有限空间危险作业审批表
有限空间作业审批表填写范本
有限空间作业审批表填写范本一、基本信息：作业单位：_______________作业部门：_______________作业地点：_______________作业负责人：_______________联系电话：_______________作业开始时间：_______________作业结束时间：_______________作业持续时间：_______________二、作业内容：1. 作业任务：请简要描述今次作业的任务和目标。
2. 作业范围：请详细说明本次作业的范围以及涉及的设备或工作场所。
3. 作业方法：请说明本次作业的具体方法和步骤，并附上作业流程图（若有）。
4. 作业人员：请列出参与本次作业的人员名单，并注明其职责和相关培训情况。
三、风险评估：1. 有限空间特殊要求：请概述本次作业所在空间的特殊要求，包括可能存在的危险和挑战。
2. 作业环境评估：请详细评估本次作业的环境风险，包括但不限于有毒气体、缺氧、高温、低温等。
3. 安全措施：请说明本次作业所采取的安全措施，包括个人防护装备、安全设施和紧急救援措施等。
4. 应急预案：请列出本次作业的应急预案，并确保每位作业人员熟悉和理解所需采取的应对措施。
四、作业审批：1. 审批负责人：请列出作业审批负责人的姓名，并确认其已对整个作业流程进行了评估和核准。
2. 审批意见：请负责人根据对作业内容、风险评估以及安全措施的综合考虑，给出确认或建议修改的意见。
3. 审批日期：请填写审批人员对作业审批表进行审批的日期。
五、工作许可：1. 作业责任人：请作业负责人填写，并承诺严格按照作业审批表上的内容进行作业。
2. 许可日期：请填写工作许可的日期，并提醒作业负责人检查和更新许可证件的有效期。
3. 配合人员：请列出需要与本次作业密切配合的相关工作人员，并告知其本次作业的具体内容和安全要求。
六、作业执行：1. 作业准备：请列出本次作业所需的材料和设备，并确保其齐全、符合规定和可靠。
有限空间危险作业审批表
检修前进行安全教育培训，重点培训检修过程中可能出现的不安全因素，并以安全告知书的形式组织学习,相关参检人员签字确认已熟知检修风险控制点
有限空间作业现场安全检测不全面，造成中毒
严格遵守“先通风、再检测、后作业”的原则，检测指标包括氧浓度、CO浓度、粉尘浓度等，危害因素符合《工作场所有害因素职业接触限值第一部分化学有害因素》（GBZ2.1）的要求；检测时间不得早于作业开始前30min，作业中断超过30min，作业人员再次进入磨内有限空间前，重新通风，检测合格方可进入
有限空间危险作业审批表
作业单位
所属单位
设施名称
作业内容
填报人员
作业人员
监护人员
进入前检测数据
检测项目
氧含量
易燃易爆物质浓度
有毒有害气体（粉尘）浓度
检测人员
检测时间
检测主要危险因素
主要安全措施
确认安全措施符合要求（签名）
备注
作业人员
作业监护人员
现场负责人
有限空间作业安全责任制度落实责任不明确
开启磨门因负压大，磨门突然关闭,挤压
通知中控调整风压，使用撬棍等辅助工具开门;参检人员相互配合
更换磨盘衬板不规范，造成挤伤、砸伤
起重设备检查确认完好性、起吊标过程中做好监护和周围防护，设指挥手，吊车司机按照指挥手指令操作
更换关节头，造成机械伤害
使用倒链及压装工具固定；液压工具无泄压现象
作业结束现场清理和人员撤离未确认，造成摔伤、人员丢失
作业人员与外部的通讯联络不可靠，应急处理效率低，造成伤害程度加剧
按照预案要求,指定检修固定联络信号，并按时询问内部情况,始终保持畅通
建筑施工现场有限空间作业安全审批表参考模板范本
工程名称
施工单位
监理单位
危险作业部位
主要危险
因素
作业内容
填报人
作业人员
监护人
采样分析数据
检测项目
氧含量
有毒有害气体或粉尘浓度
检测人
检测结果
检测时间
作业开工时间
年 月 日 时 分
序号
主要安全措施
确认安全措施符合要求（签名）
作业监护人
现场负责人专职安全员1来自作业人员作业安全教育2
连续测定的仪器和人员
3
测定用仪器准确可靠性
4
呼吸器、梯子、绳缆等抢救器具
5
通风排气情况
6
氧气浓度、有害气体检测结果
7
照明设施
8
个人防护用品及防毒用具
9
通风设备
10
其它补充措施：
项目经理意见：
签名：时间：
企业安全管理部门负责人意见：
签名：时间：
有限空间作业许可证、进入有限空间危险作业审批表
附件 1有限空间作业允许证（样本）单位：允许证编号：允许证有效期作业施工允许证编号或工年月日允许作业时间从时单位程项目号到年代日到时工作项目名称：地址：地区：进入有限空间人员名单热工允许证号：高处作业允许证号：其余允许证号：风险评估内容概括（可另附页）：作业内容：采样剖析结果需实行已实行易爆气体测试□ □氧气含量测试□ □各有关部门准备或许协调工作确认：有毒气体含量□ □署名：气体名含量气体名含量气体名含量气体名含量安全技术防备举措：允许证撤消确认内容：署名：署名：允许证审批栏允许证撤消确认栏各部门或人各部门或人署名时间署名时间员员作业部门作业部门现场监护人现场监护人现场安全员现场安全员安所有门安所有门厂部同意厂部同意附件 2进入有限空间危险作业审批表编号作业单位所属单位设备名称主要危险因素作业内容填报人作业人员监护人名称氧有毒有害气体或粉尘浓采样检测可燃气体浓检测人含度剖析项目度量检测时数据间作业动工时年代日时分间确认安全举措切合要求（署名）序号主要安全举措作业场所负作业单位安作业监护人责人全员1 作业人员作业安全教育2 连续测定的仪器和人员3 测定用仪器正确靠谱性4 呼吸器、梯子、绳览等应急器具5 通风排气状况6 氧气浓度、有害气体检测结果7 照明设备8 个人防备用品及防毒器具9 通风设备10 其余增补举措：作业场所负责人建议：安所有门负责人建议：署名：时间：署名：时间：作业竣工确认人和竣工时间现场竣工负责人署名：年代日时分注：本表一式四份：监护人、现场负责人、申请单位、安全管理部门各执一份，实时除去戒备；该审批表是进入有限空间作业的依照，不得涂改，并由公司安全管理部门存档年。
有限空间危险作业审批表
编号
作业单位
所属单位
设施名称
主要危险
有害因素
缺氧、一氧化碳中毒、硫化氢中毒、可燃性气体爆炸
作业内容
填报人员
作业人员
监护人员
进入前检测数据
检测项目
氧含量
易燃易爆物质浓度
有害气体（粉尘）浓度
检测人员
检测结果
检测时间
作业开工
时间
年月日时分
序号
主要安全措施
确认安全措施符合要求（签名）
注：该审批表是进入有限空间作业的依据，不得涂改且要求安全管理部门存档时间至少一年。
作业者
作业监护人员
1
作业人员作业安全教育
2
连续测定的仪器和人员
3
测定用仪器准确可靠性
4
呼吸器、梯子、体检测结果
7
照明设施
8
个人防护用品及防毒用具
9
通风设备
10
其它补充措施：
作业负责人意见：签名：时间：年月日时分
工作结束确认人和结束时间
作业负责人签名：
年月日时分
有限空间作业审批表 (1)
有 限 空 间 作 业 审 批 表
编号：
工作内容：
作业地点：
安全监护人：
年 月 日 时 分至 年 月 日 时 分
安全措施
主要内容
确认人签字
作业危险源、风险预控控制措施， 注意事项、安全、技术交底 1
2
作业人员安全交底
有限空间内氧量%后方可进入作业，
氧气浓度、有害气体检测。
3 4 5 6 7 8
通风措施 个人防护用品使用
照明措施
正确使用核合格的劳动防护用品 使用 24V 照明灯
1、准备工器具及个人劳动防护用品（照明灯、手电、安全绳、防坠器、防尘口罩、防护眼镜等）
2、开工前再次确认检查安全措施已全部执行到位。
3、自然通风（2 小时），布置临时照明或手电。
4、内外保持通讯、外部至少一名监护元。
5、工作结束后，清点工器具，确保内部无遗留工器具方可关闭人孔门。
年月日
作业部门（单位）负责人：安健环管理部负责人：
公司分管领导：年月日时分年月日时分年月日时分
备注：1.
此表一式二份，第一联审批部门保留，第二联作业部门（单位）保留;2.该审批表是进入有限空间作业的依据，不得涂改且要求审批部门存档时间至少一年。
有限空间作业审批表格模板
精心整理
精心整理
有限空间作业审批表
编号：
工作内容：
作业地点：作业部门（单位）：
作业负责人：
安全监护人：作业人员：
作业时间：年月日时分至年月日时分
序号安全措施主要内容
确认人签字1 作业人员安全交底作业危险源、风险预控控制措施，
注意事项、安全、技术交底
2 氧气浓度、有害气体检测有限空间内氧量19-21.5%后方可进入作业，氧量测量数据。
3 通风措施自然通风2小时以上
4 个人防护用品使用正确使用核合格的劳动防护用品
5 照明措施使用24V 照明灯
6 应急器材配备急救箱、担架
7 现场监护监护人佩戴袖标
8 其他补充措施
作业安全条件及措施确认：
1、准备工器具及个人劳动防护用品（照明灯、手电、安全绳、防坠器、防尘口罩、防护眼镜等）
2、开工前再次确认检查安全措施已全部执行到位。
精心整理
精心整理3、自然通风（2小时），布置临时照明或手电。
4、内外保持通讯、外部至少一名监护元。
5、工作结束后，清点工器具，确保内部无遗留工器具方可关闭人孔门。
工作负责人：年月日
审批意见作业部门（单位）负责人：年月日时分
安健环管理部负责人：年月日时分
公司分管领导：年月日时分
备注：1.此表一式二份，第一联审批部门保留，第二联作业部门（单位）保留;2.该审批表是进入有限空间
作业的依据，不得涂改且要求审批部门存档时间至少一年。
建设工程有限空间作业审批表
作业负责人
施工单位项目负责人意见
监理单位总监理工程师意见
建设单位项目负责人意见
施工单位（总承包单位及分包单位）：
编号：
注：该审批表是进入有限空间作业的依据，一式三份，由施工单位、监理单位、建设单位保存;建设工程实行施工总承包的，建设单位项目负责人可以不提出审核意见；
施工单位可以会同监理单位根据工程项目实际情况对该审批表有关栏目进行增减修改。
广东省市政基础设施工程
建设工程有限空间作业审批表
AQSZ-J-2.19
有限空间作业分项部位
可能存在的危险因素
作业内容
作业人员
作业前检测情况
检测项目
氧含量
易燃易爆物质浓度
有毒有害气体（粉尘）浓度
检测人检测ຫໍສະໝຸດ 果检测时间检测结论
评估意见（应作业期间、主要安全措施）
有关人员签字
项目技术负责人
专职安全员
监护人员
有限空间作业审批表、作业票、确认单
已经学习《作业指导书》□
已经进行安全教育□
3
检测仪器配备情况
四合一检测仪□含氧仪□
燃气检测仪□其它：□
4
防护用品及设备配备
穿戴防静电工作服、鞋□
送风式防毒面具□消防器材□
安全绳□防爆对讲机□
防爆风机□防爆工具□
5
其它补充措施
所属单位安全管理人员审批意见：
签名：年月日
所属单位所级领导审批意见：
进入有限空间危险作业审批表
编号
作业单位
所属单位
设施名称
主要危险
因素
作业内容
填报人员
作业人员
监护人员
采样分析数据
检测项目
氧含量
可燃气体浓度
有毒有害气体或粉尘浓度
检测人员
检测结果
检测时间
作业开工时间
年 月 日 时分
序号
主要安全措施
确认安全措施符合要求（签名）
作业监护人员
施工负责人
作业单位安全员
1
作业人员作业安全教育
签名：年月日
注：本票一式两联，第一联由安全管理员保存，第二联由作业班组带至作业现场备查。
有限空间作业现场检测及安全措施确认单
有限空间作业现场检测及安全措施确认单顺序号：
有限空间作业票编号：
作业点设施名称：
检测项目
氧含量
燃气体积浓度
一氧化碳
其它有毒有害气体
（）
现场检测
时间
检测人员
签字
检测指标
19.5%～
本表一式四份：监护人员、施工负责人、申请单位、安全技术部各执一份，及时消除警戒。
注：该审批表是进入有限空间作业的依据，不得涂改且要求安全技术部存档时间至少一年。
建设工程有限空间危险作业审批表
编号
作业单位
总包单位
设施名称
主要危
害因素
作业内容
填报人
作业人员
监护人
进入前
监测数据
检测
项目
氧含量
易燃易爆物质浓度
有毒有害气体（粉尘）浓度
检测人
检测
结果
检测时间
开工时间
年月日时分
序号
主要安全措施
确认安全措施符合要求（签名）
育
2
连续监测的仪器和人员
3
监测仪器的准确可靠性
4
呼吸器、梯子、绳缆等抢救器具
5
通风排气情况
6
氧浓度、有毒有害气体检测结果
7
照明设施
8
个人防护用品及防毒用具
9
通风设备
10
其他补充措施
项目负责人意见：
签名：年月日时分
工作结束确认人（作业负责人签名）：
确认工作结束时间
年月日时分
注：该审批表示进入有限空间作业的依据，不得涂改且要求安全管理部门存档，时间至少一年。
有限空间作业审批单
作业现场负责 作业现场负责人确认以上安全防护措施是否符合要求， 人意见 作业现场负责人（签字）：
是□ 否□ 年月日
审批负责人 审批负责人是否批准作业
意见
审批负责人（签字）：
批准□ 不批准□ 年月日
XX物业管理有限公司
项目名称：
有限空间作业审批单
审批单编号 作业单位
有限空间名称
作业内容
作业时间
可能存在的 危险有害因数
作业负责人
监护人员
作业人员
ห้องสมุดไป่ตู้
其他人员
主要安全 防护措施
1、制定有限空间作业方案并经审核、批准□ 2、参加作业人员经有限空间作业安全相关培训合格□ 3、安全防护设备、个人防护设备、作业设备和工具齐全有效，满足要求□ 4、应急救援满足要求□
有限空间作业许可证、进入有限空间危险作业审批表
注：本表一式四份：监护人、现场负责人、申请单位、安全管理部门各执一份,及时消除警戒；该审批表是进入有限空间作业的依据，不得涂改，并由企业安全管理部门存档年。
安全部门
厂部批准
厂部批准
附件2
进入有限空间危险作业审批表
编号
作业单位
所属单位
设施名称
主要危险因素
作业内容
填报人
作业人员
名称
监护人
采样
分析
数据
检测
项目
氧
含
量
可燃气体浓度
有毒有害气体或粉尘浓度
检测人
检测时间
作业开工时间
年月日时分
序号
主要安全措施
确认安全措施符合要求（签名)
作业监护人
作业场所负责人
作业单位安全员
采样分析结果
需实施已实施
易爆气体测试□ □
氧气含量测试□ □
有毒气体含量□ □
气体名
含量
气体名
含量
气体名
含量
气体名
含量
安全技术防护措施：
签字：
许可证取消确认内容：
签字：
许可证审批栏
许可证取消确认栏
各部门或人员
签字
时间
各部门或人员
签字
时间
作业部门
作业部门
现场监护人
现场监护人
现场安全员
现场安全员
安全部门
附件1
有限空间作业许可证（样本）
单位:许可证编号:
作业
单位
施工许可证编号或工程项目号
许可证有效期
年月日
到年月日
许可作业时间从时到时
工作项目名称：
地点：
有限空间审批表
有限空间危险作业审批表
审批单编号
2024081501
有限空间名称
电力隧道探查
有限空间位置及编号
成金青以东
作业单位
作业内容Leabharlann 作业时间可能存在的危险有害因素
1、有毒气体。2、缺氧窒息。3、高坠。4、触电。5、高温高湿。
作业负责人
赖星星
监护人员
作业人员
其他人员
主要安全防护措施
1、有限空间作业方案经审查批准□
审批负责人意见
审批负责人是否批准作业批准□
审批负责人（签字）：
不批准□
注：本表一式两份。该审批表是进入有限空间作业的依据，不得涂改。
2、参加作业人员经有限空间及作业专项安全培训合格□
3、作业安全防护设备、检测仪器设备、个体防护用品、应急救援装备器材、作业设备和工具齐全有效，满足作业相关要求□
4、作业现场环境管控有效□
5、关联的其他危险作业取得审批：□
作业负责人意见
作业负责人确认以上安全防护措施是否符合要求。
作业负责人（签字）：
是□否□
有限空间作业审批单
审批单编号
有限空间名称
作业单位
作业内容 可能存在的 危险有害因素 作业负责人
作业时间 监护ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ员
作业人员
其他人员
主要安全 防护措施
1.制定有限空间作业方案并经审核、批准□ 2.参加作业人员经有限空间作业安全相关培训合格□ 3.安全防护设备、个体防护用品、作业设备和工具齐全有效，满足要求□ 4.应急救援装备满足要求□
作业现场负责人确认以上安全防护措施是否符合要求 是□ 否□
作业现场负责人
意见
作业现场负责人（签字）：
年月日
审批负责人是否批准作业
批准
不批准□
审批负责人 意见
审批负责人（签字）：
年月日
有限空间作业审批表
有 限 空 间 作 业 审 批 表
编号：
工作内容：
作业地点：
作业部门（单位）：
作业负责人：
安全监护人：
作业人员：
作业时间：年月日时分至年月日时分
工作负责人：年 月 日
审批意见
作业部门（单位）负责人：年 月 日 时 分
安健环管理部负责人：年 月 日 时 分
公司分管领导：年 月 日 时 分
备注：1.此表一式二份，第一联审批部门保留，第二联作业部门（单位）保留;2.该审批表是进入有限空间作业的依据，不得涂改且要求审批部门存档时间至少一年。
急救箱、担架
7
现场监护
监护人佩戴袖标
8
其他补充措施
作业安全条件及措施确认：
1、准备工器具及个人劳动防护用品（照明灯、手电、安全绳、防坠器、防尘口罩、防护眼镜等）
2、开工前再次确认检查安全措施已全部执行到位。
3、自然通风（2小时），布置临时照明或手电。
4、内外保持通讯、外部至少一名监护元。
5、工作结束后，清点工器具，确保内部无遗留工器具方可关闭人孔门。
序号
安全措施
主要内容
确认人签字
1
作业人员安全交底
作业危险源、风险预控控制措施，注意事项、安全、技术交底
2
氧气浓度、有害气体检测
有限空间内氧量19-21.5%后方可进入作业，氧量测量数据 。
3
通风措施
自然通风2小时以上
4
个人防护用品使用
正确使用核合格的劳动防护用品
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- 3、如文档侵犯您的权益，请联系客服反馈,我们会尽快为您处理(人工客服工作时间：9:00-18:30)。
应急器材落实不到位，伤害得不到及时处理
配备相关呼吸器、防毒面具、对讲机等通讯设备、安全绳等装备器材，以备应急使用
应急救援训练演练不到位，造成遇事慌张，伤害程度加剧
制定训练、演练计划，定期开展训练演练，提高处理应急能力，降低伤害程度
有限空间危险作业审批表
作业单位
所属单位
设施名称
作业内容
填报人员
作业人员
监护人员
进入前检测数据
检测项目
氧含量
易燃易爆物质浓度
有毒有害气体（粉尘）浓度
检测人员
检测时间
检测结果
间隔检测时间
作业开始时间
年 月 日 时 分
主要危险因素
主要安全措施
确认安全措施符合要求（签名）
备注
作业人员
作业监护人员
现场负责人
有限空间作业安全责任制度落实责任不明确
作业现场相关人员安全教育培训不到位，作业人员不明白检修风险因素
检修前进行安全教育培训，重点培训检修过程中可能出现的不安全因素，并以安全告知书的形式组织学习，相关参检人员签字确认已熟知检修风险控制点
有限空间作业现场安全检测不全面，造成中毒
严格遵守“先通风、再检测、后作业”的原则，检测指标包括氧浓度、CO浓度、粉尘浓度等，危害因素符合《工作场所有害因素职业接触限值第一部分化学有害因素》（GBZ2.1）的要求；检测时间不得早于作业开始前30min，作业中断超过30min，作业人员再次进入磨内有限空间前，重新通风，检测合格方可进入
备注：1、该审批表是进入有限空间作业的依据，不得涂改且要求安全管理部门存档时间至少两年；2、有限空间作业应当严格遵守“先通风、再检测、后作业”的原则；3、作业人员安全职责：根据安全措施规范作业；作业监护人员安全职责：查找消除作业期间存在的安全隐患，指出作业人员的违章行为；现场负责人安全职责：要求作业人员和监护人员按照要求，履行好安全职责。
作业人员与外部的通讯联络不可靠，应急处理效率低，造成伤害程度加剧
按照预案要求，指定检修固定联络信号，并按时询问内部情况，始终保持畅通
监护人员离开守护现场，伤害得不到及时处理
作业项目设置安全监护人，与检修人员一起；同时在出入口处也设专门监护人；设备内部和外部的监护人随时保持联系，不得离开半步
存在交叉作业，规避相互伤害措施落实不到位，造成伤害
事故施救措施不规范，造成他人伤害程度加剧和自身伤害
发生事故后，相关人员立即启动应急预案，第一时间报警，禁止盲目施救；同时应急救援人员施救时，做好自身防护，佩戴必要的呼吸器具等救援器材
材料运送过程中疏忽大意造成滑到、摔伤
检查搬运通道有无杂物，上下楼梯搬运工器具及检修材料抓牢楼梯扶手，检修平台无积水和油垢等
正确穿戴劳保用品，收拾检修现场防止滑到摔伤、划伤，现场做到“人走场请”；上下楼梯搬运边角料及工器具抓牢扶手，放置物品轻放，谨防砸坏设备和误伤周围的人;确定设备内部无人，检查验证参检人员全部撤出设备内部。
作业负责人意见：
签名： 时间： 年 月 日 时 分
工作结束确认人和结束时间
作业负责人签名：
时间： 年 月 日 时 分
作业现场安全管理相关制度防范措施缺乏针对性
制定针对于本次检修的安全管理制度，并培训学习，所有参检人员都能够掌握
应急管理制度制定不完善，意外事故无法处理
制定针对本次检修的应急管理制度，参检人员学习领会应急制度，防患于未然
作业安全操作规程不明确
制定针对本次检修的安全操作规程，明确各检修子项安全操作注意事项及检修操作程序
贴近现场显著位置悬挂检修项目警示标识，细化说明检修安全注意事项，每个人都要领会检修子项的安全注意事项，是进入设备内部检修前的最后一次集体培训
作业前清点作业人员和工器具不到位，造成人员走失、工器具不全致伤害
作业项目负责人根据检修方案要求，查点人员到位情况；并检查工器具是否运送到位，按照工器具管理办法，验证工器具完好性
落实项目安全负责人，加强检修安全监管并做到相互监督
有限作业审批、监护不到位
根据风险等级，确定并严格有限作业审批程序，相关管理人员现场监护
未按规定办理停送电办理，造成误操作，设备启动伤人
严格按照停送电管理办法要求，履行审批手续，电力室配电柜挂“有人操作 禁止合闸”警示牌，并把配电箱推出断电；现场开关打到零位，专人监护
未使用安全电压照明，造成触电
作业中手持行灯务必使用12v安全电压照明
劳保发放不符合国标且不正确使用
按照劳保管理办法，检验劳保质量，务必符质量要求，并按管理规定配置且正确使用
出入口不畅通，造成人员窒息、伤害
检查确认通风口无异物，原料磨内保持良好的通风，人员逃生通道顺畅
安全警示标识和警示说明设置不规范，造成检修人员不熟悉检修安全相关重点要求
开启磨门因负压大，磨门突然关闭，挤压
通知中控调整风压，使用撬棍等辅助工具开门；参检人员相互配合
更换磨盘衬板不规范，造成挤伤、砸伤
起重设备检查确认完好性、起吊标过程中做好监护和周围防护，设指挥手，吊车司机按照指挥手指令操作
更换关节头，造成机械伤害
使用倒链及压装工具固定；液压工具无泄压现象
作业结束现场清理和人员撤离未确认，造成摔伤、人员丢失