基本情况调查表
农村基本情况调查表
非农用占地（）亩；现有农民自己经营（）亩，专业大户经营（）亩，农业企业经营（）亩，合作组织经营（）亩；撂荒（）亩。
4.耕地占用
去年新建住宅用地（）亩，新增非农用占地（）亩。
三、经济情况
1.收入规模
去年户均收入（）万元；人均收入（）万元；
全年最高家庭收入（）万元；最低家庭收入（）万元。
2.收入来源
3.建房费用
去年住房每平方米造价约（）元。
4.住房设施
现有空调用户数（）或（）%；自动洗衣机用户数（）或（）%；现有热水器用户数（）或（）%；地暖设施用户数（）或（）%。
九、生活保障
1.直饮用水
现有自来水厂用户（）%；家庭自来水用户（）%；井水直接用户（）%。
2.生活用电
现有通电户数（），用电户数（），每度电费（）元；去年停电时间（）天。
七、交运通讯
1.公路交通
本村现有公路里程（）公里，去年公路投资额（）万元，离最近的公交车站（）公里。
2.码头航运
现有客运码头（）个，货运码头（）个；如无，本村离最近码头的距离（）公里。
3.桥梁索道
现有木桥（）座；石桥（）座；索道（）个，公路隧道（）个。
4.运输工具
现有小汽车（）辆，货车（）辆，非机动车（）辆；
去年农业收入（）万元；务工收入（）万元。
3.村办实体
现有村办企业（）户；产值（）万元；利润（）万元。
4.公共收入
去年村级公共收入（）万元，其中：上级政府拨款（）万元。
5.公共支出
去年村干部工资（）万元，村务支出（）万元；基础设施支出（）万元。
四、文化情况
1.文化设施
现有文化活动室（）个；图书室（）个；
3.公共会议
基层组织基本情况调查表
基层组织基本情况调查表
组织名称：上报时间：
注：1.“办公场所”、“车辆”栏要注明使用情况，如独自使用或与其他党派共同使用；
2.“盟务工作是否算工作量的情况”主要是指盟组织兼职领导做盟务工作在其所在单位是否计算工作量的情况；
3.“与中共及政府联系情况”主要填写参加中共及政府相关协商会、恳谈会、征求意见会等情况；
4. 此表后四项内容，如需详细说明的，可在“备注”栏或另附页加以说明；
5. 各市委会在上报本组织情况时，要将所属各个基层组织的情况同时上报。
学生基本情况调查表
□较融洽，我喜欢他们 □融洽，但不喜欢他们 □一般，没什么感觉
□不融洽，但不讨厌他们
□很不融洽，不喜欢他们
现担任职务
曾获荣誉/参加活动
重大生活事件：若近几年出现以下事件，请务必如实填写。
重大生活事件
是/否
若填是，请写出具体情况
父母离异
家庭成员逝世
.
学习成绩突然下降
与同学教师闹矛盾
饮食或睡眠 习惯改变
□是□否
与父母相处
家庭气氛
主 称谓 要 家 庭 成 员 基 本 情 况
□是□否
□很好 □不好 姓名
□很好 □好 □
一般 □□好不好 □一□般很 不好 □很不好 健康状况 文化程度
家庭居住坏境
□城市 □城镇 □城郊 □乡下
对家长的教育方式与态度的□满乡意下度
工作单位
职务
□满意□一
般 □□满不意满□意一
.
班级学生基本情况调查表
姓名 出生年月日
血型
性别 身份证号码 年龄（周岁）
民族 目标高中
一寸 照片
身体状况
现居住地址（具体）
毕业小学 家中有无电脑
独生子女
□是□否 □是□否
现在监护人 在家排行
□父母 □父亲 □母亲 祖父母 □外祖父母 □其他 _______ 家庭人口总数
孤残
□是□否
单亲
□是□否
烈士子女
有无意愿担任班级职务，有的 话，何职务？
为建设一个优秀班级，你有何建 议？
家长特殊叮嘱
学生签字
监护人签字
监护人 与学生关系
签字日期
年月日
注：1、以上所填信息乃属事实现象，无对错之分，所填资料均保密，绝不外泄；2、所填资料只作为学生档案分析参 考，不涉及学生信息侵害和人身攻击；3、字迹工整、干净整洁，一律用黑色水笔书写，不要涂改！请同学们认真填写！
供应商基本情况调查表
供应商基本情况调查表SXQR02-027供应商编号：调查时间：更改级别：01
1、企业名称：
2、企业地址：
3、企业法人：
4、管理者代表：
5、联系电话：
6、传真：
7、E–mail：
8、贵企业主要的制造方式
□机械加工□铸造□锻造
□压力铸造□冲压□粉末冶金
□注塑、橡胶□油漆、电镀、热处理等□其他
9主要经营范围
□原材料、维修材料□设备□电器、机械等备件、五金工具
□刃、量、磨□工装、夹具、辅具□油料、化工产品
□电脑、办公用品□劳保、消防器材□其他
10、列出贵单位生产或经营的主导产品及主要顾客
11、贵单位自然状况
建立时间：年月日工业建筑总面积：职工总数：其中技术人员：质量管理人员：
生产人员：质量检验人员：
（企业类供应商填写）
经营人员：
（经销商类供应商填写）
12、贵企业主要的设备清单(包括检测设备)：
13、企业组织机构图复印件
14、企业法人营业执照、税务登记证复印件
15、有效的质量体系认证证书复印件
16、列出贵企业质量体系审核的历史情况
注：1）其中第8条由产品供应商填写
2）其中第9条由工装、备件等供应商填写
3）供应商为经销商的可对8、12、13、15、16免答
注：1、本调查表由采购部门发出，供应商填写，一式一份。
，
2、由采购部负责长期保存。
企业基本情况调查表
企业基本情况调查表
本调查表用于了解企业的基本情况，如公司规模、产品销售情况、职员构成等。
希望您能耐心填写下面的问题，以便我们更好地对企业进行分析和评估。
一、公司信息
1.公司名称：
2.公司所在地区：
3.公司成立年份：
4.公司注册资本：
5.公司法定代表人：
二、公司规模
1.公司员工总数：
2.其中管理层人数：
3.其中技术人员人数：
4.其中营销人员人数：
5.其他员工人数：
三、产品信息
1.公司目前主要销售的产品种类：
2.产品销售区域范围：
3.产品市场占有率：
4.公司计划推出新产品的时间：
5.推出新产品的预期销售额：
四、公司管理
1.公司是否已经制定了完整的管理制度：
2.公司的管理层是否属于同一个团队：
3.公司管理层是否有比较完整的经验积累：
4.公司是否有长远的发展规划：
5.公司管理层是否有计划对员工进行培训：
五、员工构成
1.公司员工平均年龄：
2.公司员工性别比例：
3.公司员工学历构成：
4.公司员工服务年限构成：
5.公司员工薪资水平：
六、企业社会责任
1.公司是否有社会责任意识：
2.公司是否有过社会公益活动：
3.公司是否参与过环保计划：
4.公司是否参与过扶贫计划：
5.公司对社会贡献的总体评价：
非常感谢您填写本调查表，我们会根据收集来的信息，为您提供更加针对性的咨询服务。
如果您有其他问题或者需要进一步了解我们的服务，请随时联系我们。
乡镇基本情况调查表表格
甲 合 计
1
6
9
18
单一体制乡 单一体制 镇 地区办事处 单一体制乡 单一体制 镇 地区办事处 单一体制乡 单一体制 镇
地区办事处 单一体制乡 单一体制 镇 地区办事处 单一体制乡 单一体制 镇 地区办事处 填表说明：1、表间数字关系：甲2=甲3+甲4+甲5；甲6>甲7+甲8；甲9>甲10；甲11=甲12+调查表
区县名称： 类别（个） 乡镇名称 分类 1.5万 1.5-3 3万人 合 计 人以 万人 以上 下 2 3 4 5 辖区面积（平方公 里） 政府 耕地 面积 7 驻地 所在 村面 8 总户数 （户） 实际居住人口（万人） 本地 区户 籍非 农业 13 非本 地区 户籍 居住 14 本地 农业 合 计 区户 户数 籍农 业人 10 11 12 农村 居委 村委 劳动 会 会 力 （个 (个） （人 ） ） 15 16 17 备注
企业基本情况调查表
所属行业：
企业名称
办公地址
面积
m²
工厂地址
面积
m²
网址
经营范围
注册资金（万元）
资产总额（万元）
上年度销售额度（万元）
姓名
联系电话
企业法人
技术负责人
联系人
企科技人员总数（人）
科技人员占职工总数的比例（%）
从事新技术研究开发科技人员总数（人）
从事新技术研究开发科技人员占职工总数的比例（%）
企业同高层次人才（如国家“千人计划”人才等）对接，亟待解决的技术创新难题：
联系人：
Email：
电话：
指标
技术性收入（万元）
新技术产品销售收入（万元）
（新技术性收入+新技术产品销售收入）/总收入（%）
主营产品
国内市场占有率
销售范围
□本地□部分省市
□全国□国外
企业的竞争优势与技术优势：
产学研合作情况：
合作单位
合作内容
合作期限
合作方式
企业引进科技人才需求：
安排教授、博士柔性挂职到企业的需求（如有，请注明需求的岗位）：
员工结构状况
管理人员（名）
销售人员（名）
技术人员（名）
生产人员（名）
企业现有研发机构
名称：人数：是否独立：
拥有专利
数量
项，其中：
发明
使用新型
主要发明专利名称：
专有技术
正在研发
的新项目
当前生产的高新技术产品
名称
所属类别
技术水平
上年用于新技术及其产品的研究与开发经费（万元）
主要技术、产品获奖情况
企业技术经济
学生基本情况调查表
□是□否
与父母相处
□是□否
□很好 □好 □一般
□不好 □很不好
家庭居住坏境
□城市 □城镇
□城郊 □乡下
□乡下
□满意□一般
□不满意
家庭气氛
□很好 □好 □一般
□不好 □很不好
对家长的教育方式与态度的满意度
□满意□一般
□不满意
主要家庭成员基本情况
称谓
姓名
健康状况
文化程度
工作单位
职务
联系方式
学习经历
习惯改变
食物过敏
药物过敏
动过手术
（缝针、骨折等）
重大挫折、疾病等
你觉得自己是一个什么样的人？（可以从性格、学习、生活等方面说一说自己的优缺点）
父母对你的期望是什么？你希望父母如何看待你？（性格、爱好、学习、生活等方面）
心目中的理想班集体是什么样的？为这样一个集体的建设制定班规，你觉得最重要的一条是什么？
你心中理想的班主任是什么样的？
有无意愿担任班级职务，有的话，何职务？
为建设一个优秀班级，你有何建议？
家长特殊叮嘱
学生签字
监护人签字
班主任签字
监护人
与学生关系
签字日期
年 月 日
签字日期
年 月 日
注：1、以上所填信息乃属事实现象，无对错之分，所填资料均保密，绝不外泄；2、所填资料只作为学生档案分析参考，不涉及学生信息侵害和人身攻击；3、字迹工整、干净整洁，一律用黑色水笔书写，不要涂改！请同学们认真填写！
班级学生基本情况调查表
学校：班级：班主任姓名：班主任电话：
姓名
性别
民族
一寸
照片
学号
政治面貌
村基本情况调查表
村基本情况调查表地点：省县乡（镇）村被访人姓名：职务：固定电话：手机：填表人：____________联系电话：_______________1、基本情况调查表：2、耕地情况（单位：亩）：3、农作物生产情况（单位：亩，斤/亩，元）：4、2008年本村的化肥店情况：第二部分、请回答下列与测土配方施肥有关的问题：(1)交通情况：1.1 你村离乡镇政府所在地距离_________里；离县政府所在地距离__________里。
1.2 你村是否通公路？（___________）1＝是；2＝否1.3 如不通公路，离最近公路(指柏油路、水泥路等硬化公路)距离__________里。
1.4 下雨时你村能通车吗？（__________）1＝是；2＝否(2)你村是否推广过测土配方技术？( )1=是；2=不是(3)如果推广过，哪一年开始的？( 年 )(4)2004年以后农业技术部门是否在你村测过土壤养分含量？( )1=有；2=没有(5)如果在更早时间测过，请问是哪一年？( 年 )(6)你村是否有测土配方施肥示范/试验田（户）（）1=有；2=没有；3=不知道(7)如果没有，你知道哪有示范/试验田（户）（）1=邻村；2=本镇；3=本县；4本省其他县(8)您认为哪种测土配方施肥技术推广方式最有效？（限选一项）(__________) 1=直接采用配方肥；2＝按配方卡(明白纸)自己配肥；3=由肥料经销商按配方卡(明白纸)配肥；4＝由农技人员按配方卡(明白纸)配肥；5=农技人员推荐指导；6=作为示范/试验户；7=参照其他示范户或试验户； 8=其他村基本情况调查表填写说明地点：省县乡（镇）村被访人姓名：职务：固定电话：手机：填表人：____________联系电话：_______________1、基本情况调查表：总人口：包括村里所有人口农业人口：居住在农村或集镇，从事农业生产，以农业收入为主要生活来源的人口。
农业劳动力：指农村中已达到劳动年龄和虽未达到年龄或已超过劳动年龄但可以经常参加农业劳动的人数。
学生基本情况调查表
对我
口宠爱有加
口朋友民主
口专职粗暴
□漠不关心
口隔空关心
个人喜好（请如实填写，绝对保密）
家里你最喜欢的人是谁:你最感动的一件事是？：你最害怕的是什么？：你内心最愧疚的事是？：你做过最觉得自豪的事:说说你自己的性格特点:你喜欢什么样子的老师:
口漠不关心
□隔空关心
妈妈对我
口宠爱有加
□朋友民主
□专职粗暴
口漠不关心
□隔空关心
爷爷对我
口宠爱有加
□朋友民主
□专职粗暴
口漠不关心
□隔空关心
奶奶对我
口宠爱有加
口朋友民主
口专职粗暴
□漠不关心
□隔空关心
外公对我
口宠爱有加
□朋友民主
□专职粗暴
口漠不关心
□隔空关心
外婆对我
口宠爱有加
口朋友民主
口专职粗暴
□漠不关心
学生基本情况调查表
姓名
民族
出生日期
性别
户籍如实填写，绝对保密）
□完整家庭口单亲家庭（离异或一人去世）口后组合家庭（父母再婚）
口孤儿□父母一人在外地工作口父母都在外地工作
家庭成员
关系
工作
联系电话
出生日期
身体状况
家庭教育（请如实填写，绝对保密）
爸爸对我
口宠爱有加
□朋友民主
□专职粗暴
基本情况调查表
填报单位：（省级科技管理部门盖章）
一、管理工作基本情况
单位名称
处室全称
处室负责人
姓名
职务/职称
手机
联系人
姓名
职务/职称
手机
是否兼具技术市场和成果转化职能
□否
□是
处室全称：
联系人：
联系方式：
是否保留
技术市场办
□否
□是
全称：（仅限名称为技术市场办）
单位性质：□处室内设□参公事业单位
□事业单位□其它，请注明：
技术市场条例
情况
条例名称（不包括实效和废止）：
是否承担科技
成果登记职能
□否
□是
处室全称：
联系人：
联系方式：
成果登记机构全称：
承担方式
□省级委托□省级授权□本单位职能
专职登记人员：人
兼职登记人员：人
技术合同
认定登记
审批权限
□未下放
□省级主管部门审批
□已下放
□市级管理部门审批□市县管理部门审批
□服务机构审批
省直属
市级
县级
合计
登记机构数量
个
个
个
个
登记员数量
人
人
人
人
二、服务机构情况
技术转移机构
国家级个
省级个
合计个
专职从业人员数量人
其中：技术经纪（经理）人数量人
技术交易所
/服务平台
服务平台（大市场/
交易中心等）
省
技术交易所全称（仅限证监会备案）：
三、人才培养情况
国家技术转移
人才培养基地
举办培训班数量次
培训人员数量人次
学生基本情况调查表
学生基本情况调查表Class Student Basic n Survey Form School:Class:Homeroom XXX's Name:XXX:Name:Student ID:Blood Type:Date of Birth:ns:XXX:Computer at Home:Only Child:XXX:XXX:Family Atmosphere:Family XXX:Basic n:Yes □NoYes □NoYes □NoYes □NoGender:Political n:QQ Number:ID Number:License Plate:Home Address:Current Guardian:XXX:Single Parent:Very Good □Good □Average Bad □Very BadXXX:XXX:Age:One-inch Photo:Class Number:Parents □XXX □Mother □Grandparents □Other Yes □NoXXX Home:Total Number of Family Members:Children of Martyrs:City □TownXXX □Ruraln with Parents' XXX:Work Unit and n:Satisfied □AverageDissatisfiedSatisfied □AverageDissatisfiedContact n:Very Good □Good □AverageBad □Very BadName:Health n:XXX:d:School Name:n Held:Grade:Witness:Academic Performance (Recent Grades and Average Ranking):Attitude Towards Learning:XXX:Favorite Subjects (XXX):Like to Learn □To Get into a Good University and Repay Parents □Average。
县基本情况调查表
填表说明：
、除明示部分之外，均填写年数据；
、未涉及的项目可不填；
、从“茶区简史”到“主要荣誉”，每一项请进行准确精炼的描述；
、各填表单位可从省茶业协会网站下载相关表格，并参见协会网站填报示范模本；
陕西省茶业协会协会网站。
附件:
县茶叶生产加工统计表
茶类
产量（吨）
产值（万元）
绿茶
红茶
黄茶
青茶
黑茶
白茶
合计
填表说明：
、除明示之外，均填写年数据。
、单项之和应等于总量指标，如绿茶黑茶黄茶红茶青茶白茶合计。
、企业未涉及的项目可不填。
附件:
县年度茶业前五强企业调查表
单位名称
自有品牌
加工能力
（吨年）
自有茶园面积（公顷）
茶叶产量
（吨）
销售额
（万元）
联系人
移动电话
附件：
县基本情况调查表
盖章：
管理机构
主管领导
职务
电话
茶叶主管机构名称
负责人
电话
联系人
联系电话
传真
电子邮箱
或
地址
邮编
ห้องสมุดไป่ตู้基本情况
总人口
（万人）
农业总人口
（万人）
涉茶人口
（万人）
（亿元）
财政收入（万元）
茶叶产值（万元）
茶叶种植
种植面积（万亩）
投产面积（万亩）
主要品种
良种率
综合概况
规模企业
（家）
注册商标
（个）
学生基本情况调查表
学生基本情况调查表(可以直接使用，可编辑优秀版资料，欢迎下载）班级学生基本情况调查表学校：班级：班主任姓名：班主任电话:重大生活事件：若近几年出现以下事件,请务必如实填写。
学生家庭背景情况调查问卷⊙时间⊙学生各位家长和同学：您好！欢迎加盟我们的班集体!这两年我们将一起走过，因此我们做任何事情的出发点和归宿是一致的：为了学生的健康发展、最优化发展。
我采集这些信息的目的作为班主任，我是联系家长与学校、家长与任课教师乃至家长与学生的枢纽.因为我的岗位很特殊，因此我向其中任何一方反馈的意见、建议,都比较容易被对方接受。
这就要求我必须把有关某一位同学的情况科学、全面、真实地反映给需要的一方。
要做到这样，我必须先全面、科学地了解学生的情况.否则,我说出的话可能会误导家长和任课教师。
我采集这些信息的用途我这里采集的是学生成长的家庭背景文化，我想了解学生在家庭中所受的影响，并结合学生的学习基础、个性品格的分析等几项信息的采集，全面的了解学生的基本情况，综合后有针对性地帮助该同学，也在家长或任课教师需要这些信息时反馈给他们.凡是涉及家庭隐私的内容，我会征求学生本人的意见后再决定是否告诉相关人员.家长、学生本人填写的时候，有些项目,如果您感觉涉及家庭隐私或不宜让别人知道、不好意思让别人知道,如果对我还不是很了解或不信任，不便直接告诉我,您可以选择不填写，等您觉得合适的时候再告诉我您想告诉我的内容。
另外，这一调查表必须是学生和家长一起完成的,是在达成共识的基础上共同填写。
切记：此调查表必须亲自交到班主任那里,不得托人代交或交到班干部那里!此致你们的朋友、合作者：（温馨提示:选择性的问题，请您在调查项目后面的小方框里画“√”，需要描述的问题请您用文字描述。
描述问题的文字越详细越好,如留空格不够,可以另外附纸.）1.您的家庭住址（具体到单元、门牌号）___＿__＿______＿_＿_＿＿_______＿＿＿_＿__＿__＿_＿＿＿＿___＿_____________＿___2．如果有情况需要向家长反映，班主任首先告诉谁（这一项一定和孩子商量）：爸爸□妈妈□其他□（请填具体姓名和与学生的关系）3．您的家庭类型(家庭成员仅计算到爸爸、妈妈、子女）：家庭成员健全□家庭成员不健全□４.家庭成员健全型请填写（1)家长与孩子的亲情关系：爸爸妈妈与孩子有亲情关系□爸爸与孩子有亲情关系，妈妈没有□妈妈与孩子有亲情关系,爸爸没有□爸爸妈妈与孩子均没有亲情关系□（２)家中除了爸爸、妈妈,还有哪些亲人（爷爷、奶奶、姥姥、姥爷必须是和孩子住在一起的）：哥哥□姐姐□弟弟□妹妹□爷爷□奶奶□姥爷□姥姥□5．家庭成员不健全型请填写(１）什么原因导致家庭成员不健全天灾□交通事故□疾病□离异□失踪□（２)缺少哪一位家庭成员：爸爸□妈妈□（3）家中除了爸爸或妈妈，还有哪些亲人（爷爷、奶奶、姥姥、姥爷必须是和孩子住在一起的）:哥哥□姐姐□弟弟□妹妹□爷爷□奶奶□姥爷□姥姥□6。
- 1、下载文档前请自行甄别文档内容的完整性，平台不提供额外的编辑、内容补充、找答案等附加服务。
- 2、"仅部分预览"的文档,不可在线预览部分如存在完整性等问题,可反馈申请退款(可完整预览的文档不适用该条件!)。
- 3、如文档侵犯您的权益，请联系客服反馈,我们会尽快为您处理(人工客服工作时间：9:00-18:30)。
□否，说明：
□不涉及，说明：
3.是否有证据表明有机种植基地农田灌溉用水水质符合GB 5084的规定？
□是，证明材料：
□否，说明：
□不涉及，说明：
4.是否有证据表明有机种植基地空气质量符合GB 3095中二级标准的规定？
□是，证明材料：
□否，说明：
□不涉及，说明：
5.有机种植基地周边是否设置了合理有效的缓冲带？
基本情况调查表
（作物种植）
作物种植基本情况调查表
一、认证基本信息
1.认证委托人名称：
2.有机生产操作形式：
□公司 □公司+基地 □农户： 农户数：人。
3.认证委托人及其场所是否获得其他认证机构颁发的认证证书？
□否；
□是：认证机构名称：，
获证时间：，
证书编号：。
4.认证委托人及其场所在5年内是否被暂停/撤销过认证证书？
同时本公司也知道即使本调查表的情况经审查得到通过，并不意味着我们的认证就已经通过了有机产品认证。
认证委托方负责人：盖章：
日期：
□否；
□是，时间：，
原因：，
说明：。
再认证适用
8.上年度证书编号及有效期
9.上年度不符合项是否已关闭？
□是；
□否，变化情况说明：
10.是否发生变化？
□否；
□是，变化情况说明：
11.上年度是否存在遗留问题未解决？
□否；
□是，变化情况说明：
二、生产单元
1.认证委托人从事种植生产的总面积：公顷；本次申请有机认证面积：公顷，剩余土地中，其他有机/转换种植面积：公顷，常规种植面积：公顷。
□是，描述：
□否，说明：
6.是否存在水土流失、土壤沙化和盐碱化等情况？
□是，说明：
□否。
7.生产基地是否处于可持续发展状态？
□是；
□否，说明：
四、投入物质
1.所有投入物质是否涉及转基因物质？
□是，说明：
□否。
2.种子/种苗/繁殖性材料
2.1来源
□外购；□有机；□常规；□自繁自育；□不涉及。
2.2是否制定有机种子/种苗/繁殖材料的获得计划？
□是；
□否，说明：
3.是否实施了有机管理体系内部审核？
□是；
□否，说明：
4.是否建立了可追溯性体系，并且保留生产全过程记录？
□是；
□否，说明：
八、上年度产品销售情况(□适用于再认证项目□不适用)
上年度销售方式
□内部投入物使用，不外销 □自行销售□经销商代售□商超零售
产品名称
销售量
销售额
主要销售市场
九、本年度产品生产计划
6.是否制定了转换计划？
□是；□否；□不涉及。
7.申请作物种植情况
序号
产品名称
地块编号
面积
产量
播种时间
收获时基地是否远离城区、工矿区、交通主干线、工业污染源、生活垃圾场等污染源？
□是；
□否，说明：
2.是否有证据表明有机种植基地土壤环境质量符合GB 15618中的二级标准？
□是；□否；□不涉及。
3.土壤培肥及改良等物质
3.1使用的物质名称及主要成分
3.2来源
□外购；□有机；□常规；□自制；□不涉及。
3.3是否在有机产品标准GB/T 19630.1-2011的表A.1范围内？
□是；□否；□不涉及。
4.植物保护产品
4.1使用的物质名称及主要成分
4.2生产中是否使用了植物保护产品，如生长调节剂、病虫害防治药物等？
作物的生长时间：
2.本次申请的有机种植基地是否为独立生产单元？
□是；
□否，说明：
3.有机种植生产单元内是否存在平行生产或非有机生产？
□是，说明：
□否。
4.土地所有权及经营权是否明确？
□是；
□否，说明：
5.种植方式
□单一□间作□套作
□露天栽培□设施栽培（□温室大棚□冷棚）
□无土栽培：□基质栽培，成分：。
□是；□否；□不涉及
4.3是否在有机产品标准GB/T 19630.1-2011的表A.1范围内？
□是；□否；□不涉及
五、芽苗菜生产（□适用□无关）
1.种子是否为有机生产的种子？
□是；□否；□不涉及
2.生产用水是否符合GB 5749生活饮用水标准？
□是；□否；□不涉及
六、收获、包装、储存、运输
1.申请认证的产品是否进行包装？
□否；
□是，被撤销时间：，
被撤销原因：。
被暂停时间：，
被暂停原因：。
5.认证委托人在5年内是否受到过行政处罚？
□否；
□是，处罚部门：，
被处罚原因：。
是否完结：□否；□是。
6.认证委托人在5年内是否发生过重大安全事故？
□否；
□是，时间：，
原因：，
说明：。
7.是否存在被其他机构拒绝申请受理或认证决定不通过等情况？
产品名称
规模（）
产量（）
备注
十、农场过去三年生产历史情况
时间
地块号
面积
种植产品
病虫害防治措施
使用的投入物
种植方式（常规/有机）
备注
年
年
年
十一、小农户组织种植情况（□适用□无关）
序号
农户
地块编号
身份证号
种植作物
种植面积
估计产量
备注
十一、补充说明
十二、承诺
本公司承诺：提交的本份调查表内容属实，保证执行有机生产相关的责任，遵守有机产品生产过程中有机产品标准及相关规范要求。承诺向认证或认可人员开放申请认证产品相关的所有适宜区域，向认证认可人员提供所有相关文件，包括财务记录，以供检查。生产、加工的产品符合中华人民共和国相关法律、法规、安全卫生标准和有关规范的要求。承诺守法诚信，接受行政监管部门及认证机构监督和检查。
□是；□否；□不涉及
2.申请认证的产品是否进行防护？
□是；□否；□不涉及
3.申请认证的产品是否有相对单独的储存场所？
□是；□否；□不涉及
4.收获、包装、储存、运输等过程是否对申请认证产品带来污染？
□是；□否；□不涉及
七、管理体系
1.是否建立了有机管理体系？
□是，时间：
□否，说明：
2.申请时有机管理体系是否运行3个月以上？