pbr综合指南-vol1
2019年WSES(世界急诊外科学会)重症急性胰腺炎治疗指南
获益明显大于风险和 负担，或反之
获益明显大于风险和 负担，或反之
获益明显大于风险和 负担，或反之
利益与风险和负担持 平
利益与风险和负担持 平
获益，风险和负担不 明；利益与风险和负 担可能持平
无重大缺陷的随机对 照研究，或从观察性 研究获得的压倒性证 据
强烈推荐，在大多数 情况下，适用于大多 数患者，无保留
声明（严重程度分级）
1. 重症急性胰腺炎与持续性器官衰竭（循环，呼吸和/或肾脏）有关，且病死率高。 版亚特兰大分型（Revised Atlanta Classification，RAC）与急性胰腺炎严重度要素 分型（Determinant-Based Classification，DBC），这两种新的分类系统在急性胰腺 炎诊断和严重度评估上效果类似（1C）。
性坏死者区分开，因为前者的病死率增加四倍，高达 32%[18]。另一项前瞻性队列研究分析 了 459 例患者的 543 次 AP 发作，发现依据不同分类系统做出的严重度分型都与住院时长，
重症监护单元入住率，营养支持，侵袭性治疗和院内病死率相关，有显著统计学意义和临
床相关性。而且，两种分类方法之间没有显著差异（在 DBC 系统中，将重症和危重型合二 为一进行比较）[19]。 总的来说，有器官衰竭的患者（使用某种既定标准或评分系统准确评估）需要紧急转运至 ICU 救治。对应的是，一过性器官衰竭的患者没有必要转到三级医疗中心或 ICU 治疗，但 要确认是否存在持续性的器官衰竭，需要记录 48h 以上。
格 2）。 随后，Bansal 等纳入 248 例患者的队列研究发现，在 ICU 治疗需求，经皮引流，需要手术， 住院病死率等指标方面，RAC 和 DBC 分型相似。DBC 的危重型分类能够鉴别出最为严重 的病例[15]。Nawaz 等招募了 256 名患者进行前瞻性研究，分别按照 RAC，DBC， 和亚特 兰大 1992 这三种分型方法进行划分。结果发现 RAC 和 DBC 严重程度分类法均准确反映了 临床结局（病死率，ICU 入住率，ICU 住院时间），优于亚特兰大 1992 分类法[16]。 两年后，中国一项纳入 395 名患者的回顾性研究也得出相似结论，总体院内病死率为 8.9%。 作者发现，这三种分类系统（RAC，BDC 和亚特兰大 1992）都能对 AP 严重度准确分类， 但 RAC 和 DBC 在预测长期临床预后，主要并发症和临床干预方面优于亚特兰大 1992 分类 系统[17]。 Choi 研究了单中心七年时间内 553 例 AP 患者，不考虑感染性坏死因素，得出 RAC 分型与 临床结局相关的结论。但对重症组合并感染性坏死的患者应单独考虑，将其与不合并感染
中国成人急性呼吸窘迫综合征(ARDS)诊断与非机械通气治疗指南(2023)解读PPT课件
根据ARDS的发病机制和临床表现，可将其分为轻型、中型和 重型三种类型。轻型ARDS患者呼吸窘迫较轻，氧合指数较高 ；重型ARDS患者呼吸窘迫严重，氧合指数明显降低，需要更 高的呼吸支持条件。
03 ARDS诊断标准及评估方 法
诊断标准介绍
01
急性起病
02
在1周内出现急性或进展性呼吸 困难和顽固性低氧血症。
05 患者监测与护理要点
呼吸功能监测指标及方法
呼吸频率与节律监测
观察患者呼吸频率、深度及节 律变化，评估呼吸肌功能状态
。
血氧饱和度监测
通过脉氧仪持续监测患者血氧 饱和度，及时发现低氧血症。
动脉血气分析
定期采集动脉血进行血气分析 ，了解患者酸碱平衡及氧合状 况。
呼吸音听诊
通过听诊器监听患者肺部呼吸 音，判断肺部通气及炎症情况
。
护理操作规范与注意事项
01
02
03
04
保持呼吸道通畅
及时清除呼吸道分泌物，保持 患者呼吸道通畅，防止误吸和
窒息。
正确实施氧疗
根据患者病情选择合适的氧疗 方式，如鼻导管、面罩等，确
保有效给氧。
严格无菌操作
在进行各项护理操作时，严格 遵守无菌原则，防止感染的发
生。
密切观察病情变化
密切观察患者生命体征及病情 变化，及时发现并处理异常情
鉴别诊断要点
其他 还需与胸腔积液、气胸、重症肺炎等疾病进行鉴别 。
04 非机械通气治疗原则与策 略
氧疗策略及实施方法
氧疗目标
确保患者血氧饱和度(SpO2)维持在 92%-96%之间，避免低氧血症和高氧 血症。
实施方法
根据患者病情选择合适氧疗方式，如 鼻导管、面罩、高流量鼻导管等。对 于轻度ARDS患者，可尝试使用无创 正压通气(NIPPV)进行氧疗。
SBR-PBR串联体系对城镇生活污水的深度脱氮除磷
第 47 卷第 3期2021 年给水排水WATER WASTEWATER ENGINEERING Vol. 47 No. 3 2021SBR-PBR串联体系对城镇生活污水的深度脱氮除磷黄睿1李绚1刘志泉U2闫博引1王鹏1崔福义3(1哈尔滨工业大学环境学院，哈尔滨150090; 2广州大学大湾区研究院，广州510006;3重庆大学环境与生态学院，重庆400044)摘要:提出一种序批式活性污泥反应器（S B R)与微藻反应器（P B R)串联的工艺，利用SBR- P B R串联体系进行生活污水的深度脱氮除磷。
试验结果表明，当S B R在模式B(厌氧程序120 m in;好氧程序170 m in;缺氧程序120 m in)下运行，P B R的水力停留时间为2 d时，S B R-P B R串联体系能 达到最优的工况，其出水中的化学需氧量（C O D)、总磷（T P)、氨氮（N H3-N)以及总氮（T N)均能 满足《城镇污水处理厂污染物排放标准》(GB 18918—2002)—级A标准，且较稳定。
关键词：生活污水；序批式活性污泥反应器；微藻反应器；脱氮除磷中图分类号：TU992 文献标识码：A 文章编号：1002 — 8471(2021)03 —0055 — 06D O I：10. 13789/j. cnki. wwel964. 2021. 03. 009引用本文：黄睿，李绚，刘志泉，等.S B R-P B R串联体系对城镇生活污水的深度脱氮除磷[J].给水排水，2021，47(3) :55-60. HUANG R，LI X，LIU Z Q，et al. Sequencing batch reactor andphotobioreactor series system for nutrient removal from dom estic sewage [J].W ater &W astew ater E ngineering,2021,47(3) ：55-60.Sequencing batch reactor and photobioreactor series systemfor nutrient removal from domestic sewageHUANG Rui1, LI Xuan1, LIU Zhiquan1'2, Y A N Boyin1, W ANG Peng1, CUI Fuyi3(1. School o f Environment, Harbin Institute o f Technology , Harbin 150090 , China;2. Institute o f Environmental Research at Greater B a y, Guangzhou University ^Guangzhou 510006 , China ; 3. School o f Environment and Ecology ,Chongqing University , Chongqing 400044, China )Abstract：T his paper proposed a sequencing batch reactor (SB R) and photobioreactor (P B R) series system to deeply remove nutrient from dom estic sewage. T he results show that when SBR w ork with mode B and the hydraulic retention tim e of PBR is 2 h, the series system can achieve the best performance. T he COD, T P, N H3-N and TN of the effluent can meet the class A of Discharge standard o f pollutants for municpaL wastewater treatment plant.B esides, the SBR-PBR series system can w ork stably in at least 10 days. T he study proves the feasibility of the SBR-PBR series system.Keywords：Dom estic sew age；Sequencing batch reactor (S B R)；Photobioreactor (P B R)；N utrient removal基金项目：国家自然科学基金（560 51508130)。
推荐一丨《世界卫生组织CRE、CRAB和CRPsA预防和控制指南》八项核心推荐措施
推荐一丨《世界卫生组织CRE、CRAB和CRPsA预防和控制指南》八项核心推荐措施《世界卫生组织CRE、CRAB和CRPsA预防和控制指南》八项核心推荐措施（一）文献：Guidelines for the prevention and control of carbapenem-resistant Enterobacteriaceae, Acinetobacterbaumannii and Pseudomonas aeruginosa in health care facilities, 2017翻译：廖丹、朱晓露、刘聚源、孙众、张培金审核：陈文森、王广芬、廖丹、胡必杰耐碳青霉烯类革兰阴性杆菌（CR-GNB）如耐碳青霉烯类肠杆菌科细菌（CRE），耐碳青霉烯类鲍曼不动杆菌（CRAB），耐碳青霉烯类铜绿假单胞菌（CRPsA）感染已经成为全球性公共卫生问题。
这些细菌常常伴随的高致病率、高死亡率，临床抗感染治疗上经常面临无药可用的境地，疾病负担包括经济负担显著增大。
面对这样的“超级细菌”，如何科学防控是感染防控领域的重要命题。
世界卫生组织（WHO）在全球召集感染病、感染防控领域的顶级专家，制定耐药菌防控指南，为国家和医疗机构层面制定和实施CRE、CRAB和CRPsA的科学有效的防控工作，提供策略性指导。
中华预防医学会医院感染控制分会主任委员，复旦大学附属中山医院感染病科和感染管理科主任胡必杰教授，应邀全程参加了本指南的制定和讨论修改（胡必杰教授受WHO邀请参与制定CRE防控指南）。
经过一年多的前期筹备、指南编写、征求修改意见等工作，昨天WHO在其官方网站正式公布了该指南英文版。
SIFIC团队也在第一时间将其翻译，分成8天（推荐一至推荐八）与大家一同分享这个重磅指南。
推荐一：实施多模式的防控策略专家组推荐CRE，CRAB和CRPsA感染或定植的防控应多管齐下，至少应包含以下策略：手卫生监测（特别是CRE）接触预防患者隔离（单间隔离或集中隔离）环境清洁（强烈推荐，极低或低质量证据）推荐理由：在大多数研究中，都采用了包含多个干预措施的多模式策略。
吸入麻醉药-药效和药动
★难溶性：氧化亚氮等
当吸入浓度恒定时，易溶性麻醉药经肺循环 迅速从肺泡移走，大量溶解在血液中，PA上升较 慢，诱导期长，清醒也较慢。相反，难溶性的麻 醉药，血中溶解度低，PA、Pa、Pbr上升快，诱导 期短，清醒快。
对于非难溶性吸入麻醉药，我们往往给病人吸入 的药物浓度比期望达到的肺泡浓度要高，以补偿 药物被血液摄取。
⑧非去极化肌松药：IV泮库溴铵，使氟烷MAC降低，可能是微 量泮库溴铵透入血脑屏障，阻断神经节的结果。
⑨气体麻醉药：并用氧化亚氮可明显降低氟烷，恩氟烷、异氟 烷等挥发性麻醉药用量，即降低MAC。
⑩其他：
A、酒精：饮酒病比不饮酒者需要较大剂量的吸入麻醉药， 即增加MAC，但饮酒后即刻使MAC降低。
B、孕妇：孕酮具有麻醉作用，MAC降低。
后期：组织内麻醉药分压与动脉血分压逐渐接近， 组织摄取逐渐减少，直至停止。
提高吸入浓度，使组织与动脉血麻醉药分压差增 大，组织摄取增快。
六、吸入麻醉药的生物转化
吸入麻醉药大多脂溶性高，原形很难经肾排泄，主 要经肺排泄，但各药或多或少在体内进行生物转化， 主要经肝脏微粒体酶转化。
其转化与静脉给药的转化一样。
例如应用氟烷诱导麻醉，期望肺泡的浓度为1%， 我们可让病人吸入3%——4%的氟烷。
2、心排血量 在通气量不变的条件下， 心排血量↑→肺循环血流量↑ →血液摄取药物↑ →PA上升缓慢 休克等→心排血量↓ →血液摄取药物↓ →PA、Pa、 Pbr上升快
心排出量对吸入麻醉药的影响与溶解度有关 心排血量对易溶性麻醉药影响明显
1、麻醉药在组织中的溶解度： 即组织/血分配系数：在正常体温下，组织与血液 二相中麻醉药达到动态平衡时麻醉药浓度的比值。
临床药学服务价值评价实践指南(第一版)
临床药学服务价值评价实践指南(第一版)童荣生;边原【期刊名称】《医药导报》【年(卷),期】2024(43)3【摘要】目的为评价临床药学服务价值提供较为全面的评估体系,为改进和优化临床药学服务提供指导。
方法采用世界卫生组织(WHO)指南制定手册进行指南的研究设计。
采用德尔菲法确定临床问题,通过系统检索,秘书组广泛收集相关问题已有的循证证据,完成系统评价、证据分级,撰写证据总结,由写作组根据秘书组的分析报告具体撰写指南。
采用澳大利亚Jonana Briggs循证卫生保健中心(JBI)证据级别系统和WHO 2004年推荐分级的评估、制定与评价系统(GRADE)对该指南进行证据质量分级,通过德尔菲法对推荐意见及证据级别达成共识,最终形成《临床药学服务价值评价实践指南》(第一版)。
结果通过对100余位专家进行问卷调研,德尔菲法投票,该指南拟纳入临床药学价值评价指标23项。
将纳入的指标相关内容按照纳入文献的人群、干预措施、对照和结局原则进行检索,并进行系统评价、Meta分析、网状Meta分析以及相关原始研究。
每项检索策略经指南指导委员会审定,确定临床药学价值评价的推荐意见20项。
结论该指南提供了一套衡量临床药学服务质量和效益的指标体系,对于改进和提升医疗机构临床药学服务具有重要意义。
【总页数】13页(P321-333)【作者】童荣生;边原【作者单位】四川省医学科学院·四川省人民医院(电子科技大学附属医院)药学部;中华医学会临床药学分会【正文语种】中文【中图分类】R97【相关文献】1.介绍《恶性肿瘤临床实践指南(中国版)2008年第一版》非小细胞肺癌、非霍奇金淋巴瘤、乳腺癌的化疗方案2.《2015年第一版NCCN头颈部肿瘤临床实践指南》关于鼻咽癌更新内容及要点解读3.非霍奇金淋巴瘤临床实践指南（中国版）2009年（第一版）4.临床实践指南实施性促进研究之五:中医/中西医结合临床实践指南与专家共识的实施性评价5.中成药临床实践指南制定方法(八)——基于AGREEⅡ和RIGHT的中成药临床实践指南质量评价因版权原因，仅展示原文概要，查看原文内容请购买。
临床诊疗指南内科学分册
第一章、危重症诊疗指南第一节休克一、心源性休克【概述】心源性休克是泵血功能衰竭，心脏排血不足，组织缺血缺氧导致进一步微循环障碍引起的临床综合征。
心源性休克是心脏泵衰竭的极期表现，可由多种病因引起，主要原因是大面积心肌梗死和急性心肌炎。
【临床表现】表现为呼吸困难、端坐呼吸、咳粉红色泡沫痰、晕厥、神志淡漠、濒死感等。
血压降低，收缩压低于12.OkPa( 90mmHg)或者原有高血压者，其收缩压下降幅度超过4.OkPa( 30mmHg)；心率增加、脉搏细弱；面色苍白、肢体发凉、皮肤湿冷盗汗；有神志障碍；尿量每小时少于20ml；肺毛细血管楔压( PCWP)低于2.67kPa( 20mmHg)、心脏指数(CI)低于2L( min．m2)。
【诊断要点】凡确诊为急性心肌梗死和心肌炎患者，出现下列情况应考虑合并心源性休克：①收缩压低于90mmHg或高血压患者低于原血压80mmHg，至少持续30分钟；②脏器低灌注：神志改变、发绀、肢端发冷、尿量减少（<30ml/h）；③除外由于疼痛、严重心律失常、低血容量、药物等因素引起的低血压或休克。
【治疗方案及原则】即使得到最好的治疗，患者预盾仍很差。
死亡率在内科治疗患者中为70%．外科干预后患者死亡率为30%- 50%。
1、病因治疗对急性心肌梗死合并心源性休克患者，最好采取PTCA进行血管再通；如没有上述条件，建议只要无禁忌证，立即予静脉溶栓治疗。
2、抗休克治疗包括吸氧监护，容量复苏，血管活性药物使用，纠正酸中毒，抗心律失常治疗等。
3、其他治疗措施如主动脉内球囊反搏术，用于严重的、难治的、其他方法无效的心源性休克。
4、防治并发症如ARDS、急性肾衰竭、DIC等。
【处置】1、一般紧急处理所有患者均需建立静脉通路、高流量面罩吸氧及心电监测。
绝对卧床休息，止痛，心电监护，留置尿管以观察尿量。
2、药物干预包括镇痛，溶栓，血管活性药物，抗心律失常药物等。
3、条件允许行介人治疗或冠脉搭桥术，特别是对有左主干或三支冠脉病变者，采取紧急冠脉搭桥术，能提高生存率。
2023碳青霉烯类耐药革兰阴性菌感染诊断、治疗与防控指南解读
2023碳青霉烯类耐药革兰阴性菌感染诊断、治疗与防控指南解读一、CRGNB感染指南更新背景细菌耐药性（Antimicrobial resistance，AMR）已经成为21世纪的主要公共卫生威胁之一。
2022年，《柳叶刀》杂志发表的AMR 全球负担的系统综述显示，2019年全球估计有4.95亿死亡病例与AMR相关，1.27亿死亡病例归因于AMR。
其中，导致死亡最常见的6种AMR是：大肠埃希菌、金黄色葡萄球菌、肺炎克雷伯菌、肺炎链球菌、鲍曼不动杆菌以及铜绿假单胞菌，约3570万死亡病例与AMR相关，92.9万死亡病例归因于AMR。
碳青霉烯类抗菌药物抗菌谱广，包括亚胺培南、美罗培南和比阿培南等，是治疗严重细菌感染最主要的抗菌药物之一。
碳青霉烯类耐药革兰阴性杆菌（GRGNB）是一个全球性的公共卫生问题，导致抗菌治疗选择有限且死亡率高，主要包括碳青霉烯类肠杆菌（CRE）、碳青霉烯类耐药鲍曼不动杆菌（CRAB）、碳青霉烯类耐药铜绿假单胞菌（CRPA）三种类型。
本指南包括CRGNB感染的诊断、治疗以及预防三个章节，共16个临床问题[1]。
本指南是严格遵循WHO推荐的标准流程制定的。
指南编写组多学科专家确定16个PICO临床问题后（P是指patients研究对象，I是指intervention干预措施，C是指control对照，O是指outcome 研究结局），指南工作组查阅大量的文献，7位指南专家组成员组成核心小组，与指南工作组成员详细评估了研究证据，并通过视频讨论会，初步形成了推荐意见。
推荐意见的初稿通过问卷投票的方式提交给了其他26名专家组成员，专家组在审阅了证据概况后对推荐意见的初稿进行投票。
全体专家组成员以讨论（为主）和投票（辅助）相结合的方式，就推荐意见的方向和强度以及相关使用注意事项达成了共识。
本指南也在国际指南协作网guidelines international network（gin）注册。
AIL、ARDS治疗指南(2006)
急性肺损伤ö急性呼吸窘迫综合征诊断和治疗指南(2006)中华医学会重症医学分会Guidel ines for managemen t of acute lung in juryöa cute respiratory distress syndrome: an ev idence- basedupdate by the Chinese Soc iety of Cr itical CareMedic ine (2006) Chinese S ociety of C ritical CareM ed icine,Ch ineseM ed ical A ssociationCorresp ond ing au thors: Q IU H ai2bo (D ep artm ent of C ritical Care M ed icine, N anj ing Z hong d a H osp ital,S ou th2E ast U niversity , N anj ing 210009, J iang su, Ch ina. Em ail: haiboq2000@y ahoo. com. cn ) and L IUD a2w ei (D ep artm ent of C ritical Care M ed icine, P ek ing U nion M ed ical Colleg e H osp ital, Ch inese M ed icalS cience A cad emy , B eij ing 100730, Ch ina. Em ail: dw liu@m edm ail. com. cn or dw liu@p um ch. cn)【Abstract】Objective In 2006, Ch inese crit ical care experts drafted management guidelines fo rdiagno sis and therapy of acute lung injury (AL I) öa cute resp irato ry dist ress syndrome (ARDS) , that wouldbe of p ract ical use fo r the clinician, and th is effo rtmay serve to increase nat ionw ide aw areness and to imp rovethe t reatment result of AL IöA RDS. Methods The p rocess included a modified Delph imethod, a consensusconference, several subsequent smaller meet ings of subgroup s and key individuals, teleconferences, andelect ronic based discussion among subgroup s and among the ent ire comm it tee. The modified Delph imethodo logy used fo r grading recommendat ions w as derived from a 2001 publicat ion sponso red by theInternat ional Sep sis Fo rum. A systemat ic review of the literature w as undertook, and the repo rted resultsw ere graded into five levels to create recommendat ion grading from A to E, w ith a being the h ighest grade.Results It is essent ial to cont ro l the p rimary disease in AL IöA RDS. Ro le of noninvasive po sit ive2p ressurevent ilat ion in AL IöA RDS is undefined. Noninvasive po sit ive2p ressure vent ilat ion can no t be considered inpat ientsw ith coma, shock and damage of airw ay clearance. L im itat ion of end2insp irato ry p lateau p ressure isimpo rtant in the management of ARDS and may be facilitated by perm issive hypercapnia. Recruitmentmaneuver should be considered to open co llap sed lung and imp roveoxygenat ion. A m inimum amount ofpo sit ive end2exp irato ry p ressure (PEEP) should be set to p revent atelectasis at end exp irat ion in ARDS. If itis po ssible, set t ing the level of PEEP may be guided by measurement of stat ic pulmonary p ressure2vo lumecurve. U nless cont raindicated, pat ientsw ith ARDS should be maintained sem i2recumbent. P rone po sit ioningshould be considered in the pat ientsw ith severest ARDS. Sedat ion p ro toco ls should be used. Paralysis is no trecommended. The lim ited fluid management st rategy is beneficial fo r ARDS. Co rt ico stero id is no trecommended fo r ARDS. The ro le of o ther drugs is uncertain in ARDS. Conclus ion Evidence2basedrecommendat ions can be made regarding many aspects of the acute management of AL IöA RDS that w illhopefully t ranslate into imp roved outcomes fo r the crit ically ill pat ient. The guidelinesw ill be updated w hensome impo rtant new know ledge becomes available.急性肺损伤(AL I)ö急性呼吸窘迫综合征(ARDS) 是一种常见危重症, 病死率极高, 严重威胁重症患者的生命并影响其生存质量。
吸入麻醉药的药动学及药效学
橡胶中溶解度大
麻醉机上有橡胶
延长诱导期，苏醒缓慢
二、理化性质与分类
根据吸入麻醉药在常温常压下是挥发性液体还
是气体，分别称之为挥发性吸入麻醉药和气体吸入
麻醉药。
分配系数：指分压相等，即达到动态平衡时，
麻醉药在两相中浓度的比值。
★ 血/气分配系数（溶解度）：
血 / 气分配系数是指在体温（ 37℃ ）条件下，
6
75 4.5
33
18.1 1.09
14.5
5.4 0.32
12.5
1.5 0.08
在紧急手术麻醉时，为加速麻醉诱导，可 以让病人吸入一些二氧化碳。 因为： ⑴二氧化碳可兴奋呼吸、增加肺通气量、加 速动脉血中麻醉药分压的上升；
⑵二氧化碳能扩张脑血管，增加脑血流量， 从而加快脑内麻醉药分压的上升速度而加速麻 醉诱导。
★ 第二气体效应产生机理：
1.浓缩效应：高浓度气体吸入浓度愈高，由肺 泡向血中扩散的速度愈快，肺泡迅速缩小，低浓
度气体在肺泡中浓度迅速升高，即浓缩效应。
2. 增量效应：高浓度气体被大量吸收后，产
生较大负压，使肺通气量增加，吸入的混合气体
也增多，混合气体又可以带来一些低浓度气体， 即增量效应。
第二气体：1.66% O2 ： N2 O： 31.66% 66.66%
1.麻醉药在血中的溶解度 常以血气分配系数表示。血气分配系数
越大，表示麻醉药在血中的溶解度越大（分
配系数，λ ）。
2.心排血量（Q）
在通气量不变的条件下：
心排血量增加，肺循环血流量增加，血液摄取
药物增加，PA上升缓慢
休克等，心排血量减少，血液摄取药物减少，
PA、Pa、Pbr上升快 心排血量对吸入麻醉药的影响与溶解度有关， 对易溶性麻醉药影响明显。
AP4 Porometer 用户指南说明书
The AP4 Porometer measures stomatal aperture in terms of leaf conductanceto water vapour.This is a major determinant of water loss from plant leaves and of CO 2 uptake in photosynthesis.▪ Direct readout of conductance or resistance ▪ Simple and rapid calibration in the field ▪ Minimises leaf stress during measurement ▪ Outstanding value, ease of use and AP4 Porometer PRODUCT INFORMATIONApplicationsLoss of water vapour through plant leaf stomata is one of the critical factors linking transpiration with ambient temperature, pressure, humidity and wind speed. The stomata are sensitive to light, relative humidity (RH), carbon dioxide (CO 2), water stress, pathogens and pollutants. The AP4 Porometer makes accurate, repeatable and convenient field measurements ofstomatal conductance using the cycling diffusion principle. When combined with leaf area and leaf temperature measurement, the instrument enables water loss from a whole plant or crop canopy to be estimated.The AP4 is therefore an invaluable tool for quantifying the effect of various influences on stomatal behaviour. It also has an important role to play in comparing theperformance of different crop varieties in response to environmental variations and stresses.Practical experience The theory behind the cycling porometer is well understood (ref. 1), and is backed by Delta-T’s considerable manufacturing experience of this type of instrument through four evolutionary stages. Over 1000 Delta-T Devices porometers have been usedworldwide since the first was devised by Dr. J. L. Monteith in 1974 (ref. 2).Easy and convenient useThe innovative design of the AP4 provides users with logical, convenient operation and a comprehensive range of features and functions. In particular, the AP4 offers an automated, rapid cycle that gives temperature-compensated readings, and straightforward calibration.New users can quickly make effective use of the AP4, without a deep knowledge of all the options available to the more experienced user.In use, the AP4 is carried on a shoulder strap in its own protective carrying case, with the keyboard, control buttons and display at a convenient working level. The sensor head, on a flexible cable, is simply clipped on to the leaf to be measured. Once the instrument has been initialised, a READ button on the head allows single-handed operation. Successive readings can be taken, evaluated and stored just by pressing this one button. Stable readings are audibly indicated by a ‘double beep’.Step-by-step procedures from menus displayed on the LCD screen guide the user through the processes of calibration, taking readings, and the review and output of stored data. A SET button conveniently recalls operating settings stored previously.AP4Porometerdurability - 5 year warrantyDirect calibrationThe direct calibration technique used in the AP4 gives much greater confidence in the absolute accuracy of its readings than is possible in practice with other systems. The AP4 is supplied with a moulded polypropylene calibration plate with six groups of holes; the rate of diffusion of water vapour through these holes has been carefully verified. Water vapour is provided by backing the plate with dampened paper. The sensor head is clipped onto the calibration plate, and readings are stored from each of the six standard calibration positions.Calibration is a simple process, and easily undertaken in the field. It should be carried out at the start of a measurement session, and when necessitated by achange in temperature, or by moving to a new RH cycling level, or by changing to the alternative cup on the sensor head.Dynamic diffusion and steady state porometers comparedPorometryPorometry is the study of gas diffusion through pores,particularly through leaf stomata. Since plant transpiration is mainly controlled by the opening and closing of stomata, the use of porometers is vital to many areas of plant research. Most field measurements are currently made by diffusion porometers, using either the dynamic or steady statemeasurement principle. Dynamic diffusion porometers, such as the Delta-T AP4, are characterised by simplicity, unstirred leaf chambers, and the need for frequent but easyrecalibration using plates with known diffusion resistances. Steady state porometers are comparatively complex, they require a vigorously stirred leaf chamber and their recalibration, while infrequent, can be difficult.Relative strengthsAccuracy: Under laboratory conditions, the two systems are comparable, though the steady state can be significantly more accurate at very high diffusion conductances when carefully calibrated.Under field conditions, the situation changes. The accuracy of the Delta-T system can be maintained by simply recalibrating in the field whenever appropriate. In the steady state system, accuracy depends on the absolute accuracy of the RH measurement: an error of more than ±18% in the diffusion reading can be caused by a ±3% RH error (refs. 3, 4).When taking measurements in the field on leaves, thepossibility of contamination will usually limit confidence in the absolute RH measurement to ±4%, even with careful and frequent laboratory recalibration.Conditions within a porometer chamber can occasionally cause the stomata to close before a reading is taken. These are more likely to be present in a chamber where the leaf is stressed by the increased water loss associated with vigorously stirred steady state systems.Resolution: Dynamic and steady state porometry systems offer similar resolution: approximately 0.5 mmol.m -2.s -1. Speed: Both systems enable a reading to be taken within about 15 seconds for a highly conductive leaf, and within about 60 seconds for a highly resistive leaf.Convenience: Both systems provide direct readout of stomatal conductance units, but the AP4 also features a simple comprehensive graphic display of all relevantreading information. The moulded plastic AP4 sensor head weighs only 130 g – less than 1/3 the weight of many steady state porometers.Sampling area: Because the chamber in a dynamic system is unstirred, it is not practical to use large sampling areas in conjunction with a small RH sensor. However, users’experience suggests that this is a very minor inconvenience, occasionally requiring more samples to be taken.Price: Generally, dynamic porometers are less expensive because they do not require such elaborate leaf chambers or expensive gas flow meters.Ease of use, reliability and economy without compromising on accuracy continue to make dynamic diffusion porometers the first choice for scientists worldwide.8 x 40 characterLCDFunction keysQWERTY keypad for notesCalibration plateLight sensor Sensor headAP4PorometerCompact sensor headThe lightweight, compact AP4 sensor head enables reliable and quick measurements, even in small or dense canopies, with minimum stress on the leaf. The red READ button allows single-handed taking of readings.Made from low water absorption polypropylene, the headcontains two cups (cuvettes), one slotted, the other circular, to suit different leaf shapes. A sliding cover lets the user check leaf alignment. A silicone rubber seal presses gently onto the leaf surface, defining the sample area.The head contains fast response sensors to measure cup and leaf temperatures, allowing automatic temperaturecompensation to be applied (ref 3). White insulating materials reduce cup heating by bright sunlight, while a PARphotodiode sensor (Photosynthetically Active Radiation) measures light incident on the leaf.Measurement unitsThe AP4 lets you choose whether to work in terms of stomatal conductance or resistance, and in "velocity" or mole units. Mole units offer comparability with biochemical units in photosynthesis, for example the moles of biomass created, or the flux density of PAR quanta. They have the advantage of being independent of pressure, and only weakly dependent on temperature, whereas velocity units depend on both. The AP4 refers all readings to the ambient temperature and pressure setting.Changes in barometric pressure between a calibration and actual measurement will affect resistance readings: a change of 1 kPa can cause a 1% error in measured resistance. An extreme change in the weather could have this effect, but altitude is normally a greater factor, the rate of change being 1 kPa per 100 m. The Wristwatch Barometer type PBR1, is suitable for monitoring local pressure (see Ordering Information).Data handlingOnboard memory provides a storage capacity of up to 1500 readings, with a notes facility. Data is exported to a computer, printer or pocket terminal through the RS232 link. Data formats are suitable for direct entry to standard analysis software including Excel. A complete set of data comprises the reading, reading labels, time, light level, temperature and relative humidity. Up to 30 characters of notes for each reading can be added using the keypad.READ buttonLight sensorSliding coverS E N S O R H E A DPorometer type AP4 SpecificationsParameterReading range Resolution Accuracy Test conditions[1] [2] Reading rangeConductance 5.0 -1200 mmol m-2 s-10.1 - 10 ± 10 % 5 - 800 mmol m-2 s-1± 20 % 800 - 1200 mmol m-2 s-1Conductance 0.25 - 30.0 mm s-10.01 - 0.1 ± 10% 0.25 - 20 mm s-1± 20 % 20 - 30 mm s-1Resistance 0.2 - 40 s cm-10.01 - 0.1 ± 10 % 0.5 - 40 s cm-1± 0.2 s cm-10.2 - 0.5 s cm-1RH 0 - 100% 0.1 ± 4%Cup temp -5 - +55°C 0.1 ± 0.7°C 0 - 50°CCup-leaf temp -5 - +5°C 0.1 ± 0.2°C 0 - 50°CPAR flux[3] 0 - 2500 µmol m-2 s-110 ± 15%Pressure[4]600 - 1200 hPa, settable in steps of 5 hPaRH cycle level 20 - 80 %RH, settable in steps of 5%Notes:[1] Resolution varies with the magnitude of the value obtained. The range showncorresponds to the reading range. In relative terms, the resolution is better than 2%, but at least the smallest amount shown.[2] The stated accuracy applies over the range of the calibration plate and for optimum cupconditions, i.e. from +10 to -5°C difference between actual cup temp. and that existing at calibration, and for +2.5 to -2.5°C difference between leaf and cup temperatures.[3] Spectral and cosine responses are approximate only.[4] Ambient pressure may be read from a Wristwatch Barometer type PBR1.[5] Cycling at extreme combinations of temperature, conductance and RH level may notalways be possible.Measuring unitsConductance: mmol m-2 s-1, mm s-1, cm s-1Resistance: s cm-1, s m-1, m2 s mol-1Calibration plate values at 20°C, 1000 hPaPlate position Conductance(mmol m-2 s-1)Resistance(s cm-1)1 15 27.32 25 16.53 55 7.44 132 3.15 257 1.66 513 0.8Sensor headCups:(a) slot, 2.5 x 17.5 mm, rounded ends(b) circle, 6 mm diameterRH sensor: IST P14 RapidTemp. sensors: high precision 100K thermistorsLight sensor: unfiltered GaAsP photodiodeCable length: 1.2 mSize/weight: 110 x 30 x 27 mm, 130 g incl. cableData handlingReading memory: up to 1500 readings with full annotation (see sample printout)Data interface: RS232 serial, up to 9600 baud, supplied with connector and adaptor for direct connection to PCs Software: for Windows, saves data to a comma-separated ASCII data file (.CSV)Control unitDisplay: 8 lines x 40 character LCDKeys: 13 function keys, plus full QWERTY keypadCarrying case: padded, with shoulder and waist strapsSize/weight: 300 x 220 x 140 mm, 3 kgPower supplyBattery: internal rechargeable, 20 hour durationCharger: AP4 battery charger References1. Monteith, J. L., Campbell, G. S. & Potter, E. A., ‘Theory andperformance of a dynamic diffusion porometer'. Agric. For.Meteorol. 44,27-38, 1988.2. Stiles, W., Monteith, J. L. & Bull, T. A., 'A diffusive resistanceporometer for field use'. J. Appl. Ecol.7,617-638,19703. Campbell, G. S., 'Steady-state diffusion porometers'. ResearchBulletin 809, Washington State University,20-23,1975.4. McDermitt, D. K., 'Sources of error in the estimation of stomatalconductance and transpiration from porometer data'.HortScience,25(12),1538-1548,1990.Ordering InformationPorometer type AP4 including: built-in rechargeable battery, sensor head type PSH1, calibration plate, carrying bag, manual, quick guide, RS232 cable, data collection software, consumables kit type PCK1 (paper pads, tape, 500 g silica gel, silica gel tube, 2 cup seals, cup gasket), battery charger (operates with 110V,220V and 230V mains), USB to RS232 adapter cable.Optional items:Wristwatch Barometer type PBR1, reads atmospheric pressure.AP4 consumables kit type PCK1, complete set as included with instrument.AP4 spares kit type PSK2, includes spare manual. Detailed list available on request.Spare AP4 sensor head type PSH1Spare rechargeable battery type PSB2Spare battery charger type AP-CHGSpare calibration plate type AP-CPDelta-T Devices Ltd130 Low Road, Burwell, Cambridge CB25 0EJ, UKTel: +44 (0) 1638 742922**************** AP4_Datasheet_version_6。
临床实践指南制定方法——证据分级与推荐强度
信息时代的来临，是机遇亦是挑战，在获取 海量信息的同时，我们不得不面临如何处理这些 海量信息的难题。对证据质量进行分级，并在此 基础上结合患者价值观和意愿作出推荐是循证医 学最显著的特点[1]。依据循证的理念，将信息按 研究要求进行分类、分级并提出明确的推荐意 见，可以为决策者进行临床决策提供有效参考。 本文回顾了证据分级与推荐强度的发展演进过 程，并对目前国际上三十余部指南制定手册所推 荐的证据分级与推荐强度进行系统归纳、总结， 以期为指南制定工作者提供方法学参考。
1 证据分级与推荐强度的演进
基金项目：国家卫生计生委委托课题(医管办函[2018]9号);国家 重点研发计划专项基金(2016YFCO106300);湖北省卫生和计划生育 委员会联合基金项目(WJ2018H0009)
作者单位：1 430071 武汉,武汉大学中南医院循证与转化医学 中心·武汉大学循证与转化医学中心·武汉大学第二临床学院循证 医学与临床流行病学教研室;2 475000 开封,河南大学淮河医院循证 医学与临床研究中心;3 264000 烟台,烟台毓璜顶医院药学部
【摘要】科学的证据分级与推荐强度对指南的制定、实施具有重要意义。证据分级与推荐强度在过 去的三十多年里经历了一个不断探索与发展的过程。目前国际上尚无统一标准，全球各指南制定机构所 推荐的标准也不尽相同。本文系统回顾了证据分级与推荐强度的演进过程，并通过查阅全球三十余部指 南制定手册，对其证据分级和推荐强度的分级情况、具体内涵、更新状态等进行归纳、总结，从而为指 南制定工作者提供方法学参考。
中国循证心血管医学杂志2018年7月第10卷第7期 Chin J Evid Based Cardiovasc Med,July,2018,Vol.10,No.7
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2023年碳青霉烯类耐药革兰阴性杆菌感染的诊断、治疗、预防和控制指南---感染防控部分(完整版)
2023年碳青霉烯类耐药革兰阴性杆菌感染的诊断、治疗、预防和控制指南---感染防控部分（完整版）2023年2月，中华医学会细菌感染与耐药防治分会、国家卫生计生委抗菌药物临床应用与细菌耐药评价专家委员会、中国医药教育协会感染疾病专业委员会联合在Journal of Microbiology, Immunology and Infection（影响因子10.273）发表了“碳青霉烯类耐药革兰阴性杆菌感染的诊断、治疗、预防和控制指南”，题目为Guidelines for the diagnosis, treatment, prevention and control of infections caused by carbapenem-resistant gram-negative bacilli。
碳青霉烯类耐药革兰阴性杆菌（CRGNB）的传播是一个全球性的公共卫生问题。
CRGNB分离株通常具有广泛的耐药性或泛耐药性，导致抗菌治疗选择有限且死亡率高。
涵盖临床感染病学、临床微生物学、临床药理学、感染控制和指南方法学专家的多学科指南制定小组根据现有最佳科学证据共同制定了本临床实践指南，以解决有关实验室检测、抗菌治疗和预防CRGNB 感染的临床问题。
本指南侧重于碳青霉烯类肠杆菌（CRE）、碳青霉烯类耐药鲍曼不动杆菌（CRAB）和碳青霉烯类耐药铜绿假单胞菌（CRPA）。
从当前临床实践的角度提出了16个临床问题，并使用PICO（人群，干预，对照和结果）格式转化为研究问题，以收集和综合相关证据，以提供相应的建议。
采用推荐分级、评估、制定和评价（GRADE）方法评价相应干预措施的证据质量、获益和风险状况，并制定推荐意见或建议。
从系统评价和随机对照试验（RCTs）中提取的证据被优先考虑用于治疗相关的临床问题。
在没有RCT的情况下，观察性研究、非对照研究和专家意见被视为补充证据。
建议的强度分为强或有条件（弱）。
为建议提供信息的证据来自世界各地的研究，而实施建议则结合了中国的经验。
TFTLCGINSTRUCTION MANUAL 液晶显示器说明书
8
详细调节如表（五） 1．对比度 2．亮度 3．饱和度 4．清晰度 5．色温 6．图像模式 7．静音 8．音量 9．自动搜台 10．节目号 11．彩色制式 12．伴音制式 13．跳跃 14．手动制式 15．微调 16．时钟制式 17．蓝屏 18．水屏位置 19．垂直位置 20．显示时间 21．透明度 22．信息 23．复位
自动调整
包括自动校正相位、时钟、水平 位置，出现提示
6
无信号
（二）、AV，S-VIDEO，YPBR 模式下的 OSD 调整：
1、按下 ENTER 键可调出 OSD 菜单。
2、按左/右键选择不同的子菜单，共五类子菜单
3、按下键，进入子菜单，详细调节如表（三）
选择功能
屏幕显示
图像
声音
菜单
无 VGA 信号时，出现提示信息
TV 模式下，按左右键调整对比度 TV 模式下，按左右键调整亮度 TV 模式下，按左右键调整饱和度 TV 模式下，按左右键调整清晰度 TV 模式下，按左右键调整色温 TV 模式下，按左右键调整图像模式 TV 模式下，按左右键调整静音开关 TV 模式下，按左右键调整音量 TV 模式下，按左右键调整自动搜台 TV 模式下，按左右键调整节目号 TV 模式下，按左右键调整彩色制式 TV 模式下，按左右键调整伴音制式 TV 模式下，按左右键调整跳跃开关 TV 模式下，按左右键调整是否手动制式 TV 模式下，按左右键调整微调 TV 模式下，按左右键调整时钟制式 TV 模式下，按左右键调整蓝屏 TV 模式下，按左右键调整菜单水屏位置 TV 模式下，按左右键调整菜单垂直位置 TV 模式下，按左右键调整菜单显示时间 TV 模式下，按左右键调整菜单透明度 TV 模式下，按左右键查看当前状态 TV 模式下，按左右键进行复位设置
219346715_原发性胆汁反流相关危险因素的研究进展
Chin J Gastroenterol,2022,Vol.27，No.4原发性胆汁反流相关危险因素的研究进展*董强时永全#空军军医大学第一附属医院消化内科（710032）摘要胆汁反流（BR ）可促进慢性胃炎、胃黏膜肠化生、胃食管反流病、胃癌、食管癌等发生、发展。
经过胃部手术，由幽门的切除或改变导致的BR 称为继发性胆汁反流（SBR ），未经过胃部手术而出现的BR 称为原发性胆汁反流（PBR ），后者临床上更为常见。
本文就PBR 相关危险因素的研究进展作一综述。
关键词胆汁反流；危险因素；胆管疾病；幽门螺杆菌；精神心理因素Progress of Research on Risk Factors Associated With Primary Bile Reflux DONG Qiang,SHI Yongquan.Department of Gastroenterology and Hepatology,the First Affiliated Hospital of Air Force Medical University,Xi ’an (710032)Correspondence to:SHI Yongquan,Email:*****************.cnAbstract Bile reflux (BR)can promote the development of chronic gastritis,gastric intestinal metaplasia,gastroesophageal reflux disease,gastric cancer and esophageal cancer.Secondary bile reflux (SBR)develops after pylorectomy or pylorus changed by gastrectomy or subtotal gastrectomy.Primary bile reflux (PBR)develops without surgery of stomach and is a very common phenomenon.This article reviewed the progress of research on risk factors associated with PBR.Key wordsBile Reflux;Risk Factors;Bile Duct Diseases;Helicobacter pylori ;Psychological FactorsDOI ：10.3969/j.issn.1008⁃7125.2022.04.007*基金项目：国家自然科学基金（82170560）#本文通信作者，Email:*****************.cn胆汁反流（bile reflux,BR ）又称十二指肠胃反流，是指胆汁、胰液、十二指肠液等十二指肠内容物反流至胃[1]。
bootice使用方法【范本模板】
※ 功能介绍——-————--—————--—-———————-—-————-—★ BOOTICE 能为你的磁盘安装如下类型的MBR：1。
Lvyanan 1JF9K 多分区引导程序。
可以管理三个主分区和一个逻辑分区的启动，以热键选择不同的启动分区，详细介绍请参考无忧启动论坛；2。
Grub for DOS。
这是一个功能强大而又灵活的启动管理器,具有多种启动方式,可引导多种操作系统，请参考时空论坛；3。
USB—HDD+.这是UltraISO内置的一种兼容性较好的主要用于HDD 形式优盘的引导程序；4. USB—ZIP+。
这也是UltraISO内置的一种的兼容性较好的用于USB-ZIP 形式的优盘的引导程序;5. Plop Boot Manager.这是一个界面很酷的启动管理器,支持从硬盘/软盘/光盘/USB启动，即使你的BIOS并不支持，详见www。
plop.at.6. Windows NT MBR.Windows XP和Windows Vista安装时提供的MBR 程序，主要作用是查找并启动激活的主分区；★ BOOTICE 能将如下类型PBR 安装到某一分区的引导扇区：1. MS—DOS 引导程序,用于启动MS—Dos系统或Win9X系统；2. Grub for DOS，强大的Grub for DOS也支持安装到分区引导扇区上；3。
NTLDR 引导程序，用于引导Win2000/XP/2003或相应PE;4。
BOOTMGR 引导程序,用于引导Win Vista/7/2008或相应PE;5. SYSLINUX 引导程序，又一个强大的引导程序，请参考SYSLINUX官方网站。
★ BOOTICE 还提供针对可移动磁盘的重新分区和格式化功能：1。
可以对优盘重新进行分区,可以按USB-FDD，USB—ZIP和USB-HDD 三种模式进行分区；2。
可以对新划分的分区进行格式化，文件系统可选。
※ 命令行参数介绍-—--——————-———————————————-———————BOOTICE ［DEVICE] [/mbr | /pbr | /format］[parameters］【DEVICE】/DEVICE=[m：n ｜X：］m:n >〉指定磁盘m上的分区n (m从0开始,n从1开始计数）。
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PBR 综合指南-Vol1这几天太热，我搜资料的热情都低了~~是要了亲命了，真的。
每天到车站简直是一身汗，还能不能舒爽了！今天我偷懒一把，我把Allegorithmic官方的中文指南转给大家，我真的不知道是谁翻译的，我也想发到手机上方便大家和我这种上班狗查看学习，所以谢谢翻译的人士。
今天先发第一部分，回头我再发第二部分。
我建议大家看完，看完后边还有福利。
目录1.光线2.吸收与散射（透明与半透明）3.漫反射与镜面反射4.微面元理论5.颜色6.双向反射分布函数7.能量守恒8.菲涅耳效应9.角度为0° 处的菲涅耳反射率10.导体与绝缘体（金属与非金属）11.金属12.非金属13.线性空间渲染14.关键点15.参考文献1.光与物质：基于物理的渲染与着色理论光与物质：基于物理的渲染与着色理论光是一种复杂的现象，它同时展现出波与粒子两种特性。
于是，为了描述光的表现特性，人们建立了各种模型。
作为材质艺术家，我们感兴趣的是光线模型（Light Ray Model）因为它描述了光与物质的交互作用。
对我们来说，理解光线如何与物质表面交互非常重要，因为我们的工作是创作描述物体表面的材质。
我们创作出的纹理与材质在虚拟世界中与光交互，对光线表现特效理解的越多，创作出的材质就会更好。
在这篇指南中，我们会讨论物理理论，而基于物理的渲染(physically-based rendering)(PBR)模型正是建立在其上的。
我们从光线开始，逐步讲解到PBR中的关键点。
2.光线光线模型阐明，光线在均匀透明介质（如空气）中的轨迹为直线。
光线模型同时也阐明，当光传播遇到表面时，例如遇到不透明物体或穿过不同介质如从空气折射入水中，光的表现是可预测的。
这样，当光从一个起点传播到某点最终转换为其他形式例如热时，我们可以将它的轨迹视觉化。
击中一个表面的光线称为入射光，而它击中的角度称为入射角，如图所示。
一条光线射入两个不同介质间的平面交界面。
当光线击中一个表面时，以下的两件事情至少会发生一件，或同时发生：1.光线在该表面上反射，并沿另一个方向传播。
它遵从反射定律，即反射角等于入射角（反射光）。
2.光线沿直线轨迹从一个介质传播到另一个介质中（折射光）。
此时，我们可以说，光线分成了两个方向：反射与折射。
在该表面上，光线被反射或折射并最终由两种介质之一所吸收。
然而，吸收并不发生在该表面处。
3.吸收与散射（透明与半透明）在不均匀的介质或半透明材质中传播时，光会被吸收或散射：1.吸收，随着光转化为其他形式的能量（通常转化为热能）光的强度衰减，并且依据不同波长的光被吸收的总量，光的颜色也发生改变，但光线的方向不变。
2.散射，光线的方向随机变化，偏移量依材质而定。
散射会随机改变光的方向但光的强度不变。
耳朵是一个很好的例子。
耳朵很薄（光线吸收较少），于是你可以观察到散射后的光线从耳朵背面贯穿而出。
如果不发生散射并且吸收较少，光线可以直接穿过该表面如玻璃。
举个例子，当你在泳池游泳时，池水足够干净，你可以睁开双眼并且在清澈的水中看到很远的距离。
然而，该泳池有一段时间没有清理，池水变脏时，水中的灰尘粒子将会散射光线并因此使得水的清晰度降到很低。
光在这样的介质/材质中传播的越远，被吸收以及/或者散射的就越多。
因此，物体厚度在决定光被吸收或散射的多少上起很大作用。
可以在shader（着色器）中使用一张厚度贴图来描述物体厚度，如图。
物体厚度在决定光被吸收或散射的多少上起很大作用4.漫反射与镜面反射镜面反射是直接从表面反射的光，正如我们在前面光线部分中讨论过的。
光线从该表面反射并沿另一方向传播。
它遵从反射定律，即在理想平面上反射角等于入射角。
然而，重要的是，大部分表面并不规则，并且因此反射方向会依据表面的粗糙度随机变化。
这一现象会改变光的方向，但光的强度保持不变。
粗糙表面会呈现更大更暗的高光。
光滑表面会保持镜面反射聚焦程度，因而当从合适角度观察时，表面会显得更明亮或光强度更高。
然而，在这两种情况中反射光的总量相同，见图粗糙表面会呈现更大更暗的高光漫反射是经过折射后的光。
光线穿过一个介质到另一个介质并在物体内部散射许多次。
随后它再次被折射出该物体，返回到原先的介质中，而二次折射的位置与首次折射近似在同一个点，如图。
漫反射材质吸收性非常强，这意味着当折射光在该材质内部传播的足够远时，它很有可能被完全吸收。
这表明当光线能够从该材质中再次折射出来时，它可能并没有离开入口点传播很远。
这正是入口点与出口点间的距离可以被忽略不计的原因。
Lambertian（朗伯特）模型，即在传统的着色观念中经常使用的漫反射模型，并不将表面粗糙度考虑在内，但存在一些漫反射模型将它考虑在内，例如Oren-Nayar模型。
同时具有高散射以及低吸收的材质有时被称作“参与介质”或“半透明材质”。
例如烟、牛奶、皮肤、翡翠以及大理石。
渲染后三种材质也许可以通过附加次表面散射模型来实现，在次表面散射模型中，光线入口点和出口点之间的差异不再被忽略。
精确渲染一些变化剧烈，并且散射和吸收都很低的介质，如烟或雾，需要一些资源开销更大的算法例如蒙特卡罗（Monte Carlo）模拟。
5.微面元理论Microfacet Theory理论上，漫反射和镜面反射都依赖于光线相交处表面不规则的程度。
虽然在实际中，粗糙度对于漫反射的影响更不可见，因为散射发生在材质内部。
结果是，二次散射出的光线方向相当的独立于与表面粗糙度以及入射角度。
最常用的漫反射模型（Lambertian）完全将其忽略不计。
在这篇文档中，我们将表面不规则度（surface irregularities）称作表面粗糙度（surface roughness）。
实际上，根据所使用PBR工作流程的不同，它常常被以各种名字代称，例如粗糙度（roughness），光滑度（smoothness），光泽度（glossiness）或者微表面（microsurface），但是他们描述的是表面的同一个性质，即子纹理块几何细节。
这种表面不规则度，根据你所使用的工作流程，由粗糙度或光泽度贴图来创建。
一个基于物理的BRDF（双向反射分布函数）建立在微面元理论至上，即假设一个表面，由更具细节的、方向变化的、小尺寸的平面表面组成，这些小平面称作微表面。
每一个小平面沿着一个方向反射光线，这个方向基于该小平面的法线方向，如图。
表面法线恰好与光线方向和视角方向的半角向量相同的微表面会反射可见光。
然而，并不是所有的微表面法线方向与半角向量相等处的微表面都会参与贡献亮度，因为一些光线会被阴影遮挡（光线方向）或被几何体遮蔽（视角方向），如图所示。
微观层次的表面不规则度导致了光的漫反射。
例如，模糊的反射是由光线散射造成的。
光线并非平行反射，因此我们观察到的镜面反射如图06中所示是模糊的。
微观层次的表面不规则度导致了光的漫反射6.颜色表面的颜色（即是说我们看到的颜色）由光源发射出的光波长、物体吸收的光波长以及其他被反射（镜面反射和漫反射）的光波长共同决定。
最终得到的反射波长转换为我们看到的颜色。
例如，苹果的外皮主要反射红光。
只有红色波长的光被散射回到苹果外皮外侧，其他的光被其吸收了，如图所示Substance PBR shader使用GGX 微面分布苹果也具有明亮的高光，高光颜色与光源相同，因为类似于苹果外皮这样的材质是非导体（绝缘体），镜面反射几乎与波长无关。
因此，对于这种材质，镜面反射不会被上色。
在随后的章节中，我们将会讨论更多不同类型材质（金属和绝缘体）。
7.双向反射分布函数BRDF双向反射分布函数（Bidirectional ReflectanceDistribution Function）（BRDF）简单来说是一个函数，描述一个表面的反射率属性。
在计算机图形学中，有各种不同的BRDF模型，其中一些在物理上并不真实可信。
对于在物理上真实可信的BRDF模型，它必须能量守恒并且表现出互易率。
关于互易律，这里指的是Helmholtz互易原理，其中阐述了入射和出射光线可以被考虑为互相的逆转，而不影响BRDF 的结果。
Substance PBR shader 中使用的BRDF模型基于迪士尼原则的反射率模型，而该模型基于GGX微面分布。
GGX在镜面反射分布方面提供了一种更好的解决方案，它在高光处的峰值更短，并且在衰减时具有更长的拖尾，即是说它看起来更加真实，如图。
GGX在镜面反射分布方面提供了一种更好的解决方案8.能量守恒在基于物理的渲染中，能量守恒在其中起关键作用。
它阐述了一个表面重新发射出的光（反射以及散射）的总量小于它接收到的光的总量。
换言之，从表面反射出的光，永远不会比先前击中该表面的光强度更高。
作为艺术家，我们不需要考虑如何去控制能量守恒。
这是PBR一个非常好的方面，即能量守恒总是由shader所实现。
它是基于物理的模型的一部分，并且它能够让我们更多的将注意力集中于艺术而不是物理上9.菲涅耳效应作为BRDF的一个系数，菲涅耳反射因素也在基于物理的渲染中起到关键作用。
菲涅耳现象由法国物理学家奥古斯丁· 简· 菲涅耳发现，其中阐述了从一个表面上观察到的反射光的总量，与观察该表面的视角相关。
例如，设想一个水池。
如果垂直向下看，视线与水面垂直，你可以看到水底。
以这种方式观察水面即是从零度视角观察，或者说是垂直入射，视角向量即是表面法线向量。
随后，如果你沿着切线入射方向观察水池，视线更加平行于水面，你在水面上观察到的镜面反射强度会变得更高，并且你也许会无法观察到水面以下的情况。
与传统的着色流程不同，菲涅耳效应并不是我们在PBR中需要控制的因素。
同样，它是由PBR shader为我们控制的另一种物理层面。
当从切线角度观察表面时，所有平滑表面会变为近似于90度入射角时的100%反射面。
对于粗糙表面，反射率会持续向镜面反射增加，但不会达到100%的镜面反射。
此时值得关注的就是每个微面的法线与光线方向的夹角，而不是宏观面的法线与光线方向的夹角。
因为光线被分散到各个方向，反射因而变得更加柔软更昏暗。
而最终在宏观层面得到的结果则较为类似于所有微面的菲涅耳效应的平均值。
对于粗糙表面，反射率会持续向镜面反射增加，但不会达到100%的镜面反射10.F0 (角度为0时的菲涅耳反射率)当光直接垂直击中一个表面（在角度为0处），有一部分比例的光被镜面反射。
使用一个表面的折射率（Index ofRefraction）（IOR），你可以推导出反射回去的光的总量，即为图09中的F0（菲涅耳0）。
而折射入表面光的总量则由1-F0表示.对于大多数绝缘体，F0的范围在0.02-0.05之间，而导体的F0则在0.5-1.0之间。
因此，一个表面的反射率由其折射率决定，如图中公式所示，该公式出自Sebastien Lagarde名为“Feedi nga Physically-based Shading Model”的博客。