8D根本原因分析之5WHY与鱼骨图
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8D根本原因分析：5Why鱼骨图
8D根本原因分析：5Why鱼骨图8D称为团队导向问题解决方法，由福特公司始创，是全球化品质管制及改善的特殊必备方法。
其中D4环节根本原因分析阶段，需要用到5Why和鱼骨图等重要的品质工具！先来简要回顾8D的步骤D0：征兆紧急反应措施D1：小组成立D2：问题说明D3：实施并验证临时措施D4：确定并验证根本原因D5：选择和验证永久纠正措施D6：实施永久纠正措施D7：预防再发生D8：小组祝贺下文重点介绍D4阶段D4：确定并验证根本原因目的：用统计工具列出可以用来解释问题起因的所有潜在原因，将问题说明中提到的造成偏差的一系列事件或环境或原因相互隔离测试并确定产生问题的根本原因；关键要点：评估可能原因列表中的每一个原因、原因可否使问题排除、验证、控制计划；工具：FMEA、PPM、DOE、鱼骨图、头脑风暴&关联图、5why 法、稳健设计。
详解：查找真正的原因，只有找到真因，方可有效解决问题。
如果仅仅只是糊弄糊弄应付了事，没有什么意义。
因此要找出一切潜在原因，对潜在原因逐个试验，隔离并验证根本原因，确定不同的纠正措施以消除根本原因；使用鱼骨图、FTA、头脑风暴等质量工具找出所有可能因素，并进行验证，最终找到根本发生原因和流出原因。
下文PPT资料将介绍8D根本原因分析工具：资料↓天行健咨询（深圳市天行健企业管理顾问有限公司）14年来专注于六西格玛、精益六西格玛、六西格玛设计（DFSS）、精益生产管理、精益布局、TPM管理、精益研发管理、triz创新技术、IE工业工程等项目辅导咨询、公开课培训、企业内训服务。
天行健咨询（深圳市天行健企业管理顾问有限公司）14年来专注于六西格玛、精益六西格玛、六西格玛设计（DFSS）、精益生产管理、精益布局、TPM管理、精益研发管理、triz创新技术、IE工业工程等项目辅导咨询、公开课培训、企业内训服务。
鱼骨图及5W之8D根本原因分析法
头脑风暴法（Brain Storming—BS）：一种通过集思广益、发挥团体智慧，从各种不同角 度找出问题所有原因或构成要素的会议方法。
– BS有四大原则：严禁批评、自由奔放、多多益善、搭便车。
鱼骨图分析_用法
• 鱼骨图是一个非定量的工具，可以帮助我们找出引起问题潜在的根本原因。 • 它使我们问自己：问题为什么会发生？使项目小组聚焦于问题的原因，而
直接原因
问题
直接原因
原因
原因
原因
原因 根本原因
原因 根本原因
原因 根本原因
5Why分析方法_使用注意事项
➢ 推导的同时进行验证
异常的发生
为什么? (原因/后果 关系)
CCCC
为什么? 直接原因
(原因/后果 关系)
CCC
C
原因x
为什么? (原因/后果 关系)
CCC
根本原因
“因此” 测试
5Why分析方法_使用注意事项
一种对现象发生的可能原因进行 分析的方法
一种建立在所有事实上寻找根本 原因的分析方法
一种更进一步的因果分析方法，不 是只找出最具影响的因素
现在
WHY
察觉（异常点、变化点等）
问题
紧急处理
WHY真因
一次因 （近因）
治标对策 （暂时）
过去
真因 WHY
WH Y
真 因
改善 行动
真因 WHY
真因
N次因 （远因）
5Why分析方法_案例说明
➢ 案例4：换鞋区臭味对策
次数
为什么
原因
即时的解决方案
1 换鞋区臭气醺天
鞋子太臭
把换鞋区隔离，鞋子放在排风橱柜中， 把臭气排走
2 为什么鞋子臭
– BS有四大原则：严禁批评、自由奔放、多多益善、搭便车。
鱼骨图分析_用法
• 鱼骨图是一个非定量的工具，可以帮助我们找出引起问题潜在的根本原因。 • 它使我们问自己：问题为什么会发生？使项目小组聚焦于问题的原因，而
直接原因
问题
直接原因
原因
原因
原因
原因 根本原因
原因 根本原因
原因 根本原因
5Why分析方法_使用注意事项
➢ 推导的同时进行验证
异常的发生
为什么? (原因/后果 关系)
CCCC
为什么? 直接原因
(原因/后果 关系)
CCC
C
原因x
为什么? (原因/后果 关系)
CCC
根本原因
“因此” 测试
5Why分析方法_使用注意事项
一种对现象发生的可能原因进行 分析的方法
一种建立在所有事实上寻找根本 原因的分析方法
一种更进一步的因果分析方法，不 是只找出最具影响的因素
现在
WHY
察觉（异常点、变化点等）
问题
紧急处理
WHY真因
一次因 （近因）
治标对策 （暂时）
过去
真因 WHY
WH Y
真 因
改善 行动
真因 WHY
真因
N次因 （远因）
5Why分析方法_案例说明
➢ 案例4：换鞋区臭味对策
次数
为什么
原因
即时的解决方案
1 换鞋区臭气醺天
鞋子太臭
把换鞋区隔离，鞋子放在排风橱柜中， 把臭气排走
2 为什么鞋子臭
8D根本原因分析之5WHY与鱼骨图完整版(ppt 64页)
找出问题发生的根源，彻底解决之 重视潜在的系统性问题 为什么-为什么图表会把因果路径简单地呈现出来 易懂、易用、兼容性强
10
2 使用“5WHY”注意事项
2.1 对问题的描述——事实、全面、具体、
要向有关人员清晰陈述所发生的问题和相关信息,做到让所有相关人员都 了解要分析问题是什么，即使是不熟悉该类问题的人员。
8D根本原因分析 —— 5WHY与鱼骨图
2019/8/25
一、8D使用工具简介 二、5Why分析方法培训 三、鱼骨图分析方法培训 四、8D中5WHY与鱼骨图的应用
1、8D使用工具简介
脑力激荡、 （头脑风暴）
因果图 （鱼骨图）
柏拉图
时间线 （甘特图）
流程图
是/不是矩阵 Is/Is not
共性分析
5WHY
5WHY分析法的运用①
5WHY分析法的运用②
异常现象 为什么？
（原因/效果关系）
直接原因 为什么？
真正的解决问题 必须找出问题的 根本原因，而不 是问题本身，根 本原因总是隐藏 在问题的背后。
（原因/效果关系）
原因 为什么？
（原因/效果关系）
原因 为什么？
（原因/效果关系）
为什么？
真正 原因
根本原因
“因此”
测试
CCC
根本原因
2.5 不仅仅是5次
五个为什么 问五次为什么 原则：找到根本原因
5
2.5 5WHY总的指导方针
要天真一些 要绝对的客观 找原因，非找借口、理由 根据数据、事实，而非猜测、假设 做到三现，在现场通过现物掌握现实 不要认为答案是显而易见的 如果你自己不完全熟悉过程，就组建一个多功能的工作组来完成分析 若问题的答案有一个以上的原因，则应找出每个原因的根源。
10
2 使用“5WHY”注意事项
2.1 对问题的描述——事实、全面、具体、
要向有关人员清晰陈述所发生的问题和相关信息,做到让所有相关人员都 了解要分析问题是什么，即使是不熟悉该类问题的人员。
8D根本原因分析 —— 5WHY与鱼骨图
2019/8/25
一、8D使用工具简介 二、5Why分析方法培训 三、鱼骨图分析方法培训 四、8D中5WHY与鱼骨图的应用
1、8D使用工具简介
脑力激荡、 （头脑风暴）
因果图 （鱼骨图）
柏拉图
时间线 （甘特图）
流程图
是/不是矩阵 Is/Is not
共性分析
5WHY
5WHY分析法的运用①
5WHY分析法的运用②
异常现象 为什么？
（原因/效果关系）
直接原因 为什么？
真正的解决问题 必须找出问题的 根本原因，而不 是问题本身，根 本原因总是隐藏 在问题的背后。
（原因/效果关系）
原因 为什么？
（原因/效果关系）
原因 为什么？
（原因/效果关系）
为什么？
真正 原因
根本原因
“因此”
测试
CCC
根本原因
2.5 不仅仅是5次
五个为什么 问五次为什么 原则：找到根本原因
5
2.5 5WHY总的指导方针
要天真一些 要绝对的客观 找原因，非找借口、理由 根据数据、事实，而非猜测、假设 做到三现，在现场通过现物掌握现实 不要认为答案是显而易见的 如果你自己不完全熟悉过程，就组建一个多功能的工作组来完成分析 若问题的答案有一个以上的原因，则应找出每个原因的根源。
8D报告培训及5-WHY及鱼骨图分析讲解
2）5-WHY 及鱼骨图分析讲解： 所谓 5WHY 分析，也就是对一个问题点连续以“5 个为什么”来自问，以追究其真正的原因，说明一点， “5-WHY”名称虽为 5 个为什么，但在使用时不限定只做“5 次为什么的探讨” ，主要是必须找到真正的 原因为止，有时可能只要 3 次就够了，但有时也许需要 10 次；现给大家举个例说明： 例如：我今天迟到了，根据“我为什么会迟到”这个问题找原因： 1，路上有堵车半小时，对为什么会 堵车半小时分析原因：2，加油站路段发生了一起交通事故，对为什么会发生交通事故又进行原因分析： 3，有一辆大货车不遵守交通规则闯红灯撞上了一辆出租车，又对大货车为什么不遵守交通规则会闯红 灯进行原因分析：4，大货车驾驶员不懂交通规则，又对大货车驾驶员为什么不懂交通规则进行原因分 析：5，大货车驾驶员的驾驶证是通过关系买来的，不是在经过驾校学车后考的，又对大货车的驾驶员 怎么通过关系就能够买到驾驶证进行原因分析：6，原来是交通法规不完善，考驾驶证时可以找人代考； 最终得出真正原因是：驾校考试规定不完善，而纠正措施是：修改驾校考试规定，并严格执行。 3）鱼骨图分析讲解： 鱼骨图也称为：因果图，所谓鱼骨图是指问题发生后召集与问题有相关的人员在一起对人员、机器、材 料、方法、环境、测量进行分析探讨，最终找出影响问题的根本原因，组织者在白板上绘出一个鱼刺的 图形，对每个人员进行提问或要求每个人员轮流发言，最后根据大家所有的发言进行赛选，从而找出问 题发生的根本原因，作出措施进行改善。
培训情况记录： 1）BOSCH 8D 分析报告解说： 对于每个客户我们都有可能要面临填写 8D 分析报告， 但有的客户可能会要求简单一些， 有的会要求复杂一些，现根据 BOSCH 的这类 8D 报告给大家讲解，内容如下： 流程：标题数据→问题解决团队→问题描述→围堵措施→原因分析→改善措施的计划→保 证措施的有效性→确认措施是否满足要求→关闭措施 标题填写：什么产品发生了什么问题，谁发布的不良报告、客户料号以及供应商代码； 问题解决团队：保证人必须是经理级别或以上的人员，小组成员包括质量、生产、工 程、物流； 问题描述详细：问题点、什么地点谁发现的、怎样发现的、数量多少、不良率多少、 此不良项目会产生什么样的影响，其它批次有无可能发生同样的问题 围堵措施：指已生产的半成品或成品怎样处理及返工后的产品怎样区分，要有返工指 导书及产品的返工的标签； 原因分析：要利用 5-WHY 更加深入的分析，从而找出根本上的原因； 改善措施的计划：针对发生的问题要制定相应的措施去改善，避免同样的问题下次发 生； 保证措施的有效性：指怎样保证这些措施能有效的去执行， （制定或修改文件，用文件 控制操作者按已规定的方法操作； 措施验证：指用改善后的方法进行生产，是否可以杜绝上次问题的发生，如能杜绝， 那这措施就有效，如果不能杜绝，则措施无效，需从新分析原因及制定措施； 关闭措施：指验证合格后，不良案件可以结案、关闭，问题小组问题
8D根本原因分析
热线：4000114174
一、8D使用工具简介 二、5Why分析方法培训 三、鱼骨图分析方法培训 四、8D中5WHY与鱼骨图的应用
脑力激荡、 （头脑风暴）
因果图 柏拉图 （鱼骨图） 故障树分析 假设检验
时间线 （甘特图）
流程图
是/不是矩阵 Is/Is not共性分析5WHY
回归分析
试验设计
决策矩阵
4.）为什么燕子以喜欢聚集到这里？ 是因为建筑物上有它喜欢吃的蜘蛛？ 5.）为什么会有蜘蛛？ 蜘蛛爱在这里安巢，是因为墙上有大量它爱吃的飞虫 6.）为什么墙上飞虫繁殖得这样快？ 因为傍晚时尘埃在从窗外射进来的强光作用下，形成了刺激飞虫生长的温床。 解决问题的结论是：拉上窗帘。 杰弗逊大厦至今完好无损。
简单的说特性就是“工作的结果”，首先，对团队成员讲解会议目的，然 后，认清、阐明需要解决的问题，并就此达成一致意见。
１
特 性
②特性和主骨。 •特性写在右端，用四方框圈起来。
•主骨用粗线画，加箭头标志。
２
１
主 骨
特 性
③大骨和要因。 大骨上分类书写3～6个要因，用四方框圈起来。
３
要点：绘图时，应保证大骨与主骨成60度夹角，中骨与主骨平行。
亲自看实物、接 触实物。
观光缆车的玻璃窗由于水蒸气变得模糊 观光缆车的玻璃窗由于水蒸气变得模糊
里面乘了六个人 观光缆车内外有温差 观光缆车内空气湿度 升高了（水份饱和度）
问题 直接原因 原因 原因 根本原因 原因 原因 根本原因 直接原因 原因 原因 根本原因
异常的发生
为什么? (原因/后果 关系)
治标对策 （暂时）
真因
WHY
改善行动
WHY
真因
真因
一、8D使用工具简介 二、5Why分析方法培训 三、鱼骨图分析方法培训 四、8D中5WHY与鱼骨图的应用
脑力激荡、 （头脑风暴）
因果图 柏拉图 （鱼骨图） 故障树分析 假设检验
时间线 （甘特图）
流程图
是/不是矩阵 Is/Is not共性分析5WHY
回归分析
试验设计
决策矩阵
4.）为什么燕子以喜欢聚集到这里？ 是因为建筑物上有它喜欢吃的蜘蛛？ 5.）为什么会有蜘蛛？ 蜘蛛爱在这里安巢，是因为墙上有大量它爱吃的飞虫 6.）为什么墙上飞虫繁殖得这样快？ 因为傍晚时尘埃在从窗外射进来的强光作用下，形成了刺激飞虫生长的温床。 解决问题的结论是：拉上窗帘。 杰弗逊大厦至今完好无损。
简单的说特性就是“工作的结果”，首先，对团队成员讲解会议目的，然 后，认清、阐明需要解决的问题，并就此达成一致意见。
１
特 性
②特性和主骨。 •特性写在右端，用四方框圈起来。
•主骨用粗线画，加箭头标志。
２
１
主 骨
特 性
③大骨和要因。 大骨上分类书写3～6个要因，用四方框圈起来。
３
要点：绘图时，应保证大骨与主骨成60度夹角，中骨与主骨平行。
亲自看实物、接 触实物。
观光缆车的玻璃窗由于水蒸气变得模糊 观光缆车的玻璃窗由于水蒸气变得模糊
里面乘了六个人 观光缆车内外有温差 观光缆车内空气湿度 升高了（水份饱和度）
问题 直接原因 原因 原因 根本原因 原因 原因 根本原因 直接原因 原因 原因 根本原因
异常的发生
为什么? (原因/后果 关系)
治标对策 （暂时）
真因
WHY
改善行动
WHY
真因
真因
8D根本原因分析之与鱼骨图
袜不吸汗
➢教育员工每天洗脚
➢员工每天不洗脚
➢为什么员工穿丝袜 ➢没有理解棉袜的好处 4 ➢为什么员工每天不洗 ➢没有良好的个人习惯
脚
➢教育员工，告之穿棉袜的好处 ➢培养员工良好的个人习惯
➢为什么员工没有理解 ➢没有实践过，无切身体
棉袜的好处
验，棉袜比丝袜贵
5 ➢为什么员工在公司里 ➢公司没有强有力的机制监
•不容易清掃
•不容易摘下 •機器外殼
•制定清掃規劃 •設備構造改變
•3.5 “5Why”原因追究例子-3
•現象
•Clean Room •（无尘室） •內的灰尘量 •規定以上
•Why1
•发生灰尘 •原因是 •设备來的
•Why2
•Why3
•× •× •× •设备的稼動 •很多
•工作量很多
•訂單增加
•這樣原因的話，公司的 •經營就不要进行了
每个为什么的问题和答案间必须有必然关系。
•观光缆车的玻璃窗由于水蒸气变得模糊
•里面乘了六个人
•观光缆车的玻璃窗由于水蒸气变得模糊
•观光缆车内外有温差
•观光缆车内空气湿度 •升高了（水份饱和度）
•两个为什么间必须紧密相关，不要跳步
•2.3 找出每个原因的根源
若问题的答案有一个以上的原因，则应找出每 个原因的根源。
•3.2 案例2：为什么杰弗逊纪念馆大厦墙壁受腐 蚀
•1）为什么大厦表面班驳陈旧？
•最先认为的原因是酸雨，进一步实验发现酸雨的作用没有如此明显（ 不是根本原因）
•专家发现，冲洗墙壁所用的清洁剂对建筑物有腐蚀作用，该大厦墙壁 每年被冲洗的次数大大多余其他建筑，腐蚀自然更加严重。
•2.）为什么经常清洗呢？ •因为大厦被大量的燕粪弄得很脏。 •3.）为什么会有那么多的燕粪呢？ •因为燕子喜欢聚集到这里，
8D根本原因分析之与鱼骨图详解
對× 策 加強清掃
好的例子 沒有清掃
沒有清掃 規劃
不容易清掃
不容易摘下 機器外殼
制定清掃規劃 設備構造改變
3.5 “5Why”原因追究例子-3
現象
Clean Room （无尘室） 內的灰尘量 規定以上
Why1
发生灰尘 原因是
设备來的
×设备的稼動 很多
Why2
×工作量很多
Why3
×訂單增加
這樣原因的話，公司的 經營就不要进行了
3.5 “5Why”原因追究例子-4
現象
小朋友在 商场 受伤
Why1
撞到商场固定 玻璃门 受伤
×沒有注意到 前面
Why2
×迷迷糊糊地
對策
×注意前面
不再 迷迷糊糊
商场固定玻璃 门没有保护处理
1.设置保护栏杆 2.貼警示語
或標示
29
一、8D使用工具简介 二、5Why分析方法 三、鱼骨图分析方法 四、8D中5WHY与鱼骨图的应用
真理诞生于一百个问号之后 3
1.2 问题的冰山性
WHY WHY WHY WHY WHY WHY
WHY
问题表象 直接原因 (中间原因)
根本原因
1.3 5WHY分析法的要点①
一种用不断问“为什么”来找 现象的根本原因的方法
一种对现象发生的可能原因进行 分析的方法
一种建立在所有事实上寻找根本 原因的分析方法
20
3.2 案例2：为什么杰弗逊纪念馆大厦墙壁受腐蚀
4.）为什么燕子以喜欢聚集到这里？ 是因为建筑物上有它喜欢吃的蜘蛛？ 5.）为什么会有蜘蛛？ 蜘蛛爱在这里安巢，是因为墙上有大量它爱吃的飞虫 6.）为什么墙上飞虫繁殖得这样快？ 因为傍晚时尘埃在从窗外射进来的强光作用下，形成了刺激飞虫生长的 温床。 解决问题的结论是：拉上窗帘。 杰弗逊大厦至今完好无损。
5WHY五个为什么分析方法
“因此”
测试
CCC
根本原因
2.5 不仅仅是5次
五个为什么 问五次为什么 原则：找到根本原因
5
2.5 5WHY总的指导方针
要天真一些 要绝对的客观 找原因，非找借口、理由 根据数据、事实，而非猜测、假设 做到三现，在现场通过现物掌握现实 不要认为答案是显而易见的 如果你自己不完全熟悉过程，就组建一个多功能的工作组来完成分析 若问题的答案有一个以上的原因，则应找出每个原因的根源。
上述分析错在何处？
找原因要找可控的原因，基于组织内部，要找内部的原因，而 不能去找不可控的（比如顾客的原因）。
1.为什么滑倒了 因为没看到地上有水
2.为什么没看到地上有水 仰头走路，没有防范意识
3、为什么仰头走路，没有防范意识？ ....
思维方式的差异，有些喜欢找借口，这些借口就是那些不可控 的原因。
是只找出最具影响的因素
现在
WHY WHY真因
察觉（异常点、变 化点等） 问题 紧急处
理
一次因 （近因）
治标对策 （暂时）
过去
真因 WHY
WH Y
真
因
改善 行动
真因 WHY
真因
N次因 （远因）
治本对 策
（永久）
1.4 5WHY漏斗
了解情况 抓住形势
问题鉴别 （大、模糊、复杂的问题）
阐明问题
已定位的原因区
5、为什么纸水杯掉地了？ --因为没有杯托
6、为什么没有杯托？ --因为总务小妹休息了没拿出来
7、为什么总务小妹休息了？ --因为总务小妹感冒了
8、为什么总务小妹感冒了？ …… 如果按照这样的方法进行分析的话，你会发现离主题越来越远，要想分析出 真正原因，几乎是不可能了，到头来只能是无头案。
根本原因分析—5WHY与鱼骨图 PPT课件
根本原因分析
—— 5WHY与鱼骨图
冰山一角
WHY WHY WHY WHY WHY WHY WHY
问题表象
直接原因 (中间原因) 根本原因
概念
根本原因分析（Root Cause Analysis，RAC）是一项 结构化的问题处理法，逐步找出问题的根本原因并加 以解决， 而不是仅仅关注问题的表征。包括确定和分 析问题原因，找出问题解决办法，并制定预防措施 作为一种质量管理模式，其核心是一种基于团队的、 系统的、回顾性的不良事件分析法，找出系统和流程 中的风险和缺点并加以改善，通过从错误中反思、学 习及分享经验，从而改善流程、事先防范，从多角度 、多层次提出针对性预防措施,预防同类事件的发生
起源于美国海军核部门。经过30年的发 展，RCA已广泛应用在石油、化工、煤 矿、电力、制造等行业，被证明是非常 实用有效的事故分析方法。
RCA的主要目标
是要发掘
问题：发生什么事? 原因：事情为什么会进行到此地步?
（提问为什么会发生当前情况， 并对可能的答案进行记录。 然而，再 逐一对每个答案问一个为什么，并记录下原因。通过反复问一个为什么 ，能够把问题逐渐引向深入，直到你发现根本原因。 ）
步骤一：组成RCA团队 步骤二：事件调查与资料收集 步骤三：事件还原并确认问题
“三现原则”
亲自去了解现实情 况，分析原因
现实
现场 现物
亲自到现场
亲自看实物、 接触实物
第二阶段 找出近端原因
列出可能造成事件的护 理程序、执行过程是否 与设计相一致，另一方 面评估设计的操作程序 是否有问题 列出事件的近端原因( 人为因子、技术因子 、设备因子、可控制 及不可控制的外在环 境因子、其他因子)
20
“5Why分析”使用表格
—— 5WHY与鱼骨图
冰山一角
WHY WHY WHY WHY WHY WHY WHY
问题表象
直接原因 (中间原因) 根本原因
概念
根本原因分析（Root Cause Analysis，RAC）是一项 结构化的问题处理法，逐步找出问题的根本原因并加 以解决， 而不是仅仅关注问题的表征。包括确定和分 析问题原因，找出问题解决办法，并制定预防措施 作为一种质量管理模式，其核心是一种基于团队的、 系统的、回顾性的不良事件分析法，找出系统和流程 中的风险和缺点并加以改善，通过从错误中反思、学 习及分享经验，从而改善流程、事先防范，从多角度 、多层次提出针对性预防措施,预防同类事件的发生
起源于美国海军核部门。经过30年的发 展，RCA已广泛应用在石油、化工、煤 矿、电力、制造等行业，被证明是非常 实用有效的事故分析方法。
RCA的主要目标
是要发掘
问题：发生什么事? 原因：事情为什么会进行到此地步?
（提问为什么会发生当前情况， 并对可能的答案进行记录。 然而，再 逐一对每个答案问一个为什么，并记录下原因。通过反复问一个为什么 ，能够把问题逐渐引向深入，直到你发现根本原因。 ）
步骤一：组成RCA团队 步骤二：事件调查与资料收集 步骤三：事件还原并确认问题
“三现原则”
亲自去了解现实情 况，分析原因
现实
现场 现物
亲自到现场
亲自看实物、 接触实物
第二阶段 找出近端原因
列出可能造成事件的护 理程序、执行过程是否 与设计相一致，另一方 面评估设计的操作程序 是否有问题 列出事件的近端原因( 人为因子、技术因子 、设备因子、可控制 及不可控制的外在环 境因子、其他因子)
20
“5Why分析”使用表格
D根本原因分析之5WHY与鱼骨图
5Why与鱼骨图结合应用案例
效果评估
经过改进后，对产品质量进行检测和 评估，确保问题得到有效解决。
05 结论
对5Why与鱼骨图的理解
5Why分析法
是一种探究问题根本原因的方法 ，通过不断追问“为什么”来深 入挖掘问题的根源，从而找到解 决问题的最佳方案。
鱼骨图
又称为因果图，是一种用于表示 因果关系的图形工具，通过将问 题与可能的原因连接起来，帮助 分析者系统地思考问题产生的原 因。
5Why分析法的定义
5Why分析法是一种问题解决工具， 通过不断追问问题发生的根本原因， 以识别问题的根本原因并采取有效的 解决方案。
它是由日本丰田公司创始人丰田佐吉 提出的，通过反复询问“为什么”来 深入了解问题的本质，从而找到根本 原因并解决它。
5Why分析法的实施步骤
提问“为什么”
对问题发生的原因进行追问， 直到找到问题的根本原因。
d根本原因分析之5why与鱼骨图
目录
• 引言 • 5Why分析法 • 鱼骨图分析法 • 5Why与鱼骨图的比较与结合 • 结论
01 引言
目的和背景
01
根本原因分析是解决问题的重要 步骤，旨在确定问题的根源并采 取有效措施解决。
02
5Why和鱼骨图是根本原因分析 的常用工具，可以帮助分析者深 入探究问题的根本原因，并制定 有效的解决方案。
04 5Why与鱼骨图的比较与 结合
5Why与鱼骨图的特点比较
5Why法 是一种深入探究问题根本原因的方法 ，通过不断追问“为什么”来挖掘问
题的根源。
适用于解决简单、直接的问题，有助 于识别和解决潜在的问题。
鱼骨图
是一种图形化的问题分析工具，通过 归纳和演绎的方法来探究问题的根本 原因。
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昨天下午喝了咖啡
• 对策:换个时间如何?换种饮料如何?
3.2 案例2：为什么杰弗逊纪念馆大厦墙壁受腐蚀
美国华盛顿广场的杰弗逊纪念馆大厦， 1943年建立， 之后因年久失修，表 面斑驳陈旧，政府非常担心，派专家调查原因。
1）为什么大厦表面班驳陈旧？ 最先认为的原因是酸雨，进一步实验发现酸雨的作用没有如此明显（不 是根本原因） 专家发现，冲洗墙壁所用的清洁剂对建筑物有腐蚀作用，该大厦墙壁每 年被冲洗的次数大大多余其他建筑，腐蚀自然更加严重。
假设检验
回归分析
试验设计
决策矩阵
SPC
防错法
控制计划 Control plan
佩恩特图
能力矩阵
5W2H
直方图
趋势图
故障检测分类 FDC
相关分析
（散点图）
风险评估
FMEA
7钻石法
样本大小
和功效
层别法
一、8D使用工具简介 二、5Why分析方法培训 三、鱼骨图分析方法培训 四、8D中5WHY与鱼骨图的应用
现在
WHY
察觉（异常点、变 化点等） 紧急处 问题 理
一次因 （近因） 治标对策 （暂时）
WHY
真因
过去
真因
WHY
WH Y
真 因
改善 行动
真因
WHY
一种更进一步的因果分析方法，不 是只找出最具影响的因素
N次因
真因 （远因）
治本对策 （永久）
1.4 5WHY漏斗
了解情况 抓住形势
问题鉴别 （大、模糊、复杂的问题） 阐明问题 已定位的原因区 原因点 （POC）
2 使用“5WHY”注意事项
2.1 对问题的描述——事实、全面、具体、
要向有关人员清晰陈述所发生的问题和相关信息,做到让所有相关人员都
了解要分析问题是什么，即使是不熟悉该类问题的人员。
确认所描述的状态为事实，而非推断、猜测 尽可能分享所有已知的相关信息 可以的话，使用数据进行说明 避免 涉及了对策 假定臆测的原因 模糊
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为什么鞋子臭
因为袜子和脚臭 员工夏天习惯穿丝袜，丝袜不 吸汗 员工每天不洗脚 没有理解棉袜的好处 没有良好的个人习惯 没有实践过，无切身体 验，棉袜比丝袜贵 公司没有强有力的机制监 督指导员工
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4
为什么袜子和脚臭
为什么员工穿丝袜 为什么员工每天不洗 脚 为什么员工没有理解 棉袜的好处 为什么员工在公司里 没有养成良好的卫生 习惯
•鱼骨图可以教我们如何正确找出产生问题的真正原因。
鱼骨图分析方法培训
鱼骨图的定义: • 1953年，日本管理大师石川馨先生所提出的一种把握结果（特性）与原因（影响特性的要 因）的极方便而有效的方法，故名“石川图”。 • 因其形状很像鱼骨，是一种发现问题“根本原因”的方法，是一种透过现象看本质的分析 方法，也既称为“鱼骨图”或者“鱼刺图”。 • 问题的特性总是受到一些因素的影响，我们通过头脑风暴法找出这些因素，并将它们与特 性值一起，按相互关联性整理而成的层次分明、条理清楚，并标出重要因素的图形就叫 “特性要因图”、“因果图” 。 头脑风暴法（Brain Storming—BS）：一种通过集思广益、发挥团体智慧，从各种不同角 度找出问题所有原因或构成要素的会议方法。 BS有四大原则：严禁批评、自由奔放、多多益善、搭便车。
基本经由调查 问题发生在哪块？ “去看”问题
在开始5WHY前, 先理清问题,掌握现状.
原 因 调 查
为什么？ 为什么？ 为什么？ 为什么？ 为什么？
为什么？1 原因 为什么？2 原因 为什么？3 原因
为什么？4 原因 为什么？5
5WHY 根本原因调查分析
根源 对策
评估对策成效
流程标准化/教训
1.5 5WHY分析法的运用
2.）为什么经常清洗呢？
因为大厦被大量的燕粪弄得很脏。 3.）为什么会有那么多的燕粪呢？
因为燕子喜欢聚集到这里，
4.）为什么燕子以喜欢聚集到这里？ 是因为建筑物上有它喜欢吃的蜘蛛？ 5.）为什么会有蜘蛛？ 蜘蛛爱在这里安巢，是因为墙上有大量它爱吃的飞虫 6.）为什么墙上飞虫繁殖得这样快？ 因为傍晚时尘埃在从窗外射进来的强光作用下，形成了刺激飞虫生长的 温床。 解决问题的结论是：拉上窗帘。 杰弗逊大厦至今完好无损。
不好的例子 現象 Why1 Why2 Why3 沒有清掃 × 對策
加強清掃
好的例子 沒有清掃 規劃 不容易摘下 機器外殼 制定清掃規劃
沒有清掃
不容易清掃
設備構造改變
3.5 “5Why”原因追究例子-3
現象
Clean Room （无尘室） 內的灰尘量 規定以上
Why1
Why2
Why3
发生灰尘 原因是 设备來的
（原因/效果关系） 原因
为什么？
（原因/效果关系） 原因
为什么？
为什么？ 答案：
（原因/效果关系） 为什么？
真因必须靠更深入地挖掘，询问问题何以发生。先问 第一个“问什么”，获得答案后，再问为何会发生， 依此类推，问5次“为什么”
真正 原因
根本原因
1•
找出问题发生的根源，彻底解决之 重视潜在的系统性问题 为什么-为什么图表会把因果路径简单地呈现出来 易懂、易用、兼容性强
8D根本原因分析
—— 5WHY与鱼骨图
一、8D使用工具简介 二、5Why分析方法培训 三、鱼骨图分析方法培训 四、8D中5WHY与鱼骨图的应用
1、8D使用工具简介
脑力激荡、 （头脑风暴） 因果图 （鱼骨图） 柏拉图 （甘特图）
时间线
流程图
是/不是矩阵 Is/Is not
共性分析
5WHY
故障树分析
真理诞生于一百个问号之后
1.2 问题的冰山性
WHY WHY WHY WHY WHY WHY WHY
问题表象
直接原因 (中间原因) 根本原因
1.3 5WHY分析法的要点①
它是：
一种用不断问“为什么”来找 现象的根本原因的方法 一种对现象发生的可能原因进行 分析的方法 一种建立在所有事实上寻找根本 原因的分析方法
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一、8D使用工具简介 二、5Why分析方法培训 三、鱼骨图分析方法培训 四、8D中5WHY与鱼骨图的应用
鱼骨图分析方法培训
鱼骨图的定义、用法
三种类型、基本结构
鱼骨图分析法的步骤 特性分析 鱼骨图案例
鱼骨图分析方法培训
万事皆有因:
•问题无时无刻不在我们周围。
•问题是我们的朋友，但是它是大多数人不愿意碰到的朋友。 •我们需要秉持着找朋友的态度来找出问题，及其发生的原因。
设备的稼動 很多
× × ×
工作量很多
訂單增加
這樣原因的話，公司的 經營就不要进行了
3.5 “5Why”原因追究例子-4
現象 Why1 Why2 對策
小朋友在 商场 受伤
撞到商场固定 玻璃门 受伤
沒有注意到 前面
× × ×
迷迷糊糊地
注意前面 不再 迷迷糊糊
商场固定玻璃 门没有保护处理
1.设置保护栏杆 2.貼警示語 或標示
大野耐一总是爱在车间走来走去，停下来向工 人发问。他反复地就一个问题，问“为什么”， 直到回答令他满意，被他问到的人也心里明白 为止—— 这就是后来著名的“五个为什么”。 5问法的关键所在为：鼓励解决问题的人要努力 避开主观或自负的假设和逻辑陷阱，从结果着 手，沿着因果关系链条，顺藤摸瓜，穿越不同 的抽象层面，直至找出原有问题的根本原因.
3 “5WHY”案例说明
3.1 案例1：迟到
问题：“今天上班迟到了10分钟 ”
今天上班迟到了10分钟 为什么会迟到？ 出门比平时晚15分钟 为什么会比平时晚出门？ 没有被闹钟闹醒 睡的太熟了,没听到 为什么睡的太熟呢？ 为什么闹钟闹不醒你？ 起床比平时晚了15分钟 为什么起床会晚?
昨晚深夜2点才睡着 为什么昨天失眠呢？
1、5WHY分析法介绍
1.1 由来
5WHY分析又称5问法，最初由丰田公司提出并 在丰田公司广泛采用，因此也被称为丰田5问法。
5WHY报告在日系企业利用的很多，其首创是 丰田公司的大野耐一，来源于一次新闻发布会， 有人问，丰田公司的汽车质量怎么会这么好？ 他回答说：我碰到问题至少要问5个为什么。
5
周日全体员工将工鞋带回家清洗
3.5 “5Why”原因追究例子-1
現象 不好的 分析 Why Why × Why 對策
设备盖子 落掉了
螺栓 松了
加強系紧 螺栓
好的 分析
设备盖子 落掉了 螺栓 松了 系紧扭 力太少 螺栓的 直徑太小 螺栓的 直徑變更 M8->M12
3.5 “5Why”原因追究例子-2
C
C
C
C
为什么?
原因x
(原因/后果 关系)
C
C
C
为什么?
原因xx
(原因/后果 关系)
C
C
C
原因xxx
为什么?
(原因/后果 关系)
C
C
C
根本原因
“因此” 测试
2.5 不仅仅是5次
五个为什么
原则：找到根本原因
问五次为什么
5
2.5 5WHY总的指导方针
要天真一些 要绝对的客观 找原因，非找借口、理由 根据数据、事实，而非猜测、假设 做到三现，在现场通过现物掌握现实 不要认为答案是显而易见的 如果你自己不完全熟悉过程，就组建一个多功能的工作组来完成分析 若问题的答案有一个以上的原因，则应找出每个原因的根源。
5WHY分析法的运用①
异常现象 为什么？ （原因/效果关系）
为什么？
直接原因
真正的解决问题 必须找出问题的 根本原因，而不 是问题本身，根 本原因总是隐藏 在问题的背后。