临床诊断思维a

解放军第155医院
❖ 习惯性思维、人云亦云，极容易犯错误！ ❖ 临床症状、体征、辅检结果、病程等不能用“一
元论”合理解释——误诊可能性大 ❖ 深入临床观察发现问题对临床医生来说十分重要 ❖ 善于融会贯通、正确的逻辑思维有利于正确的临
床诊断 ❖ 医学课程都十分重要！ ❖ 临床医生：如临深渊，如履薄冰
诊断思维释例——举例2
❖ 歪嘴哭综合症是一种先天畸形的特殊面容，患儿 多伴有眼、耳等畸形，同时伴有先天性心脏病，
梅干腹综合征
解放军第155医院
❖梅干腹综合征（Prune-Belly Syndrome)：由腹壁 肌肉缺损、尿路异常、双侧隐睾构成三联征。
诊断思维释例——“一次诊”
❖ 以上病例特点：过目不忘！— —“一次诊”
示意图
吸气性呼吸困难 呼气性呼吸困难
吸气时 吸气时
呼气时 呼气时
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诊断思维分析
解放军第155医院
❖ 准确详细的病史，对于正确的诊断十分重要 ❖ 诊断思维的动态原则 ❖ 逻辑思维在诊断思维广泛应用 ❖ 一元论原则的重要性 ❖ 主要矛盾与次要矛盾；主要矛盾与次要矛盾的转
换 ❖ 原发病与并发症 ❖ ……
临床诊断思维
来源
1、博学
2、临床 病例
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3、失误后 的总结
临床诊断思维
1、对象的复杂性
来源
特点
3、资料的不完备性
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2、时间的紧迫性
特点
4、逻辑和非逻辑的统一
5、临床诊断的动态性
6、诊断中经验思维的应用
7、概然性判断与实然性判断
临床诊断思维
一、及时性原则
来源
特点
二、准确性原则 三、层次性原则
诊断思维释例——举例3
解放军第155医院
❖ 男性1岁8月，反复腹泻半年，大便粘液脓血便。曾就诊 多家医院，治疗效果欠佳。门诊查大便常规：红细胞+， 脓细胞++++，以感染性腹泻收住院，治疗12天好转出 院。
❖ 出院三天后上述症状复现，因而第二次入院，多次大便 培养阴性，结肠镜检查：结肠多发性溃疡，考虑溃疡性 结肠炎，
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区别 两个概念
了解 诊断内容
1. 一元论原则 2. 常见病多发
病原则 3. 先器质后功
能
1. 现象与本质 2. 局部与整体 3. 共性与个性 4. 静态与动态 5. 主要与次要 6. 器质与功能 7. 常见与少见 8. 典型与非典型 9. 一元与多元 10.病原与医源
并发症 伴发病
临床诊断思维是医生认识疾 病的过程，通过病史采集、体格 检查和必要的实验室检查，得到 第一手资料，经过分析、综合、 类比、判断、推理等思维活动， 作出对疾病本质的、理性的、抽 象的判断，得出对于疾病诊断的 理性认识，继而根据诊断采取相 应的治疗措施，观察病情的发展 与治疗的效果，反过来验证原来 的诊断，进一步肯定或修改甚至 否定原来的诊断。如此多次反复， 使医生对疾病的认识逐步深化， 是一个从感性到理性、从理论到 实践的认识过程。
155中心医院
临床诊断思维
解放军155中心医院儿科 刘群
临床诊断路径
解放军第155医院
收集 资料
整理 分析
初步 诊断
确立 诊断
终极方向
收集资料
收集资料
解放军第155医院
病史的采集 体格检查 实验室检查
真实性 系统性 全面性
分析整理
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分析整理
临床特点
初步诊断
把握 三个原则
注意 十个问题
❖ 请301远程会诊证实诊断。
❖ 文献检索：婴幼儿溃疡性结肠炎仅三例个案报道。
❖ 该病例是医院接受肠镜检查的最小患者
随想——医生的武器
解放军第155医院
❖ 医生犹如军队的士兵 ❖ 各种检查、治疗设备、药品犹如士兵的武器 ❖ 不同等级的医院，提供不同的武器平台。 ❖ 优秀的士兵
▪ 首先要有良好的“单兵”素质。——基本功 ▪ 要熟知各种武器的性能、特点、适用范围 ▪ 要会熟练操控、使用各种武器 ▪ 要会根据自己的个人特长，根据需要选择、使
1. 病因诊断 2. 病理诊断 3. 病生诊断 4. 分型分期 5. 并发症诊
断 6. 伴发症诊
断
确立诊断
临床症状
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临床体征
辅助检查
确立 诊断
治疗结果
病理诊断
尸检结果
临床诊断路径
解放军第155医院
收集 资料
整理 分析
初步 诊断
确立 诊断
终极方向
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临 床 诊 断 思 维
基本原则
四、整体性原则 五、具体性原则
六、动态性原则
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临床诊断思维
一、类比
来源
诊断法特点
二、假设 诊断法
基本原则
常用方法
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三、演绎 诊断法
四、排除 诊断法
155中心医院
诊断思维释例
解放军第155医院
手足口病
水痘
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歪嘴哭综合症
❖ “一次诊”病例绝大多是有典 型的临床症状、体征，实验室 检查有“金标准”的典型病例
❖ 不断学习，日积月累有利于提 高一次诊的成功率
解放军第155医院
诊断思维释例——“扳机点”
解放军第155医院
❖ 转移性右下腹痛 ❖ “三高一低” ❖ 咳、痰、炎、喘 ❖ 满月脸 ❖ 发热、呕吐、流行季
节……
❖ “扳机点”属于经验思维， 准确率与个人知识水平、临 床经验关系密切
用不同武器，以最小的代价取得最大的胜利？
随想——医生的武器
❖ 医院给我们提供了那些武器？ ❖ 我熟知那些武器？ ❖ 我能熟练操控那些武器？ ❖ 我应该和那些人协同作战，取得完胜？
解放军第155医院
❖我是一个“兵”……！！！
“兵” ❖如何做一个优秀的
……？？？
结束语
解放军第155医院
共同进步
谢谢大家！
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❖ 男性幼儿，反复咳嗽、发热一周，加重1天，胸片 提示右下肺炎，以肺炎收住院。
❖ 抗感染治疗三天效果欠佳，患儿出现阵发性呼吸
困难，特点：时而吸气性，时而呼气性。
❖ 推理：呼吸道可能存在“类瓣膜样结构” ❖ 转归：患儿剧烈咳嗽后，咳出米粒样大小花生米 ❖ 追问病史：奶奶曾经喂患儿花生米，出现过呛咳 ❖ 最后诊断：气管异物
❖ 扳机点是临床诊断思维的突 破口
❖ 找到突破口后，要对临床诊 断进一步验证，否则容易出 现误诊
❖ 善于总结疾病特点、特征
❖ 日积月累，不断丰富属于自 己的“扳机点”
诊断思维释例——举例1
解放军第155医院
❖ 男性婴儿，2月，晚春出生，发热月余，体温 37.5~39度不等，曾因发热在市某医院“诊断新 生儿肺炎”，治疗10天出院，出院后体温一直未 恢复正常。因而来我院就诊，门诊胸片提示：纹 理增粗，以肺炎收住院。查体：一般情况可，体 温：38.5度，双肺呼吸音粗，余无明显异常。
诊断思路
解放军第155医院
肺炎
发热、呼吸音 粗→肺炎→无 效→否定
暑热症
长期发热、一 般情况可、初 夏→暑热症→ 不典型 发现新的症状 体征→否定
先天性 外胚层 发育不良
痛觉消失、无汗→ 神经系统、皮肤汗 腺发育问题？ 神经系统、汗腺来 源？——外胚层— —先天性外胚层发 育不良——证实确 诊
经验教训
共同学习
抛砖引玉 抛砖引玉 抛砖引玉
❖ 诊断：1.肺炎；2.暑热症？
诊断思维释例1
解放军第155Leabharlann Baidu院
❖ 入院后给予抗感染治疗，患儿体温一直在38~39 度间，科内会诊考虑不典型暑热症。但存疑点。
❖ 临床观察：患儿痛觉消失，无汗 ❖ 查阅资料：考虑先天性外皮层发育不良，建议到
上级医院确诊 ❖ 上级医院皮肤活检：汗腺缺乏 ❖ 最后诊断：先天性外皮层发育不良