的一些概念
MRI显示的空间多发诊断标准
以下4项中具备3项 （1）1个普通钆Gd增强的病灶或9个T2W高信号病灶； （2）至少1个天幕下病灶； （3）至少1个近皮层病灶； （4）至少3个脑室周围病灶； 病灶在横断面直径应该在3mm以上 另外 脊髓病灶与天幕下病灶有同等价值, 1个脊髓增强病灶等同于1个脑增强病灶， 1个脊髓T2病灶可代替1个脑内病灶
IgG指数=
IgGCSF / IgG血清 白蛋白CSF /白蛋白血清
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多发性硬化MRI
24
多发性硬化MRI
25
McDonald标准（2005）
发作 病灶 次数 个数
≥2 ≥2 ≥2 1
其它MS诊断证据 空间多发 时间多发
不需要 MRI显示空间的多发； 或两个及两个以上与 MS临床表现一致的MRI 病变加阳性的CSF表现 或再一次不同部位的发作 不需要 不需要 不需要
副反应如电解质的紊乱，血糖、血压、 血脂异常等可以预防 大剂量激素引起的心率失常，目前仍然 没有有效的预防的方法 须预防激素引起的骨质疏松，导致股骨 头坏死，严重骨折等并发症。
34
复发-缓解型MS的急性期治疗
2、血浆置换（临床常用方法） MS 的疗效不肯定，一般不作为急性期的首选治 疗，仅在没有其它方法时作为一个可以选择的治疗 手段。 3、静脉注射大剂量免疫球蛋白（IVIG) 总体疗效仍不明确，仅作为一个可选择的治疗手段; 没有充足的证据证实长期治疗对患者有益。
是否诊断 MS
是* 是
1
≥2
1
1
MRI显示空间的多发，或 两个或两个以上与MS 临床表现一致的MRI病变 加阳性的CSF表现
MRI显示时间的 多发；或第二次 临床发作 MRI显示时间的多发 或第二次临床发作
是
是
26
McDonald标准中的一些概念
MRI显示的空间多发诊断标准
以下4项中具备3项 （1）1个普通钆Gd增强的病灶或9个T2W高信号病灶； （2）至少1个天幕下病灶； （3）至少1个近皮层病灶； （4）至少3个脑室周围病灶； 病灶在横断面直径应该在3mm以上 另外 脊髓病灶与天幕下病灶有同等价值, 1个脊髓增强病灶等同于1个脑增强病灶， 1个脊髓T2病灶可代替1个脑内病灶
第11章中枢神经系统脱髓鞘疾病
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第11章中枢神经系统脱髓鞘疾病
•辅助检查
•1. 脑脊液(CSF)检查
•(2) IgG鞘内合成检测
•②CSF-IgG寡克隆带(OB) (IgG鞘内合成定性指标) 琼脂糖等电聚焦&免疫印迹(immunoblot)技术 OB阳性率达95%↑
CSF-OB并非MS特有 Lyme 病\神经梅毒\SSPE\HIV感染&多种结缔组 织病CSF也可检出
•病因&发病机制
•3. 环境因素
MS发病率随纬度增高而呈增加趋势
MS在高社会经济地位群体较常见 • 提示与贫穷无关
•发病率: 北欧\北美\澳洲温带约100:10万(1:1000), •亚洲&非洲约5:10万
•中国预测为2:10万, 面对较大的人口基数, MS仍是 严峻问题
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第11章中枢神经系统脱髓鞘疾病
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第11章中枢神经系统脱髓鞘疾病
•辅助检查
•3. MRI检查
大小不一类圆形 T1WI低信号
\T2WI 高信号 多位于侧脑室体部 \前角&后角周围 \半卵圆中心\胼胝 体, 或为融合斑
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•图10-1 MS患者MRI显示脑
•室周围白质多发斑块并强化
第11章中枢神经系统脱髓鞘疾病
•(2) 视力障碍自一侧, 再侵犯另侧; 或两眼先后受
累
• •
(3发) 眼病震较多急水, 常平缓或解水-复平发+旋, 数转周, 复后视可约恢占复1/3
➢ 病变侵犯内侧纵束→核间性眼肌麻痹
➢ 脑桥旁正中网状结构(PPRF)→一个半综合征
➢ 少见: 中枢性&周围性面瘫\耳聋\耳鸣\眩晕
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临床表现
3. 常见的症状体征
(1) 常见不对称痉挛性轻截瘫, 下肢无力&沉重感 (2) 视力障碍自一侧, 再侵犯另侧; 或两眼先后受累 发病较急, 常缓解-复发, 数周后可恢复 , , (3) 眼震多水平或水平+旋转, 复视约占1/3 病变侵犯内侧纵束→核间性眼肌麻痹 脑桥旁正中网状结构(PPRF)→一个半综合征 少见: 中枢性&周围性面瘫\耳聋\耳鸣\眩晕 \构音障碍\吞咽困难
临床表现
3. 常见的症状体征
(4) 半数患者感觉障碍, 包括深感觉障碍& Romberg征 (5) 半数病例共济失调, Charcot三主征(眼震\意向 震颤\吟诗样语言), 仅见于部分晚期患者 (6) 神经电生理证实, MS可合并周围N损害, 如PN \多发性单N病(P1与CNS-MBP为同一组分) (7) 可出现欣快\兴奋\抑郁\易怒\淡漠\嗜睡\强哭强 笑\反应迟钝\重复语言\猜疑\\迫害妄想等
病理
脑&脊髓冠状切面: 粉灰色 分散的形态各异脱髓鞘病 灶, 直径1~20mm, 半卵圆中 心&脑室周围, 侧脑室前角 最多见 早期: 缺乏炎性细胞反应, 病灶色淡\边界不清, 称影斑 (shadow plaque) 我国急性病例多见软化坏 死灶, 呈海绵状空洞, 与欧 美典型硬化斑不同
大脑白质\脊髓\脑干 \小脑\视神经&视交叉
临床表现
4.临床症状和体征
患者的临床症状和体征多种多样：（1）肢体无力 （2）感觉异常（3）眼部症状（4）共济失调（5） 发作性症状（6）精神症状（7）其他症状 ≥1个肢体无力\麻木\刺痛感 单眼突发视力丧失\视物模糊&复视, 平衡障碍 膀胱功能障碍(尿急或不畅) 急性&逐渐进展痉挛性轻截瘫&感觉缺失 持续数d\数w消失, 缓解期数mon\数y
辅助检查
3. MRI检查
大小不一类圆形 T1WI低信号\T2WI 高信号 多位于侧脑室体部 \前角&后角周围 \半卵圆中心\胼胝体, 或为融合斑 可有强化
图10-1 MS患者MRI显示脑
室周围白质多发斑块并强化
辅助检查
3. MRI检查
图10-1 MS患者脊髓MRI的T2W像多发斑块\ 增强后强化
神经脱髓鞘示意图
Schilder病 坏死性出血性白质脑炎 轴突&髓鞘损害均严重, 仍在本组讨论
神经脱髓鞘示意图
正常的神经 神经细胞
神经纤维 损伤的髓鞘 髓鞘 破坏的神经
中枢神经系统脱髓鞘病分类
原发性 获得性脱 髓鞘病 • 多发性硬化 • 视神经脊髓炎 • 同心圆硬化 • 播散性脑脊髓炎 免疫介导的 炎细胞浸润
辅助检查
3. MRI检查
T2
DWI
FLAIR
FLAIR
FLAIR
FLAIR
MS患者MRI脑干\脑室旁\丘脑\颞叶\半卵圆中心\皮质下多发病灶
诊断&鉴别诊断
1. 诊断
确诊MS准则 缓解-复发病史 症状体征提示CNS一个以上分离病灶 目前国内尚无MS诊断标准 Poser(1983)MS诊断标准可简化如表10-2:
表10-1 MS与治疗决策有关的临床病程分型
病程分型 复发-缓解 复发 缓解(R缓解 R)型MS 型 继发进展(SP) 继发进展 型MS 原发进展型 MS 临床表现 临床最常见，约占85%，疾病早期出现多次复发和缓解, 可急性发 病或病情恶化, 之后可以恢复, 两次复发间病情稳定 R-R型患者经过一段时间可转为此型，患病25年后80%的患者转为 此型，病情进行性加重不再缓解，伴或不伴急性复发 约占10%, 起病年龄偏大(40~60岁), 发病后轻偏瘫或轻截瘫在相当 长时间内缓慢进展, 发病后神经功能障碍逐渐进展，出现小脑或脑 干症状，MRI显示造影剂钆增强病灶较继发进展型少，CSF炎性改 变较少 临床罕见，在原发进展型病程基础上同时伴急性复发
辅助检查
1. 脑脊液(CSF)检查
(2) IgG鞘内合成检测 ②CSF-IgG寡克隆带(OB) (IgG鞘内合成定性指标) 琼脂糖等电聚焦&免疫印迹(immunoblot)技术 OB阳性率达95%↑。应同时检测CSF和血清。 CSF-OB并非MS特有 Lyme 病\神经梅毒\SSPE\HIV感染&多种结缔组 织病CSF也可检出
病理
镜下局灶性\散在髓鞘脱失, 伴淋巴细胞等炎细胞 浸润,反应性少突胶质细胞增生, 轴突相对完好
髓鞘脱失
淋巴细胞套
胶质细胞增生
临床表现
临床特点
MS急性\亚急性&慢性 起病 我国急性\亚急性较多 MS临床表现复杂
临床表现
• 1.年龄和性别：起病年龄多在20~40岁，10岁以下 和50岁以上患者少见，男女患病之比1:2。 • 2.起病形式：以亚急性起病多见，急性和隐匿起 病仅见于少数病例。 • 3.临床特征：绝大多数患者在临床上表现为空间 和时间多发性。空间多发性是指病变部位多发， 时间多发性是指缓解-复发的病程。少数病例在整 个病程中呈现单病灶征象。单相病程多见于以脊 髓征象起病的缓慢进展型多发性硬化和临床少见 的病势凶险的急性多发性硬化。
病因&发病机制
2.分子模拟学说
感染病毒可能与CNS髓鞘蛋白或少突胶质细胞 存在共同抗原，即病毒氨基酸序列与MBP等髓组 MBP 分多肽氨基酸 序列相同或极相近 推测病毒感染后T细胞激活→生成抗病毒抗体与 髓鞘多肽片段发生交叉反应→脱髓鞘病变
MS发病机制 MS发病机制
病毒感染因素
巨噬细胞
神经元 T细胞 细胞 T 细胞受体 BBB 抗原提 呈细胞 抗体 鞘髓 MBP B细胞 细胞 神经纤维
病因&发病机制
迄今不明, MS可能是T细胞介导的自身免疫病
1. 病毒感染&自身免疫
流行病学: MS与儿童期病毒感染有关, 如嗜神经 病毒(麻疹病毒), 但MS脑组织未分离出病毒
目前资料支持MS是自身免疫性疾病。MS的组织 损伤及神经系统症状被认为是直接针对自身髓鞘抗 原的免疫反应所致，如针对自身髓鞘碱性蛋白 （MBP）产生的免疫攻击，导致中枢神经系统白质 脱髓鞘。
髓鞘组成&生理功能
◙ 髓鞘: 包绕在有髓神经轴索外面的细胞膜，它 是由髓鞘形成细胞的细胞膜组成。 ◙中枢神经髓鞘形成细胞: 少突胶质细胞 ◙周围神经髓鞘形成细胞: 施万细胞 ◙ 保护轴索
髓鞘的生理功能
◙ 传导冲动 ◙ 绝缘作用
脱髓鞘疾病概念
脱髓鞘疾病(demyelinative diseases): 一组脑&脊髓髓鞘破坏或脱髓鞘病变为主要 特征的疾病, 脱髓鞘是特征性病理表现 病理 特点 ①神经纤维髓鞘破坏, 病灶呈多发性播散性 ②分布于CNS白质, 沿小静脉周围炎症细胞浸润 ③神经细胞\轴突&支持组织保持相对完整
继发性
• 缺血性卒中 • CO中毒 • 脑桥髓鞘中央溶解症 • 其他因素(脑外伤\肿瘤等) • 异染性脑白质营养不良 • 肾上腺脑白质营养不良
髓鞘形成 障碍性疾病
第一节 多发性硬化 Multiple Sclerosis, MS
概念
MS是以中枢神经系统(CNS)白质炎性脱髓鞘病变为 特点的自身免疫病。主要累及脑室周围白质、视神 经、脊髓、脑干和小脑。 MS主要临床特点 CNS白质散在分布的多 数病灶 病程中缓解复发 症状和体征空间多发 性和病程时间多发性 发病率较高 呈慢性病程 倾向于年轻人罹患 估计全球年轻 MS患者约100万
诊断&鉴别诊断
1. 诊断
诊断分类
1．临床确诊MS (clinical definite MS, CDMS)
病因&发病机制
4. 环境因素
MS发病率随纬度增高而呈增加趋势 MS在高社会经济地位群体较常见 提示与贫穷无关 发病率: 北欧\北美\澳洲温带约100:10万(1:1000), 亚洲&非洲约5:10万 中国预测为2:10万, 面对较大的人口基数, MS仍是 严峻问题
流行病学
MS流行病学受人种遗传影响 爱斯基摩人\西伯利亚雅库特人\非洲班图人 \吉普赛人不罹患MS MS与6号染色体HLA-DR位点相关 表达最强的是HLA-DR2
MS临床特点
要点提示
MS患者的体征多于症状, 患者主诉一侧下肢 无力\走路不稳&麻木感, 检查时却可能发现 双侧锥束征或 Babinski征 眼球震颤&核间性眼肌麻痹并存指示为脑干 病灶, 是高度提示MS的两个体征
临床表现
2. 复发
感染可引起复发 女性分娩后3个月易复发 体温升高能使稳定的病情暂时恶化 复发次数可多达10余次或更多, 多次复发后无 力\僵硬\感觉障碍\肢体不稳\视觉损害&尿失禁 可愈来愈重
临床表现
MS特征性症状&体征(8点) ◙ ◙ ◙ ◙ ◙ ◙ ◙ ◙ 不对称性痉挛性轻截瘫 视力下降: 视神经可与脊髓先后或同时受累 眼肌麻痹:特别是核间性眼肌麻痹 眼球震颤 感觉障碍:不对称性或杂乱性 束带感,Lhermitte征,痛性肌痉挛 共济失调 Charcot三联征
临床表现
临床分型: 根据病程分为五型, 与治疗决策有关
脱髓鞘疾病概念
• 是一组脑和脊髓以髓鞘破坏或髓鞘脱失病 变为主要特征的疾病，脱髓鞘是其病理过 程中具有特征性的表现。 • 中枢神经系统脱髓鞘疾病包括遗传性和获 得性。 • 遗传性：异染性脑白质营养不良等 • 获得性：继发于其他疾病的脱髓鞘病和原 发性免疫介导的炎性脱髓鞘病。
脱髓鞘疾病概念
• 原发性免疫介导的炎性脱髓鞘病—这类疾 病的主要病理特点：①神经纤维髓鞘破坏， 呈多发性小的播散性病灶，或由一个或多 个病灶融合而成较大病灶②脱髓鞘病损分 布于中枢神经系统白质，沿小静脉周围炎 性细胞的袖套状浸润③神经细胞、轴突及 支持组织保持相对完整，无华勒变性及继 发传导束变性。
第十一章 中枢神经系统脱髓鞘疾病 Demyelinating Diseases of the Central Nervous System