《高乳酸与休克》
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乳酸盐的正常代谢
正常人空腹静脉血（休息状态下）中乳酸 浓度为0.4～1.4mmol/L 丙酮酸浓度为0.07～0.14mmol/L 两者比值为10:1，一般＜15∶1
.
乳酸的产生
乳酸通过糖代谢替代途径产生。 当足够的氧保持NAD与NADH适当比例时， 丙酮酸就转变为乙酰辅酶A，乙酰辅酶A进 入三羧酸循环， 每一分子糖完全氧化产生38个ATP分子。
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在缺氧的情况下
NADH蓄积，抑制了乙酰辅酶A的形成，使丙酮酸 通过无氧代谢形成乳酸，结果每一分子糖的代谢 仅产生2个ATP分子。 这就导致了乳酸大量生成和ATP形成减少。 因此过量的乳酸蓄积是缺氧严重程度的敏感、早 期、定量指标。
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糖原 葡萄糖
6-磷酸果糖
果糖-1，6 二磷酸酶
磷酸果糖激酶
1，6二磷酸果糖
丙酮酸的代谢
丙氨酸
丙酮酸
丙酮酸激酶
乳酸脱氢酶
磷酸烯醇式丙酮酸
磷酸烯醇式丙酮酸 羧基激酶
丙酮酸 羧化酶
草酰乙酸
氨基酸
丙酮酸脱氢酶 复合体
三羧酸 循环
草酸
乙酰辅酶A
.
乳酸 脂肪酸
Basal lactate production
Total = 1290 mmol / 24 hours for 70 kg
.
411名患者分析严重脓毒症和脓毒症休克患 者的风险因素,其中关于血浆乳酸值结果如 下：
生存组
血乳酸值
mmol/L
4.7（3.4-6.4）
死亡组
5.4（4.1-8.2）
结果表明乳酸清除水平与患者死亡率相关，血乳酸水平越高，死亡
风险越大。
Drumheller, B. C., et al. (2016). "Risk factors for mortality despite early protocolized resuscitation for severe sepsis and septic shock in the emergency department." J Crit Care 31(1): 13-20.
.
乳酸清除
机体对乳酸的基础生成率和转化率处于一 种平衡状态，体内乳酸的升高应归结于乳 酸生成增加和/或肝脏代谢乳酸能力及肾的 最大转化能力降低。
.
乳酸的清除
糖异生途径：乳酸以糖原的形式储存，机体可以通过糖 异生补充血糖 （肝和肾脏皮质）
乳
酸
三羧酸循环途径：进入线粒体氧化功能，在肝、肾中
清
进行
除
经肾脏分泌排出
肝肾功能的维持得保证充足的组织灌注量和动脉血氧 含量，因此心脏和肺在乳酸清除过程中也发挥了间接 的作用。
.
Hyperlactataemia (> 2mmol/L)
.
主要内容
乳酸的代谢 乳酸中毒的分类 高乳酸血症和脓毒症休克的关系
.
乳酸中毒的分类
A型
发生乳酸中毒，有组织灌注不足或氧合不足的组织低氧 血症的临床证据。
.
糖原 葡萄糖
6-磷酸果糖
果糖-1，6 二磷酸酶
磷酸果糖激酶
1，6二磷酸果糖
丙酮酸的代谢
丙氨酸
丙酮酸
丙酮酸激酶
乳酸脱氢酶
Βιβλιοθήκη Baidu
磷酸烯醇式丙酮酸
磷酸烯醇式丙酮酸 羧基激酶
丙酮酸 羧化酶
草酰乙酸
氨基酸
丙酮酸脱氢酶 复合体
三羧酸 循环
草酸
乙酰辅酶A
.
乳酸 脂肪酸
乳酸生成过多
组织氧供不足：CO中毒 组织灌注不足 ：休克、高血压伴发的心脏损伤 （包括心肌肥大、心功能障碍） 应激致高儿茶酚胺血症 组织中毒性缺氧：某些药物、毒物
葡萄糖6磷酸酶缺乏症 1, 6-二磷酸果糖酶缺乏症 丙酮酸羧化酶缺乏症 丙酮酸脱氢酶缺乏症 氧化磷酸化酶缺乏症
.
其它
D-La(右旋异构体乳酸中毒)低血糖
.
主要内容
乳酸的代谢 乳酸中毒的分类 高乳酸血症和脓毒症休克的关系
.
脓毒症休克与乳酸酸中毒
内毒素和其他细菌产物，导致机体炎症介质和血管活性物 质的合成和释放。影响血管舒缩张力，微血管通透性增加 ，有效循环血容量和心输出量降低，血压下降。 交感神经活性增高导致血管收缩和选择性皮肤及内脏器官 血流量下降 ，乳酸产生增加。 肝门脉血流量的降低，肝脏对乳酸的摄取减少。
B2
乙醇、甲醇、乙烯乙二醇、果糖山梨醇、木糖醇、 水杨酸盐 对乙酰氨基酚、肾上腺素…
B3
葡萄糖6磷酸酶缺乏症、1, 6-二磷酸果糖酶缺乏
症、丙酮酸羧化酶缺乏症、丙酮酸脱氢酶缺乏症
其它 D-La(右旋异构体乳酸中毒)低血糖
.
A型(有组织低氧血症的临床证据)
休克(心源性、脓毒性、低血容量性) 局部低灌注(肢体和肠系膜缺血) 严重低氧血症 CO中毒 严重哮喘
高乳酸血症与脓毒症休克
华中科技大学同济医学院附属同济医院 杨光田
.
乳酸(lactate ，LA)是无氧酵解的特异性 产物 。由丙酮酸还原而成 。当缺氧或丙 酮酸未及时氧化时即还原为乳酸 。 在组织灌注不足、氧合不足时，会使体内 乳酸升高，导致乳酸性酸中毒。
.
主要内容
乳酸的代谢 乳酸中毒的分类 高乳酸血症和脓毒症休克的关系
.
脓毒症休克与乳酸酸中毒
细菌释放过多毒素，线粒体内NADH/NAD+ 增高，磷酸甘油醛脱氢酶活性降低，其催化 形成还原产物增多，乳酸盐生成增加。 组织低灌注氧供减少， 导致呼吸链功能和氧化磷 酸化障碍 ，乳酸生成增加和清除减少。
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成人严重感染与感染性休克血流动力学 监测与支持指南
血乳酸 严重感染与感染性休克时组织缺氧使乳酸 生成增加。 血乳酸持续升高与APACHE Ⅱ评分密切相关,感染性 休克病人如血乳酸> 4mmol/L,病死率80% ,因此乳酸 可作为评疾病严重程度及预后的指标之一。
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脓毒症休克患者血乳酸水平与死亡率的关系
B型
虽无组织灌注不足和氧合不足的临床证据，但有隐匿性 组织灌注不足存在。
B1 与基础疾病有关的乳酸中毒。
B2 由药物和毒素引起的乳酸中毒。
B3 由先天代谢障碍导致的乳酸中毒。
.
A型 B型
休克、局部低灌注(肢体和肠系膜缺血) 严重低氧血症、CO中毒、严重哮喘
B1
糖尿病、肝病、恶性肿瘤、脓毒症
嗜铬细胞瘤、维生素B1缺乏症…
.
B1(与基础疾病有关的乳酸中毒)
糖尿病 肝病 恶性肿瘤 脓毒症 嗜铬细胞瘤 维生素B1缺乏症
.
B2(由药物和毒素引起的乳酸中毒)
乙醇 甲醇 乙烯乙二醇 果糖山梨醇 木糖醇 水杨酸盐 对乙酰氨基酚 肾上腺素 麻黄碱 间羟舒喘宁 氰化物硝普钠异烟肼 丙烯乙二 醇
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B3(由先天代谢障碍导致的乳酸中毒)
乳酸盐的正常代谢
正常人空腹静脉血（休息状态下）中乳酸 浓度为0.4～1.4mmol/L 丙酮酸浓度为0.07～0.14mmol/L 两者比值为10:1，一般＜15∶1
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乳酸的产生
乳酸通过糖代谢替代途径产生。 当足够的氧保持NAD与NADH适当比例时， 丙酮酸就转变为乙酰辅酶A，乙酰辅酶A进 入三羧酸循环， 每一分子糖完全氧化产生38个ATP分子。
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在缺氧的情况下
NADH蓄积，抑制了乙酰辅酶A的形成，使丙酮酸 通过无氧代谢形成乳酸，结果每一分子糖的代谢 仅产生2个ATP分子。 这就导致了乳酸大量生成和ATP形成减少。 因此过量的乳酸蓄积是缺氧严重程度的敏感、早 期、定量指标。
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糖原 葡萄糖
6-磷酸果糖
果糖-1，6 二磷酸酶
磷酸果糖激酶
1，6二磷酸果糖
丙酮酸的代谢
丙氨酸
丙酮酸
丙酮酸激酶
乳酸脱氢酶
磷酸烯醇式丙酮酸
磷酸烯醇式丙酮酸 羧基激酶
丙酮酸 羧化酶
草酰乙酸
氨基酸
丙酮酸脱氢酶 复合体
三羧酸 循环
草酸
乙酰辅酶A
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乳酸 脂肪酸
Basal lactate production
Total = 1290 mmol / 24 hours for 70 kg
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411名患者分析严重脓毒症和脓毒症休克患 者的风险因素,其中关于血浆乳酸值结果如 下：
生存组
血乳酸值
mmol/L
4.7（3.4-6.4）
死亡组
5.4（4.1-8.2）
结果表明乳酸清除水平与患者死亡率相关，血乳酸水平越高，死亡
风险越大。
Drumheller, B. C., et al. (2016). "Risk factors for mortality despite early protocolized resuscitation for severe sepsis and septic shock in the emergency department." J Crit Care 31(1): 13-20.
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乳酸清除
机体对乳酸的基础生成率和转化率处于一 种平衡状态，体内乳酸的升高应归结于乳 酸生成增加和/或肝脏代谢乳酸能力及肾的 最大转化能力降低。
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乳酸的清除
糖异生途径：乳酸以糖原的形式储存，机体可以通过糖 异生补充血糖 （肝和肾脏皮质）
乳
酸
三羧酸循环途径：进入线粒体氧化功能，在肝、肾中
清
进行
除
经肾脏分泌排出
肝肾功能的维持得保证充足的组织灌注量和动脉血氧 含量，因此心脏和肺在乳酸清除过程中也发挥了间接 的作用。
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Hyperlactataemia (> 2mmol/L)
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主要内容
乳酸的代谢 乳酸中毒的分类 高乳酸血症和脓毒症休克的关系
.
乳酸中毒的分类
A型
发生乳酸中毒，有组织灌注不足或氧合不足的组织低氧 血症的临床证据。
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糖原 葡萄糖
6-磷酸果糖
果糖-1，6 二磷酸酶
磷酸果糖激酶
1，6二磷酸果糖
丙酮酸的代谢
丙氨酸
丙酮酸
丙酮酸激酶
乳酸脱氢酶
Βιβλιοθήκη Baidu
磷酸烯醇式丙酮酸
磷酸烯醇式丙酮酸 羧基激酶
丙酮酸 羧化酶
草酰乙酸
氨基酸
丙酮酸脱氢酶 复合体
三羧酸 循环
草酸
乙酰辅酶A
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乳酸 脂肪酸
乳酸生成过多
组织氧供不足：CO中毒 组织灌注不足 ：休克、高血压伴发的心脏损伤 （包括心肌肥大、心功能障碍） 应激致高儿茶酚胺血症 组织中毒性缺氧：某些药物、毒物
葡萄糖6磷酸酶缺乏症 1, 6-二磷酸果糖酶缺乏症 丙酮酸羧化酶缺乏症 丙酮酸脱氢酶缺乏症 氧化磷酸化酶缺乏症
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其它
D-La(右旋异构体乳酸中毒)低血糖
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主要内容
乳酸的代谢 乳酸中毒的分类 高乳酸血症和脓毒症休克的关系
.
脓毒症休克与乳酸酸中毒
内毒素和其他细菌产物，导致机体炎症介质和血管活性物 质的合成和释放。影响血管舒缩张力，微血管通透性增加 ，有效循环血容量和心输出量降低，血压下降。 交感神经活性增高导致血管收缩和选择性皮肤及内脏器官 血流量下降 ，乳酸产生增加。 肝门脉血流量的降低，肝脏对乳酸的摄取减少。
B2
乙醇、甲醇、乙烯乙二醇、果糖山梨醇、木糖醇、 水杨酸盐 对乙酰氨基酚、肾上腺素…
B3
葡萄糖6磷酸酶缺乏症、1, 6-二磷酸果糖酶缺乏
症、丙酮酸羧化酶缺乏症、丙酮酸脱氢酶缺乏症
其它 D-La(右旋异构体乳酸中毒)低血糖
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A型(有组织低氧血症的临床证据)
休克(心源性、脓毒性、低血容量性) 局部低灌注(肢体和肠系膜缺血) 严重低氧血症 CO中毒 严重哮喘
高乳酸血症与脓毒症休克
华中科技大学同济医学院附属同济医院 杨光田
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乳酸(lactate ，LA)是无氧酵解的特异性 产物 。由丙酮酸还原而成 。当缺氧或丙 酮酸未及时氧化时即还原为乳酸 。 在组织灌注不足、氧合不足时，会使体内 乳酸升高，导致乳酸性酸中毒。
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主要内容
乳酸的代谢 乳酸中毒的分类 高乳酸血症和脓毒症休克的关系
.
脓毒症休克与乳酸酸中毒
细菌释放过多毒素，线粒体内NADH/NAD+ 增高，磷酸甘油醛脱氢酶活性降低，其催化 形成还原产物增多，乳酸盐生成增加。 组织低灌注氧供减少， 导致呼吸链功能和氧化磷 酸化障碍 ，乳酸生成增加和清除减少。
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成人严重感染与感染性休克血流动力学 监测与支持指南
血乳酸 严重感染与感染性休克时组织缺氧使乳酸 生成增加。 血乳酸持续升高与APACHE Ⅱ评分密切相关,感染性 休克病人如血乳酸> 4mmol/L,病死率80% ,因此乳酸 可作为评疾病严重程度及预后的指标之一。
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脓毒症休克患者血乳酸水平与死亡率的关系
B型
虽无组织灌注不足和氧合不足的临床证据，但有隐匿性 组织灌注不足存在。
B1 与基础疾病有关的乳酸中毒。
B2 由药物和毒素引起的乳酸中毒。
B3 由先天代谢障碍导致的乳酸中毒。
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A型 B型
休克、局部低灌注(肢体和肠系膜缺血) 严重低氧血症、CO中毒、严重哮喘
B1
糖尿病、肝病、恶性肿瘤、脓毒症
嗜铬细胞瘤、维生素B1缺乏症…
.
B1(与基础疾病有关的乳酸中毒)
糖尿病 肝病 恶性肿瘤 脓毒症 嗜铬细胞瘤 维生素B1缺乏症
.
B2(由药物和毒素引起的乳酸中毒)
乙醇 甲醇 乙烯乙二醇 果糖山梨醇 木糖醇 水杨酸盐 对乙酰氨基酚 肾上腺素 麻黄碱 间羟舒喘宁 氰化物硝普钠异烟肼 丙烯乙二 醇
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B3(由先天代谢障碍导致的乳酸中毒)