精准时代结直肠癌肝转移综合治疗

• 结直肠癌同时性肝转移者预后不佳 • 结直肠癌同时性肝转移应定义为“同时发现的肝转移” • 原发灶诊断或切除后个月以内出现的肝转移称为早期异时
性肝转移 • 原发灶诊断或切除后个月以上出现的肝转移成为晚期异时
性肝转移
同时性可切除结直肠癌肝转移的外科治疗同期还是分期？
同期切除考量因素
• 近期安全性 • 围手术期死亡率和术后并发症 • 手术时间和术中出血量 • 住院天数
• 年数据：全球新发恶性肿瘤患者 超过万人，其中发达国家约万， 发展中国家约万。估计当年死于 这一疾病的人数为万
• 预期到年全球每年新发生的癌症 病例将达万，死亡 万。在发展中 国家癌症总数将增加％，发达国 家增加％
,
我国排名前十肿瘤病种的发病率与死亡率总体情况
➢ 全国癌症发病率最高的是肺癌，其次为胃癌、结直肠癌、肝癌和食管癌。 ➢ 排名前十病种的发病率占比。 ➢ 全国癌症死亡率最高的也是肺癌，其次为肝癌、胃癌、食管癌和结直肠癌。 ➢ 排名前十病种的死亡率占比.
初始可切除：围手术期治疗策略
可切除
手术/ 局部治疗
新辅助 化疗
辅助化疗
手术/ 局部治疗
➢ 关键是确定治疗顺序：新辅助化疗 直接手术 ? ➢ 围手术期治疗的方案选择: 控制毒性
辅助化疗
初始可切除:
预后信息
差
围手术期化疗 （或最好的全身治疗方案）
好
围手术期化疗
极好
不做术期化疗 （或潜在的辅助化疗）
容易
. 从年月日至年月日，共例结直肠癌转移患者在英国国家卫生服务中心接受手术治疗，其中，例患者接受了≥ 次肝切除术。分析比较了手术切除患者和未手术的生存率
. , . . (). . , . . ().
近几十年来随着手术切除病例的增多 结直肠癌肝转移患者的生存明显改善
手
术 切 除 患 者 比 例 （ ）
5 10 15 20 25 30 35 40 前10名癌症每10万人死亡数
：《中国肿瘤登记年报》()
46人 45 50
指南：目标导向的治疗策略
患者
组0
初始可切
组组 1
潜在可切
组组2
疾病恶化伴有症状
目标
治愈
最大程度缩小肿瘤
快速缩小肿瘤/ 疾病控制
组组3
无症状
疾病控制/ 低毒
手术
治疗强度
FOLFOX 围术期化疗
三药/双药 + 靶向治疗
双药+靶向治疗 持续治疗 / 诱导+维持
低毒双药/单药 + 靶向治疗
组0、组1患者以手术切除根治为治疗目标
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最新指南
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手术完整切除是结直肠癌肝转移患者 获得潜在治愈的唯一机会
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总生存率 总生存率（）
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时间（月）
时间（年）
. 从年到年，年期间共例结直肠癌转移患者（例来自梅约诊所，例来自安德森癌症中心）在这两家机构接受治 疗；
同期切除的优点
• 费用低 • 住院时间短 • 不增加并发症和死亡率
分期切除
切原发灶——化疗——切转移灶
优点：
减轻单次手术创伤，患者易耐受； 及时发现原发灶切除后新出现的不可切除转移灶，避免不必要的肝切除术； 辅助化疗提高总体疗效；
弊端：
两次手术打击，麻醉和手术并发症机会增加； 延长住院时间；增加住院费用； 患者心理负担重。
分期切除与同期切除的比较
德国的等：例接受了一期同 步切除，另外例患者采用了 分期切除的手术，结果显示 两组患者的术后年、年和年 生存率无明显差别
, . ().
分期切除与同期切除的比较并发症
共篇文献： 并发症上，个研究结果两组无明显差异，个有差异者均为分期切除并发症发生率更高。
分期切除与同期切除的比较年
安全性
年大学 ：例同时性肝转移（例同切例分切） 选择性的病人中同期手术不增加手术死亡率和术后并发症
. ().
安全性
• 年意大利：较大范围肝切除的同时性肝转移患者施行同步切除或分阶段切除的回顾性分析显 示，两组患者的围手术期死亡率无显著差异，而同切并发症低于分切（ ， ）
, ().
安全性
• 等：直肠癌一期同步切除 • 手术时间更短（ ± ± ） • 术中失血量更少（ ± ± ） • 术后平均住院天数更短（ ± ± ， < ） • 不增加术后并发症发生率和围手术期死亡率
共篇文献：年无差异。
. (Βιβλιοθήκη Baidu.
.同期切除并不适用于所有患者 .同期切除需要严格筛选患者 .同期切除风险更高
.建议术前化疗 .直肠患者，不建议同期切除 .结肠癌患者，复杂肝切除不建议同期切除
概要
结直肠癌肝转移的外科治疗 精准治疗在转化治疗中的应用 不可切患者的精准治疗 左右半结直肠癌最新数据 寡转移概念及综合治疗
精准时代结直肠癌肝转移的综合治疗
概要
结直肠癌肝转移的外科治疗 精准治疗在转化治疗中的应用 不可切患者的精准治疗 左右半结直肠癌最新数据 寡转移概念及综合治疗
概要
结直肠癌肝转移的外科治疗 精准治疗在转化治疗中的应用 不可切患者的精准治疗 左右半结直肠癌最新数据 寡转移概念及综合治疗
流行病学
• 癌症正在成为新世纪人类的第一 杀手！
肺癌 胃癌 结直肠癌 肝癌 食管癌 乳腺癌 胰腺癌 淋巴癌 膀胱癌 甲状腺癌
0
36人 29人 29人 22人 21人 7人 7人 7人 7人
10
20
30
40
前10名癌症每10万人发病数
54人
肺癌 肝癌 胃癌 食管癌 结直肠癌 胰腺癌 乳腺癌 白血癌 脑癌 淋巴癌
50
60
0
26人 26人 17人 14人 7人 5人 4人 4人 4人
中
位
年
生
存
期
（
月
）
年
年
, . . ().
只有少部分肝转移患者初始可切除
初始可切除
. , . .. . , . :.
初始不可切除
原因包括： 转移灶太大 侵犯多个结节 全身一般状况差，不能耐受手术 ……
一线治疗选择中最重要的问题
患者临床上是否适合接受标准治疗？ 患者的治疗目标是什么？ 所有涉及临床适合患者的 治疗决策，必须由根 据相应的分子分析制定
转化治疗 用最好的全身治疗方案
注： 术前新辅助尚无标准 指证 术后辅助有共识 不推荐靶向药物
困难
技术标准
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可切除的预后信息参考因素
– 多个转移灶 – 最大径≥ – 原发灶切除距离转移瘤出现的时间（同时性转移为） – 原发瘤淋巴结阳性 – 肿瘤标记物（）升高
结直肠癌处理专家共识指南 , . ;:
同时性结直肠癌肝转移的预后
最新指南
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转化治疗目标：提高切除率 延长生存 追求治愈
如何筛选转化病人？
• 预期 • 社会经济因素 • 生活质量