临床诊断学：胸痛

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国外有一个回顾性研究发现，在最后 确诊为ACS（急性冠脉综合征）的 15,608 名急性胸痛病人中，有2,992人 在急诊科被诊断为非心源性胸痛。
另一个研究则显示，约3％在急诊室被 诊断为 “非心源性胸痛” 的病人，在 回家后30天内发生了恶性心脏事件。
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因此，在早期对急性胸痛患者进行快 速有效地诊断显得尤为重要。
胸痛
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课时安排：1.5节 教学课型：理论课 教学目的要求： 掌握：胸痛的病因、临床表现 熟悉：胸痛的伴随症状 了解：问诊要点
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教学重点与教学难点 ◎重点：胸痛的病因和临床表现，分析胸痛应 注意的问题。 ◎难点：胸痛的发生机制
教学方法：课堂讲授法,辅以病例示范 教学手段：
◎多媒体教学
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胸痛
一、定义； 二、病因； 三、发生机制； 四、临床表现； 五、伴随症状； 六、问诊要点； 七、举例；
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心血管疾病所致胸痛的特点： 1、疼痛部位多数在胸骨后、心前区，少 数可以在剑突下，且向左肩臂放射 2、常因体力活动诱发或加剧，休息后好 转或停止 a部位：胸骨后、心前区，少数在剑突 下 b放射：左肩左臂尺侧第四、五指尖
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c 性质和特点：压榨样疼痛，伴有窒息感， 心绞痛持续时间短暂，数分钟，不超过 30分钟；急性心梗疼痛更剧烈并伴有恐 惧、濒死感
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胸壁疾病引起胸痛的特点： 1、胸痛固定在病变所在部位；病变处疼
痛伴压痛 2、胸廓活动(呼吸、咳嗽、手臂运动)时疼
痛加剧，主要由炎症、外伤引起
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带状疱疹
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2、心血管疾病：
包括心绞痛、急性心肌梗塞、心 肌炎、心包炎、急性心包炎、二尖 瓣或主动脉瓣病变、主动脉瘤、主 动脉窦瘤破裂、夹层动脉瘤、肺梗 塞、肺动脉高压等。
发性气胸、心肌炎、心肌病、风湿性心瓣 膜病；
40岁以上应考虑心绞痛、心肌梗塞与肺 癌。
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四、临床表现
2、胸痛部位： 胸壁疾病：痛有定位，部位局限并有压痛；炎症 性疾病有红肿热等表现； 带状疱疹：为成簇水疱沿一侧肋间神经分布伴剧 痛，不越过体表中线。
肝胆疾病及膈下脓肿：多在右下胸痛，侵犯膈 肌中心部时疼痛可放射至右肩部。
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三、发生机制
放射痛（或牵涉痛）：来自内脏的痛觉冲动直接 激发脊髓体表感觉神经元，引起相应体表区域 的痛感。
原因：病变内脏与分布体表的体表传入神经进入 脊髓同一节段并在后角发生联系。
例如：心绞痛时除出现心前区、胸骨后疼痛外可 放射至左肩、左臂内侧或左颈、左侧面颊部。
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四、临床表现
1、发病年龄： 青壮年胸痛，应考虑结核性胸膜炎、自
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一、定义
胸痛是指颈部与上腹之间的不适或疼痛， 它是临床上常见的症状，主要由胸部疾 病引起，少数由其他疾病引起。胸痛的 程度因个体痛阈的差异而不同，与疾病 轻重程度不完全一致。
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急性胸痛在日常的临床工作中十分常 见，在急诊就诊的原因中占第二位。
有些急性胸痛（特别是心源性胸痛）， 来势汹汹，程度剧烈，如果不能得到 及时有效的诊断和救治，势必会危及 患者的生命。而同时，有些医院的胸 痛的首次误诊率达到60%以上。
热、呼吸困难、咯血等； 4、体格检查可发现阳性体征，X线或CT
检查可发现病灶
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4、纵隔、食道疾病：
纵隔炎、纵隔脓肿、纵隔肿瘤、返 流性食管炎、食管裂孔疝、食管癌等。
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纵膈、食道疾病胸痛的特点： 1、部位：胸骨后，呈持续隐痛或钻痛; 2、食道炎疼痛为烧灼痛，进食或吞咽时
加重，伴吞咽困难； 3、返流性食道炎的胸骨后灼痛，饱餐后
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颈椎病治疗 非手术治疗（主要的治疗手段）
牵引 制动、休息
手术治疗
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三பைடு நூலகம்发生机制
缺氧 炎症 肌张力改变 癌肿浸润 组织坏死 理化因子
胸部感觉神经痛觉中枢胸痛
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胸部的感觉神经
1、肋间神经感觉纤维； 2、支配主动脉的交感神经纤维； 3、支配气管与支气管的迷走神经纤维； 4、膈神经的感觉纤维；
d 诱因：运动、情绪激动、饱餐、寒冷 e 缓解：休息、硝酸甘油类药物 f 原发病：高血压、冠心病 g 心电图：心肌缺血
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3、呼吸系统疾病：
胸膜炎、胸膜肿瘤、自发性气胸、血 胸、肺炎、支气管炎、肺癌等。
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呼吸系统疾病胸痛的特点： 1、常因深呼吸、咳嗽加剧； 2、胸壁无压痛； 3、伴有原发病的症状和体征：咳嗽、发
造成急性胸痛的原因颇多，涵盖了呼 吸、循环、消化、血液内分泌等多个 系统以及皮肤肌肉骨骼等各个方面。 疼痛的原因包括外伤、炎症、缺血、 肿瘤以及一些理化刺激等。
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二、病因
1、胸壁疾病： 2、心血管疾病：
3、呼吸系统疾病： 4、纵隔疾病： 5、其他：
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1、胸壁疾病：
包括急性皮炎、皮下蜂窝织炎、 带状疱疹、流行性肌炎、非化脓性 肋软骨炎、肋间神经炎、肋骨骨折、 急性白血病、多发性骨髓瘤等。
有冠心病 可表现为心前区疼痛、心悸等 部分患者的胸痛可为硝酸甘油缓解，或
部分缓解
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颈椎病诊断 目前，颈椎病的最新诊断标准为：
(1)临床表现与影象学所见相符合者，可以 确诊
(2)具有典型颈椎病临床表现，而影象学所 见正常者，应注意除外其他病患后方可诊 断颈椎病
(3)仅有影象学表现异常，而无颈椎病临床 症状者，不应诊断颈椎病
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胆心综合征特点：
可出现类似于心绞痛的症状 CCB治疗可能有效 可有心律失常和非特异性ST-T改变 胆心综合征的患者无心脏的器质性病变、胆
道疾病治愈后可完全恢复正常
诊断：
B超 除外心血管疾病
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胆心综合征治疗： 原发病的治疗
内科
利胆 抗炎 解痉
外科
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颈椎病：（颈-心综合症） 老年人常见的疾病 据统计约18.4-53.6%的颈椎病患者合并
出现，仰卧或俯卧位加重；服用抗酸 剂和促动力药如西沙必利可减轻或消失 可与冠心病同时存在
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5、其他：
过度通气综合征、颈椎病、痛风、 膈下脓肿、肝脓肿、脾梗死、神经症、 胆心综合征等。
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胆心综合征定义：
胆道疾病（包括急、慢性胆囊炎，胆 石症）引起的酷似器质性心脏病的征 象，且心电图有心肌缺血的改变
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四、临床表现
2、疼痛部位： 非化脓性肋软骨炎：多侵犯第1、2肋软骨，对称或非 对称性，呈单个或多个肿胀隆起，皮色正常，有压痛， 咳嗽、深呼吸或上肢大幅度活动时疼痛加重。 食管及纵隔病变：多位于胸骨后，进食或吞咽时加重。 心绞痛和心肌梗塞：多在心前区与胸骨后或剑突下， 常放射至左肩、左臂内侧，达无名指与小指，或放射 至左颈、左侧面颊部，误认为牙痛。