医院群众满意度调查问卷表
医院门诊病人满意度调查表
4、您对治疗效果满意吗？满意〔〕较满意〔〕不满意〔〕一般〔〕
5、您认为医疗收费合理吗？合理〔〕较合理〔〕不合理〔〕一般〔〕
6、您对门诊环境条件满意吗？满意〔〕较满意〔〕不满意〔〕一般〔〕
7、您在就诊时感到方便吗？方便〔〕较方便〔〕不方便〔〕一般〔〕
8、医务人员有无索要钱物行为？有〔〕无〔〕
请写出您对医院的其他意见与建议：
您的意见,是我们工作进步的动力,为能来自患者提供高效优质效劳而不断努力!
XX医院门诊病人满意度调查表
尊敬的患者：
您好！为了有针对性的改良我们的工作，我们通过发放调查表的形式进行门诊患者满意度调查，以了解和掌握信息，不断提高我们医疗效劳水平，请你在相应的答案中打钩。
XX医院
1、您对医院的医疗效劳满意吗？满意〔〕较满意〔〕不满意〔〕一般〔〕
2、您对医务人员的效劳态度满意吗？满意〔〕较满意〔〕不满意〔〕一般〔〕
社会对医院工作满意度问卷调查表
（6）退休（7）在校生（8）新闻媒体 8、如果您再次需要住院医疗服务时，您选择本院的可能性有多大？54321 9、您会向亲友推荐本院的可能性有多大？54321 10、本次住院后，您对医院的信任程度如何？54321 11、您希望本院的综合服务应该达到什么样的水平？ 12、您认为医院哪些方面的工作还需要进行改进和提高？意见或建议：
社会对医院工作满意度问卷调查表
社会对医院工作满意度问卷调查表 填表日期 年月日 以下问题有关您个人的基本情况，请将答案填写在横线上或在所选择的答案上打“J”。 1.您的年龄： .您的性别：（1）男（2）女 .您的最高学历是： （1）小学（2）初中（3）高中或中专（4）大专（5）本科（6）研究生 .您的婚姻状况： .（1）未婚（2）己婚（3）离异（4）丧偶 .您目前的医疗保障是： （1）基本医疗保险（2）居民医疗保险（3）商业医疗保险 （4）特困医疗救助（5）无 7.您的职业是： （1）工人（2）农民（3）行政管理者（4）服务行业（5）技术人员
病人对医院服务满意度调查表
麻阳中医医院医疗服务满意度调查表尊敬的患者朋友：为提高医院的医疗服务质量，营造更好的就医环境，我们敬请您利用几分钟时间填写本问卷的每一个问题。
请您根据亲身感受，对您接触的医护人员的服务进行评价.如果您不方便，可由您的亲友或监护人协助您填写本问卷。
本问卷采取不记名方式，对您的个人资料绝对保密，敬请放心做答.答完后请交给我们的工作人员。
敬祝您早日康复！感谢您的支持！一般情况填写请在选择的答案前面“□”内打“√”,请在有横线处填写具体内容。
第一部分个人一般情况就诊科室：住院时间:年月日填表时间:年月日联系电话：1。
住址：乡/镇村组2.性别：□男□女3.年龄：□＜18岁□18～25 岁□26~35岁□36～50岁□51~60岁□大于61岁4.婚姻状况：□未婚□已婚□离异或分居□丧偶□其它5.职业：□工人□公务员□事业单位人员□农民/农民工□企业职员□个体工商户□专业技术人员□军人□自由职业者□离退休人员□学生□无职业者□其他6.文化程度：□研究生及以上□本科、大专□中专、中技、高中□初中□小学及以下□其他7。
居住地：□城镇□乡村8.付费类别: □公费□医疗保险□新型农村合作医疗□商业保险□自费□其它（请写出）第二部分就医背景9。
您是否是第一次来这家医院看病？□是□不是如果不是,大约是第几次?________次10。
您选择该院就医的最主要原因(最多选三项)：□医疗水平高□服务态度好□就近方便□交通便利□费用低□医疗设备好□其它医院转诊□环境整洁、优美□医院名气大□医保定点□亲朋好友推荐□医院有熟人□其它门诊医疗服务满意度调查所有题目均为单选题,请在所选择的题项序号上打“√"，请在有横线处填写具体内容一、医院环境设施1.您对门诊（候诊区、诊室）的舒适情况1．很不满意 2。
不满意 3。
一般 4. 满意 5。
很满意 6。
不2。
您对门诊(候诊区、诊室)的卫生情况（干净、整洁)1．很不满意 2。
不满意 3。
乡镇卫生院居民满意度调查表[1]
![乡镇卫生院居民满意度调查表[1]](https://img.taocdn.com/s3/m/47f8b979770bf78a6429545a.png)
相关单位满意度调查表调查单位：电话：日期：为了了解我院的服务质量，特做此调查，恳请您的协助，以帮助我院改进服务质量。
以下问题的回答不分对错，请您通过这些问题的表述选择您的真实感受。
注意：每个问题都只能选择一项，请选择最能代表您的感受的数字，并在上面打“√”。
1.您觉得到佛子岭镇卫生院看病交通方便吗？⑴很不方便⑵不方便⑶一般⑷方便⑸很方便2.在佛子岭镇卫生院就医过程中，您对等候时间和医生看病时间的长短满意吗？⑴很不满意⑵不满意⑶一般⑷满意⑸非常满意3.当您有健康需要或在紧急情况下与佛子岭镇卫生院联系，获取卫生服务及时吗？⑴根本不理睬⑵不及时⑶一般⑷及时⑸很及时4.在日常生活中，佛子岭镇卫生院主动提供健康教育服务吗？⑴很不主动⑵不主动⑶一般⑷主动⑸很主动5．您对佛子岭镇卫生院的环境卫生满意吗？⑴非常不满意⑵不满意⑶一般⑷满意⑸非常满意6．您对佛子岭镇卫生院医务人员的服务态度满意吗？⑴非常不满意⑵不满意⑶一般⑷满意⑸非常满意7．您对佛子岭镇卫生院的设备、设施满意吗？⑴非常不满意⑵不满意⑶一般⑷满意⑸非常满意8．您对佛子岭镇卫生院医务人员的解释、交流、服务内容满意吗？⑴非常不满意⑵不满意⑶一般⑷满意⑸非常满意9.您认为佛子岭镇卫生院收费合理吗？⑴非常不合理⑵不合理⑶一般⑷合理⑸非常合理10.您能负担到佛子岭镇卫生院看病的花费吗？⑴很不能⑵不能⑶一般⑷能够⑸完全能够11.您对佛子岭镇卫生院的技术水平满意吗？⑴很不满意⑵不满意⑶一般⑷满意⑸非常满意12．您觉得到佛子岭镇卫生院来看病安全吗？⑴很不安全⑵不安全⑶一般⑷安全⑸非常安全患者满意度评价表指标13方便性问卷内容1.交通方便性2.时间满意性3.提高健康知识主动性4.获得服务可及性5.提供健康教育服务主动性舒适性6.环境卫生7.服务态度8.设备设施9.医患交流经济性10.收费合理性11.费用可负担性安全性12.技术水平13.医疗安全12345合计。
卫生院群众满意度调查问卷表
卫生院群众满意度调查问卷表Prepared on 22 November 2020群众满意度调查问卷表同志：您好！为进一步加强医院行风建设，提高医院服务质量，创建“人民群众满意的医院”，为人民群众提供更好的医疗保健服务，促进缓解群众看病难、看病贵问题，欢迎您对我院的医德医风和医疗服务等方面，按调查表要求填写后（直接在您同意的项目上打“√”），投入门诊与住院部设立的意见箱内。
谢谢您的合作和支持！大竹县双拱镇卫生院一，您对医院行风状况的总体印象是：好（）较好（）一般（）差（）很差（）二，您对该院的便民服务措施是否满意满意（）较满意（）基本满意（）不满意（）三，您对所接触的医生的服务态度是否满意满意较满意一般不满意很不满意四，您对查询了解该院发生的医疗费用是否满意满意（）较满意（）基本满意（）不满意（）五，您认为所接触的医生的技术：好较好一般差很差六，您对主诊医师与您（或您的家人）沟通、告知您的病情及治疗方案、风险情况是否满意满意（）较满意（）基本满意（）不满意（）七，您对所接触的护士的服务态度是否满意满意较满意一般不满意很不满意八，您认为接待或护理您的护士的技术：好较好一般差很差九，您对挂号、收费处工作人员的服务是否满意满意较满意一般不满意很不满意未接触十，您对药房工作人员的服务是否满意满意较满意一般不满意很不满意未接触十一，您对检验科工作人员的服务是否满意满意较满意一般不满意很不满意未接触十二，您对影像(放射、CT)科工作人员的服务是否满意满意较满意一般不满意很不满意未接触十三，医院的主要服务项目收费标准、常用药品价格是否公示是否十四，您对双拱镇卫生院的收费是否放心放心尚不放心不放心十五，出院时医院有无费用明细帐单给您无医院主动给的是您或家属索要才给的十六，您在这次就医期间是否给医院工作人员送过“红包”否是（如“是”请继续回答下列问题：）(一)您给医院工作人员送”红包”的原因是：①出于感激②想得到方便与照顾③担心医务人员不认真看病④受他人影响⑤医务人员暗示的⑥医务人员直接索要的(二)您给医务人员送”红包”时，他们的态度和做法是：①拒收②事后退还③推辞过，但还是收了④没推辞就收了(三)您是否要求查处收”红包”的医务人员，是否愿意出证是否十七，您对双拱镇卫生院是否有投诉您对医院的投诉处理情况是否满意没有（）有（）：满意（）较满意（）基本满意（）不满意（）十八，在您这次的就诊过程中，最不满意的事是：。
医院满意度调查表
II-1 医院住院患者满意度调查表（20例/科室）尊敬的患者朋友：非常感谢您百忙之中抽空完成此项调查问卷，请您如实填写下表,在相应的选项中打“√”，以帮助医院不断改进工作，谢谢您的合作与支持！住院时间：就诊科室: 住院号:1、您在住院期间，对医院就医环境的印象是（）A、非常满意B、比较满意C、基本满意D、不满意E、非常不满意2、您在住院期间，对医护人员服务态度的印象是（）A、非常满意B、比较满意C、基本满意D、不满意E、非常不满意3、您在住院期间，对医护人员医疗水平的印象是（）A、非常满意B、比较满意C、基本满意D、不满意E、非常不满意4、您在住院期间，对医护人员医德医风的印象是（）A、非常满意B、比较满意C、基本满意D、不满意E、非常不满意5、您在住院期间，对住院产生医疗费用的印象是( )A、非常满意B、比较满意C、基本满意D、不满意E、非常不满意6、您在住院期间，对住院用水用电方面有何感受？（）A、非常满意B、比较满意C、基本满意D、不满意E、非常不满意7、您对我院的其他工作有何好的建议？希望增加哪些新的治疗项目？年月日II-2 医院门(急）诊患者满意度调查表(50例）尊敬的患者朋友：非常感谢您百忙之中抽空完成此项调查问卷，请您如实填写下表，在相应的选项中打“√”,帮助医院不断改进工作,谢谢您的合作与支持!就诊时间: 就诊科室: 就诊卡号:1、您对我院门（急）诊就诊环境的印象是（）A、非常满意B、比较满意C、基本满意D、不满意E、非常不满意2、您对我院门(急）诊就诊等候时间的印象是（）A、非常满意B、比较满意C、基本满意D、不满意E、非常不满意3、您对我院门（急)诊医生诊疗水平的印象是（）A、非常满意B、比较满意C、基本满意D、不满意E、非常不满意4、您对我院门（急)诊护士操作技术（打针等)的印象是（）A、非常满意B、比较满意C、基本满意D、不满意E、非常不满意5、您对在我院门（急）诊产生就诊费用的印象是（）A、非常满意B、比较满意C、基本满意D、不满意E、非常不满意6、您对在我院门(急)诊就医是否方便、地标与墙上标志是否清晰合理的印象是（ )A、非常满意B、比较满意C、基本满意D、不满意E、非常不满意7、您对我院的其他工作有何好的建议？希望增加哪些新的服务项目？年月日尊敬的患者朋友：非常感谢您百忙之中抽空完成此项调查问卷，请您如实填写下表,在相应的选项中打“√”，帮助医院不断改进工作，谢谢您的合作与支持！就诊时间：就诊科室: 就诊卡号：1、您对我院医疗检查环境的印象是( ）A、非常满意B、比较满意C、基本满意D、不满意E、非常不满意2、您对我院医疗检查等候时间的印象是（ )A、非常满意B、比较满意C、基本满意D、不满意E、非常不满意3、您对我院医疗检查检验结果与解释的印象是（ )A、非常满意B、比较满意C、基本满意D、不满意E、非常不满意4、您对我院医疗检查人员服务态度的印象是（）A、非常满意B、比较满意C、基本满意D、不满意E、非常不满意5、您对在我院医疗检查产生费用的印象是（ )A、非常满意B、比较满意C、基本满意D、不满意E、非常不满意6、您对我院的其他工作有何好的建议？希望增加哪些新的检查项目？年月日尊敬的患者朋友：非常感谢您百忙之中抽空完成此项调查问卷，请您如实填写下表，在相应的选项中打“√”，帮助医院不断改进工作,谢谢您的合作与支持！就诊时间：就诊科室：就诊卡号：1、您对我院车进出入门厅保安同志的服务的印象是( )A、非常满意B、比较满意C、基本满意D、不满意E、非常不满意2、您对我院停车服务的印象是( ）A、非常满意B、比较满意C、基本满意D、不满意E、非常不满意3、您对我院食堂火食与卫生的印象是（）A、非常满意B、比较满意C、基本满意D、不满意E、非常不满意4、您对我院候诊或病房中的无线网络的印象是（ )A、非常满意B、比较满意C、基本满意D、不满意E、非常不满意5、您对我院环境卫生的印象是（）A、非常满意B、比较满意C、基本满意D、不满意E、非常不满意6、您对在我院节约用水用电有何好的建议？年月日。
医院服务满意度调查表
撰写人：恭敬的患者朋友：为提高医院的医疗服务质量，营造更好的就医环境，我们敬请您利用几分钟时间填写本问卷的每一个问题。
请您根据亲身感受，对您接触的医护人员的服务进行评价。
如果您不方便，可由您的亲友或者监护人协助您填写本问卷。
本问卷采取不记名方式，对您的个人资料绝对保密，敬请放心做答。
答完后请交给我们的工作人员。
敬祝您早日康复！感谢您的支持！请在选择的答案前面“ □”内打“√”，请在有横线处填写具体内容。
就诊科室：住院时间：年月日填表时间：年月日联系电话：1.住址：2.性别：□男□女3.年龄：□＜ 18 岁□18~25 岁□26~35 岁□36~ 50 岁□51~60 岁□大于 61 岁4.婚姻状况:□未婚□已婚□离异或者分居□丧偶□其它5.职业:□工人□公务员□事业单位人员□农民/农民工□企业职员□个体工商户□专业技术人员□军人□自由职业者□离退休人员□学生□无职业者□其他6.文化程度：□研究生及以上□本科、大专□中专、中技、高中□初中□小学及以下□其他7.居住地: □城镇□乡村8.付费类别:□公费□医疗保险□新型农村合作医疗□商业保险□自费□其它(请写出)9.您是否是第一次来这家医院看病？□是□不是如果不是，大约是第几次？ ________次10.您选择该院就医的最主要原因(最多选三项)：□医疗水平高□服务态度好□就近方便□交通便利□费用低□医疗设备好□其它医院转诊□环境整洁、优美□医院名气大□医保定点□亲朋好友推荐□医院有熟人□其它所有题目均为单选题，请在所选择的题项序号上打“√”，请在有横线处填写具体内容1.您对门诊(候诊区、诊室)的舒适情况1 ．很不满意 2. 不满意 3. 普通 4. 满意 5. 很满意 6.不了解2.您对门诊(候诊区、诊室)的卫生情况(干净、整洁)1 ．很不满意 2. 不满意 3. 普通 4. 满意 5. 很满意 6.不了解3.您对医院的指示牌和门牌1 ．很不满意 2. 不满意 3. 普通 4. 满意 5. 很满意 6.不了解4.您对医院食堂饭菜的质量1 ．很不满意 2. 不满意 3. 普通 4. 满意 5. 很满意 6.不了解5.您对 1 楼大厅导诊人员的服务态度1 ．很不满意 2. 不满意 3. 普通 4. 满意 5. 很满意6.您对门诊挂号、收费人员的服务态度1 ．很不满意 2. 不满意 3. 普通 4. 满意 5. 很满意7.您对就医楼层的分诊人员的服务态度1 ．很不满意 2. 不满意 3. 普通 4. 满意 5. 很满意8.您对接诊医生的服务态度1 ．很不满意 2. 不满意 3. 普通 4. 满意 5. 很满意9.门诊药房人员( 1 楼)的服务态度1 ．很不满意 2. 不满意 3. 普通 4. 满意 5. 很满意 6.不了解10.. 您对医院食堂工作人员的服务态度1 ．很不满意 2. 不满意 3. 普通 4. 满意 5. 很满意 6.不了解11.您对护士的服务态度1 ．很不满意 2. 不满意 3. 普通 4. 满意 5. 很满意 6.不了解12. 您在哪些科室做了检查或者治疗？□检验科□放射科□B 超科□康复科13.您对此科室工作人员的服务态度1 ．很不满意 2. 不满意 3. 普通 4. 满意 5. 很满意 6.不了解14.您对此科室工作人员的服务态度1 ．很不满意 2. 不满意 3. 普通 4. 满意 5. 很满意 6.不了解15.您对此科室工作人员的服务态度1 ．很不满意 2. 不满意 3. 普通 4. 满意 5. 很满意 6.不了解16.您对此科室工作人员的服务态度1 ．很不满意 2. 不满意 3. 普通 4. 满意 5. 很满意 6.不了解17.您对此科室工作人员的服务态度1 ．很不满意 2. 不满意 3. 普通 4. 满意 5. 很满意 6.不了解18.您对此科室工作人员的服务态度1 ．很不满意 2. 不满意 3. 普通 4. 满意 5. 很满意 6.不了解□ .19.您对此科室工作人员的服务态度1 ．很不满意 2. 不满意 3. 普通 4. 满意 5. 很满意 6.不了解20.您对等待挂号的时间1 ．很不满意 2. 不满意 3. 普通 4. 满意 5. 很满意 6.不了解21.您对等待看病的时间1 ．很不满意 2. 不满意 3. 普通 4. 满意 5. 很满意 6.不了解22.您对等待检查的时间1 ．很不满意 2. 不满意 3. 普通 4. 满意 5. 很满意 6.不了解23.您对等待检查结果的时间1 ．很不满意 2. 不满意 3. 普通 4. 满意 5. 很满意 6.不了解24.您对在药房等待拿药的时间1 ．很不满意 2. 不满意 3. 普通 4. 满意 5. 很满意 6.不了解25.您对等待收费的时间1 ．很不满意 2. 不满意 3. 普通 4. 满意 5. 很满意 6.不了解26.您对医师倾听病人病情的耐心程度1 ．很不满意 2. 不满意 3. 普通 4. 满意 5. 很满意 6.不了解27.您对医师检查的子细程度、说明病情的详细程度1 ．很不满意 2. 不满意 3. 普通 4. 满意 5. 很满意 6.不了解28.您对医师的医疗技术水平1 ．很不满意 2. 不满意 3. 普通 4. 满意 5. 很满意 6.不了解29.您对医师的治疗效果1 ．很不满意 2. 不满意 3. 普通 4. 满意 5. 很满意 6.不了解30.您对医生在决定检查和治疗方式前征求病人或者家属的意见1 ．很不满意 2. 不满意 3. 普通 4. 满意 5. 很满意 6.不了解31.您对医护人员说明所开药物的作用和注意事项的详细程度1 ．很不满意 2. 不满意 3. 普通 4. 满意 5. 很满意 6.不了解32.您对医护人员解释所有检查结果的详细程度1 ．很不满意 2. 不满意 3. 普通 4. 满意 5. 很满意 6.不了解33.当病人或者家属呼叫时，医护人员为您诊治的及时程度1 ．很不满意 2. 不满意 3. 普通 4. 满意 5. 很满意 6.不了解34.您对当病人或者家属抱怨时得到医护人员答复的及时程度1 ．很不满意 2. 不满意 3. 普通 4. 满意 5. 很满意 6.不了解35.您对护士的抽血技术1 ．很不满意 2. 不满意 3. 普通 4. 满意 5. 很满意 6.不了解36.您对护士的打针(肌注、静脉滴注)技术1 ．很不满意 2. 不满意 3. 普通 4. 满意 5. 很满意 6.不了解37.您对病情的改善情况1 ．很不满意 2. 不满意 3. 普通 4. 满意 5. 很满意 6.不了解38.您对医院的总体技术水平1 ．很不满意 2. 不满意 3. 普通 4. 满意 5. 很满意 6.不了解39.您对医院的总体服务态度1 ．很不满意 2. 不满意 3. 普通 4. 满意 5. 很满意 6.不了解40.您已花费门诊费用元。
群众满意度调查问卷表
群众满意度调查问卷表
居民朋友们：
你们好！
为创建国家卫生城市，深化爱国卫生工作，我社区深入开展居民对爱国卫生工作满意度调查。
欢迎您参加2014年华苑社区爱国卫生工作群众满意度调查问卷。
希望通过您的帮助，反映群众对我社区爱卫工作的意见和看法。
请您在认为合适的选项中划“√”。
谢谢您的支持！
华苑社区
二○一四年
社区名称：海南区拉僧仲街道办事处华苑社区
一、总体满意度
1、您对在华苑社区在爱卫工作中对居民服务的过程是否满意？
非常满意（）满意（）基本满意（）不太满意（）不满意（）2、您对我社区在居民区消除四害服务是否满意？
非常满意（）满意（）基本满意（）不太满意（）不满意（）3、您对所接触的华苑社区工作人员的服务态度是否满意？
非常满意（）满意（）基本满意（）不太满意（）不满意（）4、您对我社区周边环境是否满意？
非常满意（）满意（）基本满意（）不太满意（）不满意（）5、您对我社区开展健康教育是否满意？
非常满意（）满意（）基本满意（）不太满意（）不满意（）6、您对我社区爱卫宣传是否满意是否满意？
非常满意（）满意（）基本满意（）不太满意（）不满意（）
7、您对我社区爱卫工作的总体评价：
非常满意（）满意（）基本满意（）不太满意（）不满意（）
二、存在不良行为
8、社区存在工作人员带头违反爱卫工作现象
不存在（）有但不严重（）严重（）非常严重（）
9、在除四害消杀中有不认真负责、敷衍了事现象
不存在（）有但不严重（）严重（）非常严重（）
10、没有接受群众反映的突出重点问题
不存在（）有但不严重（）严重（）非常严重（）
三、您对我社区爱卫工作有何意见和建议？。
医院满意度调查表
七、在就诊期间医务人员有没有收受您的红包？
□有 □没有
八、您对医院的综合服务能力信赖程度？
□可信意 □基本可信 □不可信
九、您对自己所支付的医药费用使用情况是否明了, 护士是否按时发放费用清单？
□明白意 □基本明白 □不明白
您觉得这次住院的治疗效果是否满意？
□满意意 □基本满意 □不满意
医院满意度调查表
尊敬的先生/女士:
您好!
感谢您的支持, 为了提升医院的医疗服务品质, 更能贴近您的需求, 我们正在开展医院综合满意度调查, 需要向您了解您所选择的医院医疗服务情况, 恳请您参与此次调查, 并提出宝贵意见。（每题10分, 总分100分）
一、您对贵医院服务效率和服务态度是否满意?
□满意 □基本满意 □不满意
二、您对这里看病的过程、等候或排队的时间满意吗？
□满意 □基本满意 □不满意
三、您对医务人员的解释、交流、服务内容满意吗？
□满意பைடு நூலகம்□基本满意 □不满意
四、您对医生的诊疗技术和服务态度是否满意?
□满意 □基本满意 □不满意
五、您对护士的技术操作（如静脉穿刺等）是否满意？
□满意 □基本满意 □不满意
六、您在看病期间, 对医院的环境、设施、卫生等后勤服务是否满意？
十一、请向我们提出您最宝贵的意见
医院满意度调查表
医院满意度调查表第一篇：医院满意度调查表II-1 医院住院患者满意度调查表（20例/科室）尊敬的患者朋友：非常感谢您百忙之中抽空完成此项调查问卷，请您如实填写下表，在相应的选项中打“√”，以帮助医院不断改进工作，谢谢您的合作与支持！住院时间：就诊科室：住院号：1、您在住院期间，对医院就医环境的印象是（）A、非常满意B、比较满意C、基本满意D、不满意E、非常不满意2、您在住院期间，对医护人员服务态度的印象是（）A、非常满意B、比较满意C、基本满意D、不满意E、非常不满意3、您在住院期间，对医护人员医疗水平的印象是（）A、非常满意B、比较满意C、基本满意D、不满意E、非常不满意4、您在住院期间，对医护人员医德医风的印象是（）A、非常满意B、比较满意C、基本满意E、非常不满意5、您在住院期间，对住院产生医疗费用的印象是（）A、非常满意B、比较满意C、基本满意D、不满意E、非常不满意6、您在住院期间，对住院用水用电方面有何感受？（）A、非常满意B、比较满意C、基本满意D、不满意E、非常不满意7、您对我院的其他工作有何好的建议? 希望增加哪些新的治疗项目？年月日II-2 医院门（急）诊患者满意度调查表（50例）尊敬的患者朋友：非常感谢您百忙之中抽空完成此项调查问卷，请您如实填写下表，在相应的选项中打“√”，帮助医院不断改进工作，谢谢您的合作与支持！就诊时间：就诊科室：就诊卡号：1、您对我院门（急）诊就诊环境的印象是（）A、非常满意B、比较满意C、基本满意D、不满意E、非常不满意2、您对我院门（急）诊就诊等候时间的印象是（）A、非常满意C、基本满意D、不满意E、非常不满意3、您对我院门（急）诊医生诊疗水平的印象是（）A、非常满意B、比较满意C、基本满意D、不满意E、非常不满意4、您对我院门（急）诊护士操作技术（打针等）的印象是（）A、非常满意B、比较满意C、基本满意D、不满意E、非常不满意5、您对在我院门（急）诊产生就诊费用的印象是（）A、非常满意B、比较满意C、基本满意D、不满意E、非常不满意6、您对在我院门（急）诊就医是否方便、地标与墙上标志是否清晰合理的印象是（）A、非常满意B、比较满意C、基本满意D、不满意E、非常不满意7、您对我院的其他工作有何好的建议?希望增加哪些新的服务项目？年月日II-3 医院医技科室患者满意度调查表（50例）尊敬的患者朋友：非常感谢您百忙之中抽空完成此项调查问卷，请您如实填写下表，在相应的选项中打“√”，帮助医院不断改进工作，谢谢您的合作与支持！就诊时间：就诊科室：就诊卡号：1、您对我院医疗检查环境的印象是（）A、非常满意B、比较满意C、基本满意D、不满意E、非常不满意2、您对我院医疗检查等候时间的印象是（）A、非常满意B、比较满意C、基本满意D、不满意E、非常不满意3、您对我院医疗检查检验结果与解释的印象是（）A、非常满意B、比较满意C、基本满意D、不满意E、非常不满意4、您对我院医疗检查人员服务态度的印象是（）A、非常满意B、比较满意C、基本满意D、不满意5、您对在我院医疗检查产生费用的印象是（）A、非常满意B、比较满意C、基本满意D、不满意E、非常不满意6、您对我院的其他工作有何好的建议? 希望增加哪些新的检查项目？年月日 II-4 医院后勤科室患者满意度调查表（50例）尊敬的患者朋友：非常感谢您百忙之中抽空完成此项调查问卷，请您如实填写下表，在相应的选项中打“√”，帮助医院不断改进工作，谢谢您的合作与支持！就诊时间：就诊科室：就诊卡号：1、您对我院车进出入门厅保安同志的服务的印象是（）A、非常满意B、比较满意C、基本满意D、不满意E、非常不满意2、您对我院停车服务的印象是（）A、非常满意B、比较满意C、基本满意D、不满意E、非常不满意3、您对我院食堂火食与卫生的印象是（）A、非常满意B、比较满意D、不满意E、非常不满意4、您对我院候诊或病房中的无线网络的印象是（）A、非常满意B、比较满意C、基本满意D、不满意E、非常不满意5、您对我院环境卫生的印象是（）A、非常满意B、比较满意C、基本满意D、不满意E、非常不满意6、您对在我院节约用水用电有何好的建议？年月日第二篇：医院职工满意度调查表医院职工满意度调查问卷为了完善医院各方面管理制度，希望大家从医院及自身的利益出发，积极配合，认真、详实地填写该调查表。
门诊满意度调查表
10
您对门诊医疗服务的总体评价、意见或建议?
3
您对门诊各项标识牌指示清晰是否满意?
4您对医生诊ຫໍສະໝຸດ 水平、服务态度是否满意?5
您对门诊区域工作人员的服务态度是否满意?
6
您对门诊收费人员服务态度是否满意?
7
您对门诊药房人员服务态度是否满意?
8
诊疗过程中，医生是否注意保护您的隐私？（诊疗时是否关门、是否公开讨论病情）
9
您对本次就诊相关的辅助检查或治疗科室?
市妇幼保健院门诊患者满意度调查表
尊敬的患者:
您好!非常感谢您对我院的信任，本调查想了解您对我院门诊工作的满意度，请在相应选项进行点评，您的评价有助于我们不断改进工作，提供更好的服务，感谢您的支持与配合！
序号
调查项目
非常满意
比较满意
不满意
1
您对门诊(候诊、诊室) 的舒适、安全、卫生情况是否满意?
2
您对门诊就诊流程是否满意?
群众对医院工作满意度问卷调查表1
居民对医院工作满意度问卷调查表
您好！感谢您对我院的支持和帮助，请您根据在对医院进行社会调查的同时，将收获的感受真实反映 给我们，以便我们了解真实的情况，了解人民群众的真正诉求（请您在同意的项目前□上打√）,我们对 您反映的情况将进行讨论,并进行相应的整改。谢谢合作。 档次（打“√”选择）
序号
测
评
项
目
7 医务人员的职业道德总体评价 8 就医过程中，您对等候时间和医生看病时间 的长短满意吗？
9 医院的便民措施 10 您对医院医务人员的解释、交流、服务内容 满意吗？
11 您对医院医务人员的技术水平满意吗？ 12、您认为医院哪些方面的工作还需要进行改进和提高？ 您认为本院最需加强的部份是(可复选)‧‧‧‧‧ □都很好 □就医环境 □医疗设备 □医疗质量 □服务态度
内科
外科
妇科
医技
收款医保 中医康复
满意 不满意 满意 不满意 满意 不满意 满意 不满意 满意 不满意 满意 不满意
Байду номын сангаас
1 医院的环境卫生 2 医护人员的服务态度 3 医院的业务流程、工作效率 4 医护人员的诊断水平、治疗质量 5 6 医院执行医疗服务项目、药品价格公示制度 及住院病人费用一日清单制等工作 医务人员与您（或您的家人）沟通，告知病 情及治疗方案、风险情况
群众满意度调查表
群众满意度调查表篇一：群众满意度调查问卷群众满意度调查问卷表一、总体满意度1、您对在行政服务窗口接受业务服务的过程是否满意？非常满意（）满意（）基本满意（）不太满意（）不满意（）2、您对所接触的行政服务窗口工作人员的服务态度是否满意？非常满意（）满意（）基本满意（）不太满意（）不满意（）3、您对所接触的行政服务窗口工作人员办事效率是否满意？非常满意（）满意（）基本满意（）不太满意（）不满意（）4、您对所接触的行政服务窗口工作人员的咨询答复是否满意？非常满意（）满意（）基本满意（）不太满意（）不满意（5、您对行政服务窗口的办事环境是否满意？非常满意（）满意（）基本满意（）不太满意（）不满意（6、您对行政服务窗口的便民服务设施是否满意？非常满意（）满意（）基本满意（）不太满意（）不满意（7、您对行政服务窗口是否有过投诉？您对投诉的处理情况是否满意？有（）没有（）非常满意（）满意（）基本满意（）不太满意（）不满意（8、您对行政服务窗口的总体评价：非常满意（）满意（）基本满意（）不太满意（）不满意（二、是否存在不良行为9、乱收费或重复收费不存在（）有但不严重（）严重（）非常严重（） 10、收受红包或接受宴请不存在（）有但不严重（）严重（）非常严重（） 11、上班时间做与上班无关的事不存在（）有但不严重（）严重（）非常严重（） 12、搪塞敷衍办事群众不存在（）有但不严重（）严重（）非常严重（）三、您在行政服务窗口办理业务过程中还有哪些方面不满意？有何意见和建议？）））））篇二：群众满意度调查表凉亭镇卫生院群众健康服务满意度调查问卷尊敬的村民：您好！感谢您对我们工作的支持，为了提升医院的医疗服务品质，更能贴近您的需求，我们需要向您了解您所选择的医院医疗服务情况，恳请您参与此次调查，说出您真实想法，并提出宝贵意见！村组：姓名：年龄：性别：填表时间：1. 您对我院临床医生的服务态度是否满意（）①很满意②满意③可以接受④不满意⑤不知道2. 您对我院医院的辅助检查（X线检查,B超，化验，心电图检查等）医生态度是否满意（）①很满意②满意③可以接受④不满意⑤不知道3. 您对我院医生的诊疗技术是否满意（）①很满意②满意③可以接受④不满意⑤不知道4. 您对我院医生用药、检查合理度是否满意（）①很满意②满意③可以接受④不满意⑤不知道5. 您对我院收费室工作人员服务态度是否满意（）6. 您对我院收费室划价、收费及时性、准确性是否满意（）①很满意②满意③可以接受④不满意⑤不知道7. 您对我院药房工作人员服务态度是否满意（）①很满意②满意③可以接受④不满意⑤不知道8. 您对我院药房工作人员及时性、准确性是否满意( )①很满意②满意③可以接受④不满意⑤不知道9. 您对我院护士的服务态度是否满意（）①很满意②满意③可以接受④不满意⑤不知道10. 您对我院护士的操作技术（如输液、打针）是否满意（）①很满意②满意③可以接受④不满意⑤不知道11. 您对我院就诊的过程、等候排队是否满意（）①很满意②满意③可以接受④不满意⑤不知道12. 您对我院现行收费标准（包括药品价格）是否满意（）①很满意②满意③可以接受④不满意⑤不知道13. 您对我院就医产生的费用报销后是否满意（）①很满意②满意③可以接受④不满意⑤不知道14. 您对我院预防保健（防保站人员）医生服务态度是否满意①很满意②满意③可以接受④不满意⑤不知道15. 您对我院的健康教育工作是否满意（）16. 您对我院预防接种（打预防针）工作是否满意（）①很满意②满意③可以接受④不满意⑤不知道17. 您对我院儿童健康服务工作是否满意（）①很满意②满意③可以接受④不满意⑤不知道18. 您对我院孕产妇服务工作是否满意（）①很满意②满意③可以接受④不满意⑤不知道19. 您对我院老年人健康服务工作是否满意（）①很满意②满意③可以接受④不满意⑤不知道20. 您对我院高血压、糖尿病患者健康服务工作是否满意（）①很满意②满意③可以接受④不满意⑤不知道21. 您对我院重性精神病患者服务工作是否满意（）①很满意②满意③可以接受④不满意⑤不知道22. 您对我院传染病及突发公共卫生事件服务是否满意（）①很满意②满意③可以接受④不满意⑤不知道23. 您对我院卫生监督协管服务（包括食品、饮用水安全报告，职业病卫生咨询指导，学校卫生，打击非法行医工作是否满意（）①很满意②满意③可以接受④不满意⑤不知道24. 您对我院医务人员对政策（基本药物、新农合）宣传是否满意（）25. 您对我院病室被褥清洁度是否满意（）①很满意②满意③可以接受④不满意⑤不知道26. 您对我们医院的环境卫生是否满意（）①很满意②满意③可以接受④不满意⑤不知道27. 您对我们医院的总体评价是否满意（）①很满意②满意③可以接受④不满意⑤不知道您最满意的医务人员：您最不满意的医务人员：您对卫生院提供更好的医疗服务有什么意见和要求？篇三：群众满意度调查表涧西社会保险中心服务满意度调查问卷为了解当前及将来您对我中心工作的要求，请您仔细填写以下调查问卷，通过对您满意度的调查，我们将对反馈的情况进行分析、总结，并不断提高中心的服务水平，为您提供更优质的服务。
医院门诊满意度调查表(2篇)
医院门诊满意度调查表(2篇)调查表一：医院门诊患者满意度调查一、基本信息1. 患者姓名：________________2. 性别：□ 男□ 女3. 年龄：____ 岁4. 职业：________________5. 文化程度：□ 小学及以下□ 中学□ 高中/中专□ 大学及以上6. 联系电话：________________7. 家庭住址：________________二、就诊情况1. 就诊科室：________________2. 就诊时间：________________3. 就诊原因：________________4. 是否预约就诊：□ 是□ 否5. 就诊等候时间：□ 10分钟以内□ 1030分钟□ 30分钟1小时□ 1小时以上三、门诊服务满意度1. 门诊环境满意度门诊大厅整洁度：□ 非常满意□ 满意□ 一般□ 不满意门诊科室布局合理性：□ 非常满意□ 满意□ 一般□ 不满意休息区域舒适度：□ 非常满意□ 满意□ 一般□ 不满意2. 挂号服务满意度挂号流程便捷性：□ 非常满意□ 满意□ 一般□ 不满意挂号工作人员服务态度：□ 非常满意□ 满意□ 一般□ 不满意3. 医生服务满意度□ 不满意医生解释病情清晰度：□ 非常满意□ 满意□ 一般□ 不满意医生服务态度：□ 非常满意□ 满意□ 一般□ 不满意4. 检查服务满意度检查流程便捷性：□ 非常满意□ 满意□ 一般□ 不满意检查报告准确度：□ 非常满意□ 满意□ 一般□ 不满意检查工作人员服务态度：□ 非常满意□ 满意□ 一般□ 不满意5. 用药服务满意度药品质量：□ 非常满意□ 满意□ 一般□ 不满意□ 不满意药房工作人员服务态度：□ 非常满意□ 满意□ 一般□ 不满意6. 综合服务满意度门诊整体服务满意度：□ 非常满意□ 满意□ 一般□ 不满意建议与意见：________________调查表二：医院门诊患者满意度调查一、基本信息1. 患者姓名：________________2. 性别：□ 男□ 女3. 年龄：____ 岁4. 职业：________________5. 文化程度：□ 小学及以下□ 中学□ 高中/中专□ 大学及以上6. 联系电话：________________7. 家庭住址：________________二、就诊情况1. 就诊科室：________________2. 就诊时间：________________3. 就诊原因：________________4. 是否预约就诊：□ 是□ 否5. 就诊等候时间：□ 10分钟以内□ 1030分钟□ 30分钟1小时□ 1小时以上三、门诊服务满意度1. 门诊环境满意度门诊大厅整洁度：□ 非常满意□ 满意□ 一般□ 不满意门诊科室布局合理性：□ 非常满意□ 满意□ 一般□ 不满意□ 不满意2. 挂号服务满意度挂号流程便捷性：□ 非常满意□ 满意□ 一般□ 不满意挂号工作人员服务态度：□ 非常满意□ 满意□ 一般□ 不满意3. 医生服务满意度医生诊断准确性：□ 非常满意□ 满意□ 一般□ 不满意医生解释病情清晰度：□ 非常满意□ 满意□ 一般□ 不满意医生服务态度：□ 非常满意□ 满意□ 一般□ 不满意4. 检查服务满意度检查流程便捷性：□ 非常满意□ 满意□ 一般□ 不满意□ 不满意检查工作人员服务态度：□ 非常满意□ 满意□ 一般□ 不满意5. 用药服务满意度药品质量：□ 非常满意□ 满意□ 一般□ 不满意药品价格合理性：□ 非常满意□ 满意□ 一般□ 不满意药房工作人员服务态度：□ 非常满意□ 满意□ 一般□ 不满意6. 综合服务满意度门诊整体服务满意度：□ 非常满意□ 满意□ 一般□ 不满意建议与意见：________________四、附加问题1. 您认为医院门诊需要改进的地方有哪些？（请列举35点）改进点1：________________改进点2：________________改进点3：________________改进点4：________________改进点5：________________2. 您对医院门诊的整体印象如何？非常好较好一般较差非常差3. 您是否愿意向亲友推荐我院门诊服务？愿意不愿意未确定4. 您对医院门诊工作人员的服务态度满意度如何？非常满意满意一般不满意5. 您认为医院门诊在哪些方面做得比较好？优点1：________________优点2：________________优点3：________________。
医院服务满意度调查表
医院服务满意度调查表
调查目的
本调查旨在了解患者对医院服务的满意度，以便于优化和改进
医院的服务质量。
调查方法
为了收集患者对医院服务的意见和反馈，我们设计了以下问题，请您根据您的实际体验选择最合适的答案。
请将下面的问题以1-5分的方式进行评分：1代表非常不满意，5代表非常满意。
调查问题
1. 医护人员是否友好和专业？
2. 等待时间是否合理？
3. 门诊环境是否整洁和舒适？
4. 医疗设施和设备是否先进和可靠？
5. 沟通和交流是否顺畅？
6. 是否能够得到及时的医疗咨询和指导？
7. 医生是否详细解答您的疑问和问题？
8. 护士是否耐心和细心照顾您的需求？
9. 您对医院的整体印象如何？
10. 您是否会推荐该医院给其他人？
数据分析和改进
通过对以上问题的调查和分析，我们将根据患者的反馈结果，进行相关的改进和优化措施，以提高医院的服务质量和患者的满意度。
感谢您参与调查！您的意见和建议对我们非常重要，我们将竭诚为您提供更好的医疗服务。
请注意，您的回答将被保密处理，不会泄露您的个人信息。
医院满意度调查表
病
理 3 您觉得病理科在规定的时间内出报告及时吗？
科
4
在危及值报告方面，您觉得病理科反馈及时 吗？
5
病理科人员跟您反馈危及值时，您觉得她们的 态度如何？
1 手术器材是否准备充分，能否满足手术需要？
2
手术过程的麻醉效果是否满意，能否积极配合 开展手术？
பைடு நூலகம்
手 麻 科
3
手术安排是否及时，暂时不能开展的手术是否 积 麻极醉与医临师床在沟术通前？及术后是否及时访视病人？
非常 满意
5 药剂科是否经常发错药品？
1
当您发现检查结果有疑问时，检验科人员能否 及时配合处理？
2
发现申请单内容与收费存在疑问时能否与医务 人员及时沟通？
检
验 3 您觉得检验科在规定的时间内送报告及时吗？
科
4
您到检验科取报告或他们到科室送报告时，检 验科人员对您的态度？
5
在危及值报告方面，您觉得检验科反馈及时 吗？
1
当您发现检查结果有疑问时，放射科人员能否 及时配合处理？
2
放射科发现申请单内容与收费存在疑问时能否 与医务人员及时沟通？
放
射 3 您觉得放射科在规定的时间内送报告及时吗？
科
4
您到放射科取报告或他们到科室送报告时，放 射科人员对您的态度？
5
在危及值报告方面，您觉得放射科反馈及时 吗？
1
当您发现检查结果有疑问时，B超室人员能否 及时配合处理？
医院满意度调查表
各临床科室测评内容
不满意
满意
非常 不满
不满意 没意见
一般
较满意
满意
1
您到药房拿药或他们到科室送药时，药剂科人 员对您的态度？
卫生监督协管服务群众满意度调查问卷(模板)
卫生监督协管服务群众满意度调查问卷
（乡镇年度）
被调查人签名：单位或职业：
1.您对本乡镇卫生监督协管员履行职责满意情况如何？A．很满意 B.满意 C.一般 D.不满意
2. 您对本乡镇卫生监督协管服务办事程序公开、许可证及时发放到位满意情况如何？
A．很满意 B.满意 C.一般 D.不满意3.本乡镇卫生监督协管员是否存在“吃、拿、卡、要”现象？A．有 B.无
4. 本乡镇卫生监督协管员是否存在办事拖延、刁难情况？A．有 B.无
5.您对本乡镇卫生监督协管服务总体情况满意如何？
A．很满意 B.满意 C.一般 D.不满意
总得分：
调查人：调查日期：年月日。
医院满意度调查表
II-1 医院住院患者满意度调查表（20例/科室）尊敬的患者朋友：非常感谢您百忙之中抽空完成此项调查问卷，请您如实填写下表，在相应的选项中打“√”，以帮助医院不断改进工作，谢谢您的合作与支持！住院时间：就诊科室：住院号：1、您在住院期间，对医院就医环境的印象是（）A、非常满意B、比较满意C、基本满意D、不满意E、非常不满意2、您在住院期间，对医护人员服务态度的印象是（）A、非常满意B、比较满意C、基本满意D、不满意E、非常不满意3、您在住院期间，对医护人员医疗水平的印象是（）A、非常满意B、比较满意C、基本满意D、不满意E、非常不满意4、您在住院期间，对医护人员医德医风的印象是（）A、非常满意B、比较满意C、基本满意D、不满意E、非常不满意5、您在住院期间，对住院产生医疗费用的印象是（）A、非常满意B、比较满意C、基本满意D、不满意E、非常不满意6、您在住院期间，对住院用水用电方面有何感受？（）A、非常满意B、比较满意C、基本满意D、不满意E、非常不满意7、您对我院的其他工作有何好的建议? 希望增加哪些新的治疗项目？年月日II-2 医院门（急）诊患者满意度调查表（50例）尊敬的患者朋友：非常感谢您百忙之中抽空完成此项调查问卷，请您如实填写下表，在相应的选项中打“√”，帮助医院不断改进工作，谢谢您的合作与支持！就诊时间：就诊科室：就诊卡号：1、您对我院门（急）诊就诊环境的印象是（）A、非常满意B、比较满意C、基本满意D、不满意E、非常不满意2、您对我院门（急）诊就诊等候时间的印象是（）A、非常满意B、比较满意C、基本满意D、不满意E、非常不满意3、您对我院门（急）诊医生诊疗水平的印象是（）A、非常满意B、比较满意C、基本满意D、不满意E、非常不满意4、您对我院门（急）诊护士操作技术（打针等）的印象是（）A、非常满意B、比较满意C、基本满意D、不满意E、非常不满意5、您对在我院门（急）诊产生就诊费用的印象是（）A、非常满意B、比较满意C、基本满意D、不满意E、非常不满意6、您对在我院门（急）诊就医是否方便、地标与墙上标志是否清晰合理的印象是（）A、非常满意B、比较满意C、基本满意D、不满意E、非常不满意7、您对我院的其他工作有何好的建议?希望增加哪些新的服务项目？年月日II-3 医院医技科室患者满意度调查表（50例）尊敬的患者朋友：非常感谢您百忙之中抽空完成此项调查问卷，请您如实填写下表，在相应的选项中打“√”，帮助医院不断改进工作，谢谢您的合作与支持！就诊时间：就诊科室：就诊卡号：1、您对我院医疗检查环境的印象是（）A、非常满意B、比较满意C、基本满意D、不满意E、非常不满意2、您对我院医疗检查等候时间的印象是（）A、非常满意B、比较满意C、基本满意D、不满意E、非常不满意3、您对我院医疗检查检验结果与解释的印象是（）A、非常满意B、比较满意C、基本满意D、不满意E、非常不满意4、您对我院医疗检查人员服务态度的印象是（）A、非常满意B、比较满意C、基本满意D、不满意E、非常不满意5、您对在我院医疗检查产生费用的印象是（）A、非常满意B、比较满意C、基本满意D、不满意E、非常不满意6、您对我院的其他工作有何好的建议? 希望增加哪些新的检查项目？年月日II-4 医院后勤科室患者满意度调查表（50例）尊敬的患者朋友：非常感谢您百忙之中抽空完成此项调查问卷，请您如实填写下表，在相应的选项中打“√”，帮助医院不断改进工作，谢谢您的合作与支持！就诊时间：就诊科室：就诊卡号：1、您对我院车进出入门厅保安同志的服务的印象是（）A、非常满意B、比较满意C、基本满意D、不满意E、非常不满意2、您对我院停车服务的印象是（）A、非常满意B、比较满意C、基本满意D、不满意E、非常不满意3、您对我院食堂火食与卫生的印象是（）A、非常满意B、比较满意C、基本满意D、不满意E、非常不满意4、您对我院候诊或病房中的无线网络的印象是（）A、非常满意B、比较满意C、基本满意D、不满意E、非常不满意5、您对我院环境卫生的印象是（）A、非常满意B、比较满意C、基本满意D、不满意E、非常不满意6、您对在我院节约用水用电有何好的建议？年月日麻阳中医医院医疗服务满意度调查表尊敬的患者朋友：为提高医院的医疗服务质量，营造更好的就医环境，我们敬请您利用几分钟时间填写本问卷的每一个问题。
建设群众满意的村卫生室活动群众满意度调查表
建设群众满意的村卫生室活动群众满意度调查表被测评村卫生室：测评时间：评分：1、您认为目前在村卫生室看病就医方便吗？A方便B一般C不方便2、您对目前在村卫生室看病就医的环境满意吗？A满意B一般C不满意3、您对您所在村委会的乡村医生服务态度满意吗？A满意B基本满意C不满意4、您对您所在村委会的乡村医生工作责任心如何评价？A认真负责B基本负责C不负责任5、在您看病就医过程中，您对乡村医生在保护和尊重患者隐私方面如何评价？A做得好B做得较好C做得不好6、您对您所在村委会乡村医生在诊治疾病方面如何评价？A准确有效B基本可以C不准确D不清楚7、您对村卫生室实行基本药物零差率销售是否知道？A知道B听别人说过C不知道D看到零差率销售公示栏8、您对村卫生室药品质量的信任情况？A信任B一般C不信任9、您对乡村医生打针、输液费等治疗费用收取情况如何评价？A合理B基本合理C不合理D不清楚10、您知道卫生院和村卫生室免费为村民建立健康档案的义务吗？A知道B听别人说过、看到过相关宣传资料C不知道11、在看病就医过程中听到过村医宣传有关防病治病或健康知识吗？A经常会听说B有时会听说C没听说过12、您接到过乡村医生通知您参加体检或是通知孩子打预防针吗？A接到过B有时会接到C没有接到过D不清楚13、您对您所在村委会乡村医生廉洁行医方面如何评价？A做得好B做得较好C做得不好D不清楚14、每年村医主动到您家提供医疗卫生服务的次数？A 1次B 2次C 3次D 3次以上15、若您或家人有病找村医，村医看病及时吗?A随叫随到B半天以后才到C找不到人16、您知道村医的电话号码吗？A知道B家里有人知道C不知道17、您或家人与村医签订了服务协议吗？A签订B只签订不服务C没签订。
预防接种服务群众满意度调查问卷
预防接种服务群众满意度调查问卷
调查对象编号：
尊敬的女士/先生：您好!
我是疾病预防控制中心工作人员，非常感谢您能抽出宝贵的时间与我们交流，我们正在进行一项关于预防接种服务群众满意度的调查，请跟据您本人的真实意愿回答问题，谢谢您的配合！
一、基本情况
被调查者与受种者关系：本人口父/母口祖父母/外祖父母口其他口
被调查者文化程度：初中及以下口高中/大中专口大学及以上口
被调查者职业：工人口农民口学生口事业单位/政府公务人员口
公司职员口家庭主妇/待业口自由职业口其他口
二、接种门诊
1.总体评价:非常满意口满意口一般口不太满意口不满意口
2.去接种门诊方便性: 非常满意口满意口一般口不太满意口不满意口
3.接种门诊整体环境:非常满意口满意口一般不太满意口不满意口
4.专业水平:非常满意满意口一般口不太满意口不满意口
5.服务态度:非常满意口满意口一般口不太满意口不满意口
三、接种实施
6.预检告知环节:非常满意满意一般不太满意不满意口
7.接种实施环节:非常满意口满意口一般口不太满意口不满意口
8.留观环节: 非常满意满意口一般口不太满意口不满意口
9.是否咨询过预防接种相关问题: 否口是口
如是，对于问题解答:
非常满意口满意口一般口不太满意口不满意口
10.宣传: 非常满意口满意口一般口不太满意口不满意口
四、您觉得需要改进的方面
环境方面口服务态度口专业水平口接种门诊开放时间口
接种等候时间口预检告知口接种实施口留观口宣传口
其他。
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营仔镇营仔医院院群众满意度调查问卷表
同志：您好！
为促进缓解群众看病难、看病贵问题，欢迎您参加2011年卫生系统民主评议政风行风的调查问卷。
希望通过您的帮助，反映群众对我院行风建设的意见和看法。
请您对认为合适的选项中划“√”。
谢谢您的支持！
营仔镇营仔医院民主评议政风行风工作领导小组
二○一一年七月
医院名称：营仔镇营仔医院
被调查人身份类别：
普通居民（）劳动模范（）政协委员（）人大代表（）其他（）
1. 您对在该院的就医过程是否满意？
满意（）较满意（）基本满意（）不满意（）
2. 您对该院的便民服务措施是否满意？
满意（）较满意（）基本满意（）不满意（）
3. 您对所接触的医务人员的服务态度是否满意？
满意（）较满意（）基本满意（）不满意（）
4. 您对该院的就医环境是否满意？
满意（）较满意（）基本满意（）不满意（）
5. 您对所接触的医务人员与您（或您的家人）沟通、告知您的病
情及治疗方案、风险情况是否满意？
满意（）较满意（）基本满意（）不满意（）
6. 您对查询了解该院发生的医疗费用是否满意？
满意（）较满意（）基本满意（）不满意（）
7. 您在该院是否遇到重复收费或超标准收费？
没有（）有（）
8. 该院医务人员是否收过您的红包或接受过您的宴请？
没有（）有（）
9. 您对该院是否有投诉您对该院的投诉处理情况是否满意？
没有（）有：满意（）较满意（）基本满意（）不满意（）
10.您对该院行业作风建设的总体评价：。