第九版内科学配套课件 12 胸膜疾病

实验室和其他检查——胸腔穿刺和胸水检查
类脂 ➢ 甘油三脂含量＞1.24mmol/L： 胸导管破裂 ➢ 胆固醇＞5.18mmol/L ：陈旧性结核性胸膜炎、恶性、肝硬化和RA胸腔积液等
酶 ➢ LDH>500U/L：恶性肿瘤或并发细菌感染 ➢ 淀粉酶升高：急性胰腺炎、恶性肿瘤 ➢ 腺苷脱氨酶升高：结核性胸膜炎
胸腔积液
胸腔积液
胸水循环机制 病因和发病机制 临床表现 实验室和其他检查 诊断与鉴别诊断 治疗
定义
胸膜腔：位于肺和胸壁之间的一个潜在的腔 隙
胸腔内液体：持续滤出和吸收并处于动态平 衡
任何因素使胸膜腔内液体形成过快或吸收过 缓，即产生胸腔积液 (pleural effusions) 简称“胸水”
临床表现
症状 ➢ 呼吸困难：最常见的症状 症状和积液量有关 ： 少于0.3～0.5L时症状多不明显 大量积液时心悸及呼吸困难更加明显 ➢ 胸痛、咳嗽、发热 ➢ 原发疾病的临床表现
体征：与积液量有关 ➢ 少量：体征不明显；胸膜摩擦音 ➢ 中量以上：患侧胸廓饱满，气管 向健侧移位，触觉语颤减弱，局 部叩诊浊音，呼吸音减弱或消失
类肺炎性胸腔积液与脓胸治疗
脓胸： 一般治疗 抗感染 胸腔引流
类肺炎性胸腔积液： 少量积液
➢ 有效的抗感染治疗可吸收 中大量积液
➢ 抽液或插管引流
实验室和其他检查——胸腔穿刺和胸水检查
pH ➢ pH降低：脓胸、食管破裂、类风湿性关节炎等 ➢ pH<7.00：脓胸、食管破裂
葡萄糖 ➢ 正常胸腔积液：漏出液与大多数渗出液葡萄糖含量正常 ➢ 葡萄糖明显降低：脓胸、类风湿关节炎、恶性胸水、结核等
病原体 ➢ 胸水涂片查找细菌及培养
蛋白质 ➢ 漏出液蛋白含量较低（<30g/L） ➢ 渗出液蛋白含量较高（>30g/L）
LDH比例> 0.6 胸腔积液LDH
水平大于血清 正常值高限2/3 符合以上任何1条 可诊断为渗出液
寻找胸腔积液的病因
漏出液
充血性心力衰竭 肝硬化 肾病综合征 缩窄性心包炎 腹膜透析 黏液性水肿 ……
渗出液
结核性胸膜炎 类肺炎性胸腔积液 恶性胸腔积液 结缔组织病 脓胸 肺栓塞 ……
病史 结核菌素试验
肿瘤征象
无效
原发病的治疗 ➢ 治疗全身疾病 ➢ 抗感染 ➢ 抗结核 ➢ 治疗恶性肿瘤
胸腔积液的治疗 ➢ 抽胸腔内积液或胸腔闭式引流
治疗
结核性胸膜炎治疗
一般治疗 抽液治疗
➢ 并发症：复张后肺水肿或循环衰竭、胸膜反应 抗结核治疗（2HRSZ/4HR） 糖皮质激素：慎重掌握适应症
（注）强化期：异烟肼、利福平、吡嗪酰胺和乙胺丁醇，顿服，2个月。巩固期：异烟 肼、利福平，顿服，4个月。简写为：2HRZE/4HR
胸膜腔结构模拟图
胸水循环机制
胸水循环与压力关系图
病因和发病机制
胸膜毛细血管内静水压增高：心衰、缩窄性心包炎、血容量增加等 胸膜通透性增加：胸膜炎症、结缔组织病、肿瘤等 胸膜毛细血管内胶体渗透压降低：低蛋白血症、肝硬化、肾病综合征等 壁层胸膜淋巴引流障碍 ：癌症淋巴管阻塞、发育性淋巴管引流异常等 损伤：主动脉瘤破裂、食管破裂、胸导管破பைடு நூலகம்等 医源性：药物、放射治疗、卵巢过度刺激综合征、冠脉搭桥手术或冠脉内支架置入等
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“十三五”普通高等教育本科国家级规划教材 卫生部“十三五”规划教材
全国高等医药教材建设研究会“十三五”规划教材 全国高等学校教材
供基础、临床、预防、口腔医学类专业用
《内科学》(第9版) 配套课件
主编 葛均波 徐永健 王辰
《内科学》(第9版)
凡大医治病，必当安神定志，无欲无求，先发大慈恻隐之心，誓愿 普救含灵之苦。
分3个步骤
诊断与鉴别诊断
确定有无胸腔积液 区别漏出液和渗出液 寻找胸腔积液的病因
确定有无胸腔积液
胸膜 粘连
胸腔 积液
症状 体征
胸膜 增厚
影像学
气胸
区别漏出液和渗出液
外观 比重
以1.018为界 蛋白质含量
以30g/L为界 细胞数
以500 × 106/L为界
Light标准 胸腔积液/血清
蛋白比例> 0.5 胸腔积液/血清
实验室和其他检查——胸腔穿刺和胸水检查
外观和气味 ➢ 漏出液透明清亮，静置不凝固 ➢ 渗出液多呈草黄色稍浑浊 ➢ 血性胸腔积液呈洗肉水样或静脉血样 ➢ 乳糜胸：乳状胸腔积液 ➢ 阿米巴肝脓肿：巧克力色胸腔积液 ➢ 曲菌感染：黑色胸腔积液 ➢ 类风湿关节炎：黄绿色胸腔积液 ➢ 厌氧菌感染：胸腔积液常有恶臭味
胸水检查
胸膜活检 胸部影像学 抗结核治疗
鉴别诊断
结核性
青年，结核中毒症状 积液增多胸痛减轻
阳性 多草黄色、增长慢，容易分隔包裹
pH↓ ADA↑ LDH↑ 胸液抗酸染色阳性
结核肉芽肿
肺内结核灶
有效
恶性
中年以上，抽烟史 痰血，进行性胸痛
阴性 多血性，增长快，抽之不尽
pH↑ CEA↑ CA125↑ 找到肿瘤细胞 肿瘤浸润
实验室和其他检查——胸腔穿刺和胸水检查
细胞 ➢ 细胞计数 漏出液：< 100×106/L（以淋巴细胞与间皮细胞为主） 渗出液：>500×106/L （白细胞） 脓胸：>10×109/L （白细胞） ➢ 细胞分类 中性粒细胞增多：急性炎症 淋巴细胞为主：结核、肿瘤 嗜酸性粒细胞增多：寄生虫感染、结缔组织病 红细胞＞5 × 109/L ：恶性肿瘤或结核所致 恶性胸腔积液中约有40%～90%可查到恶性肿瘤细胞
免疫学检查 ➢ γ-干扰素：结核性胸膜炎胸水中 ➢ 补体C3、C4降低：系统性红斑狼疮（ SLE ）及类风湿关节炎（ RA ）
肿瘤标志物 ➢ 癌胚抗原、糖链肿瘤相关抗原、细胞角蛋白19片段、神经元特异烯醇酶
实验室和其他检查——X线胸片和胸部CT
实验室和其他检查——超声检查
估计胸腔积液的深度和积液量 胸腔穿刺定位 B超引导下胸腔穿刺：包裹性和少量的胸腔积液
--孙思邈
第12章 胸膜疾病
授课人：XX XX
第一节 胸腔积液 第二节 气胸
重点难点
掌握
胸腔积液的临床表现，诊断及鉴别诊断步骤 结核性胸膜炎和恶性胸腔积液的临床特点和治疗原则 气胸的临床表现、诊断及治疗
熟悉 胸腔积液的发生机制及常见病因 熟悉气胸的分类
了解 胸水的循环机制 气胸的病因和发病机制
第一节